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文檔簡介

1、常用臨床護理技術(shù)效勞標(biāo)準(zhǔn)目錄一、患者入院護理二、患者出院護理三、生命體征監(jiān)測技術(shù)四、導(dǎo)尿技術(shù)五、胃腸減壓技術(shù)六、鼻飼技術(shù)七、灌腸技術(shù)八、氧氣吸入技術(shù)九、霧化吸入療法 十、血糖監(jiān)測 十一、口服給藥技術(shù) 十二、密閉式周圍靜脈輸液技術(shù) 十三、密閉式靜脈輸血技術(shù) 十四、靜脈留置針技術(shù) 十五、靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù) 十六、靜脈注射技術(shù) 十七、肌內(nèi)注射技術(shù) 十八、皮內(nèi)注射技術(shù) 十九、皮下注射技術(shù) 二十、物理降溫法 二十一、經(jīng)鼻 / 口腔吸痰法 二十二、經(jīng)氣管插管 / 氣管切開吸痰法 二十三、心電監(jiān)測技術(shù) 二十四、輸液泵 / 微量注射泵的使用技術(shù)、患者入院護理一工作目標(biāo)。熱情接待患者, 幫助其盡快熟悉環(huán)境;

2、觀察和評估患者病情和護 理需求;滿足患者平安、舒適的需要。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 備好床單位。根據(jù)患者病情做好準(zhǔn)備工作,并通知醫(yī)師。2. 向患者進行自我介紹,妥善安置患者于病床。3. 測量患者生命體征,了解患者的主訴、病癥、自理能力、心理 狀況,填寫患者入院相關(guān)資料。4. 入院告知:向患者 / 家屬介紹主管醫(yī)師、護士、病區(qū)護士長。 介紹病區(qū)環(huán)境、 呼叫鈴使用、作息時間、探視制度及有關(guān)管理規(guī)定等。 鼓勵患者 / 家屬表達自己的需要及顧慮。5. 完成入院護理評估, 與醫(yī)師溝通確定護理級別, 遵醫(yī)囑實施相 關(guān)治療及護理。6. 完成患者清潔護理,協(xié)助更換病員服,完成患者身高、體重、 生命體征的測量危重患

3、者直接進入病房 。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 物品準(zhǔn)備符合患者需要,急、危、重患者得到及時救治。2. 患者/ 家屬知曉護士告知的事項,對護理效勞滿意。二、患者出院護理一工作目標(biāo)?;颊? 家屬知曉出院指導(dǎo)的內(nèi)容,掌握必要的康復(fù)知識。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 告知患者。針對患者病情及恢復(fù)情況進行出院指導(dǎo), 包括辦理 出院結(jié)賬手續(xù)方法、出院后考前須知、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉、 遵醫(yī)囑通知患者復(fù)診時間及地點、聯(lián)系方式等。2. 聽取患者住院期間的意見和建議。3. 做好出院登記,整理出院病歷。4. 對患者床單位進行常規(guī)清潔消毒, 特殊感染病人按院內(nèi)感染要 求進行終末消毒。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬能夠知曉護士告知

4、的事項,對護理效勞滿意。2. 床單位清潔消毒符合要求。三、生命體征監(jiān)測技術(shù)一工作目標(biāo) 平安、準(zhǔn)確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓,為疾病 診療和制定護理措施提供依據(jù)。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點1. 告知患者,做好準(zhǔn)備。測量生命體征前 30 分鐘防止進食、冷 熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。2. 對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者, 護士應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w溫測量方法或在床旁協(xié)助患者測量體溫。3. 測腋溫時應(yīng)當(dāng)擦干腋下, 將體溫計放于患者腋窩深處并貼緊皮 膚,防止脫落。測量 5-10 分鐘后取出。4. 測口溫時應(yīng)當(dāng)將體溫計斜放于患者舌下, 用鼻呼吸, 閉口

5、3 分 鐘后取出。5. 測肛溫時應(yīng)領(lǐng)先在肛表前端涂潤滑劑, 將肛溫計輕輕插入肛門 3-4 厘米, 3 分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。6. 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時,應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。7. 體溫計消毒方法符合要求。8. 評估測量脈搏部位的皮膚情況, 防止在偏癱側(cè)、 形成動靜脈瘺 側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測量脈搏。9. 測脈搏時協(xié)助患者采取舒適的姿勢,以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處, 力度適中, 以能觸及到脈搏搏 動為宜。10. 一般患者可以測量 30秒,脈搏異常的患者,測量 1 分鐘。11. 發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀,應(yīng)兩人同時測量,分別測心率和脈搏。12. 測量呼吸時患者取自然體位,護士

6、保持診脈手勢,觀察患者 胸部或腹部起伏,測量 30 秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸 不規(guī)那么者測量 1 分鐘。13. 觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。14. 危重患者呼吸微弱不易觀察時,可用棉花少許置鼻孔前,觀 察棉絮吹動情況,并計數(shù)。15. 測量血壓時, 協(xié)助患者采取坐位或者臥位, 保持血壓計零點、 肱動脈與心臟同一水平。16. 選擇寬窄度適宜的袖帶,驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣,平整地纏于患者 上臂中部,松緊以能放入一指為宜,下緣距肘窩 2-3 厘米。17. 正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時,應(yīng)間 隔 1-2 分鐘后重新測量。18. 測量完畢,排盡袖帶余氣,關(guān)閉血壓計。19

7、. 長期觀察血壓的患者,做到四定:定時間、定部位、定體位、 定血壓計。20. 結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上。21. 將測量結(jié)果告訴患者 / 家屬。如果測量結(jié)果異常, 觀察伴隨的 病癥和體征,及時與醫(yī)師溝通并處理。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)1. 護士測量方法正確,測量結(jié)果準(zhǔn)確。2. 記錄準(zhǔn)確,對異常情況溝通及時。四、導(dǎo)尿技術(shù)一工作目標(biāo)。 遵醫(yī)囑為患者導(dǎo)尿,患者能夠知曉導(dǎo)尿的目的并配合。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原那么。2. 告知患者/ 家屬留置尿管的目的、 考前須知,取得患者的配合。3. 評估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部 皮膚等。根據(jù)評估結(jié)果,選

8、擇適宜的導(dǎo)尿管。4. 導(dǎo)尿過程中嚴格遵循無菌技術(shù)操作原那么, 防止污染,保護患者 隱私。5. 為男性患者插尿管時 , 遇有阻力,特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜 部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時,囑患 者緩慢深呼吸,慢慢插入尿管。6. 插入氣囊導(dǎo)尿管后向氣囊內(nèi)注入 10-15 毫升無菌生理鹽水,輕 拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥。7. 尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過 1000毫升,以防出現(xiàn)虛脫和 血尿。8. 指導(dǎo)患者在留置尿管期間保證充足液體入量, 預(yù)防發(fā)生結(jié)晶和 感染。9. 指導(dǎo)患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等 情況發(fā)生,保持通暢。10. 指導(dǎo)患者保持尿袋高度低于恥骨

9、聯(lián)合水平,防止逆行感染。11. 指導(dǎo)長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛 煉,以增強控制排尿的能力?;颊吡糁媚蚬芷陂g,尿管要定時夾閉。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬知曉護士告知的事項,對操作滿意。2. 操作標(biāo)準(zhǔn)、平安,未給患者造成不必要的損傷。3. 尿管與尿袋連接緊密,引流通暢,固定穩(wěn)妥。五、胃腸減壓技術(shù)一工作目標(biāo)。 遵醫(yī)囑為患者留置胃管,持續(xù)抽出胃內(nèi)容物,到達減壓?;颊吣?夠了解有關(guān)知識并配合。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原那么。2. 告知患者 / 家屬留置胃管的目的、 考前須知,取得患者的配合。3. 評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、患者鼻腔是否通

10、暢,有 無消化道狹窄或食道靜脈曲張等, 患者是否有以往插管的經(jīng)驗, 根據(jù) 評估結(jié)果選擇適宜的胃管。4. 準(zhǔn)確測量并標(biāo)識胃管插入的長度。5. 插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧,平安順利地插入胃管。6. 昏迷患者應(yīng)先將其頭向后仰,插至咽喉部 約 15 厘米 ,再用 一手托起頭部,使下頜靠近胸骨柄,插至需要的長度。如插入不暢, 應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。 插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、 呼吸困 難、紫紺等情況,應(yīng)立即拔出,休息片刻后重插。7. 檢查胃管是否在胃內(nèi)。8. 調(diào)整減壓裝置,將胃管與負壓裝置連接,妥善固定于床旁。9. 告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食,保持口腔清 潔。10. 妥善固定胃腸減壓

11、裝置, 防止變換體位時加重對咽部的刺激, 以及胃管受壓、脫出等,保持有效減壓狀態(tài)。11. 觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量,并記錄 24 小時引流總量。12. 留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強患者的口腔護理。13. 胃腸減壓期間,注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。14. 及時發(fā)現(xiàn)并積極預(yù)防和處理與引流相關(guān)的問題。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬能夠知曉護士告知的事項,對效勞滿意。2. 護士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確、動作輕巧,患者配合。3. 確保胃管于胃內(nèi),固定穩(wěn)妥,保持有效胃腸減壓。六、鼻飼技術(shù)一工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑為不能經(jīng)口進食的患者灌入流質(zhì)液體, 保證患者攝入足夠 的營養(yǎng)、水分和藥物。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查

12、對制度、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原那么。2. 告知患者/ 家屬鼻飼的目的、考前須知,取得患者的配合。3. 評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消 化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷 ; 評估患者的消 化、吸收、排泄功能和進食需求。根據(jù)評估結(jié)果選擇適宜的胃管和鼻 飼時機。4. 如需插胃管先準(zhǔn)確測量并標(biāo)識胃管插入的長度。 插管過程中指 導(dǎo)患者配合技巧。昏迷患者應(yīng)先將頭向后仰,插至咽喉部 約 15厘 米 ,再用一手托起頭部,使下頜靠近胸骨柄,插至需要的長度。如 插入不暢, 應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。 插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆 咳、呼吸困難、紫紺等情況,應(yīng)立即拔出,休息片刻后重插

13、。插入適 當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。5. 鼻飼前了解上一次鼻飼時間、 進食量,檢查胃管是否在胃內(nèi)以 及有無胃潴留, 胃內(nèi)容物超過 150 毫升時,應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫 停鼻飼。6. 鼻飼前后用溫開水 20 毫升沖洗管道,防止管道堵塞。7. 緩慢灌注鼻飼液,溫度38C -40 C。鼻飼混合流食,應(yīng)當(dāng)間接加溫,以免蛋白凝固。8. 鼻飼給藥時應(yīng)先研碎,溶解后注入。9. 對長期鼻飼的患者,應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬能夠知曉護士告知的事項,對效勞滿意。2. 護士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確、動作輕巧,患者配合。3. 確保胃管于胃內(nèi),固定穩(wěn)妥。七、灌腸技術(shù)一工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、平安地為患

14、者實施不同治療需要的灌腸; 清潔腸道, 解除便秘及腸脹氣;降溫;為診斷性檢查及手術(shù)做準(zhǔn)備。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 評估患者的年齡、意識、情緒及配合程度,有無灌腸禁忌癥。 對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸;肝性腦病患者禁 用肥皂水灌腸; 傷寒患者灌腸量不能超過 500 毫升,液面距肛門不得 超過 30 厘米。2. 告知患者及家屬灌腸的目的及考前須知,指導(dǎo)患者配合。3. 核對醫(yī)囑,做好準(zhǔn)備,保證灌腸溶液的濃度、 劑量、溫度適宜。4. 協(xié)助患者取仰臥位或左側(cè)臥位,注意保暖,保護患者隱私。阿 米巴痢疾患者取右側(cè)臥位。5. 按照要求置入肛管, 置入適宜長度后固定肛管, 使灌腸溶液緩 慢流入并觀

15、察患者反響。6. 灌腸過程中,患者有便意,指導(dǎo)患者做深呼吸,同時適當(dāng)調(diào)低 灌腸筒的高度,減慢流速;患者如有心慌、氣促等不適病癥,立即平 臥,防止發(fā)生意外。7. 對患者進行降溫灌腸時,灌腸后保存 30 分鐘后再排便,排便后 30 分鐘測體溫。8. 清潔灌腸應(yīng)反復(fù)屢次,首先用肥皂水,再用生理鹽水,直至排 出液澄清、無糞便為止。9. 灌腸完畢,囑患者平臥, 根據(jù)灌腸目的保持適當(dāng)時間再排便并 觀察大便性狀。10. 操作結(jié)束后,做好肛周清潔,整理床單位。11. 觀察排出大便的量、顏色、性質(zhì)及排便次數(shù)并做好記錄。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬能夠知曉護士告知的事項,對效勞滿意。2. 護士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確

16、。3. 到達各種灌腸治療的效果,無并發(fā)癥發(fā)生。八、氧氣吸入技術(shù)一工作目標(biāo)。 遵醫(yī)囑給予患者氧氣治療,改善患者缺氧狀態(tài),確保用氧平安。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 評估患者病情、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。2. 告知患者平安用氧目的及考前須知,強調(diào)不能自行調(diào)節(jié)氧流 量,做好四防,即防震、防火、防熱、防油。3. 遵醫(yī)囑,選擇適宜的氧療方法。4. 遵醫(yī)囑根據(jù)病情調(diào)節(jié)適宜的氧流量。5. 使用氧氣時,應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量后應(yīng)用。停用氧氣時,應(yīng)先拔出 導(dǎo)管或面罩,再關(guān)閉氧氣開關(guān)。6. 密切觀察患者氧氣治療的效果,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。7. 嚴格遵守操作規(guī)程,注意用氧平安。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬能夠知曉護士

17、告知的事項,對效勞滿意。2. 確保吸氧過程平安。九、霧化吸入療法一工作目標(biāo)。 遵醫(yī)囑為患者提供劑量準(zhǔn)確、平安、霧量適宜的霧化吸入。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查對制度,符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、平安給藥的原那么。2. 遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物和霧化裝置,并檢查裝置性能。3. 了解患者過敏史、用藥史、用藥目的、患者呼吸狀況及配合能 力。4. 告知患者治療目的、藥物名稱,指導(dǎo)患者配合。協(xié)助患者取合 適體位。5. 調(diào)節(jié)適宜的霧量,給患者戴上面罩或口含嘴,指導(dǎo)患者吸入。 氣管切開的患者,可直接將面罩置于氣管切開造口處。6. 觀察患者吸入藥物后的反響及效果。7. 霧化吸入的面罩、口含嘴一人一套,防止交叉感染。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.

18、患者/ 家屬能夠知曉護士告知的事項,對效勞滿意。2. 操作過程標(biāo)準(zhǔn)、平安,到達預(yù)期目的。十、血糖監(jiān)測一工作目標(biāo)。 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測量患者血糖,為診斷和治療提供依據(jù)。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原那么。2. 告知患者監(jiān)測血糖的目的, 做好準(zhǔn)備。評估患者穿刺部位皮膚 狀況3. 確認血糖儀的型號與試紙型號一致, 正確安裝采血針, 確認監(jiān) 測血糖的時間如空腹、餐后 2 小時等。4. 確認患者手指消毒劑干透后實施采血, 采血量充足, 應(yīng)使試紙 試區(qū)完全變成紅色。5. 指導(dǎo)患者穿刺后按壓 1-2 分鐘。6. 將結(jié)果告知患者 /家屬,做好記錄并通知醫(yī)師。7. 對需要長期監(jiān)測血糖的患

19、者, 穿刺部位應(yīng)輪換, 并指導(dǎo)患者血 糖監(jiān)測的方法。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬能夠知曉護士告知的事項,對效勞滿意。2. 操作過程標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果準(zhǔn)確。十一、口服給藥技術(shù)一工作目標(biāo)。 遵醫(yī)囑正確為患者實施口服給藥,并觀察藥物作用。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、平安給藥原那么。2. 評估患者病情、過敏史、用藥史、不良反響史。如有疑問應(yīng)核 對無誤前方可給藥。3. 告知患者 / 家屬藥物相關(guān)考前須知,取得患者配合。4. 嚴格遵循查對制度, 了解患者所服藥物的作用、 不良反響以及 某些藥物服用的特殊要求。5. 協(xié)助患者服藥, 為鼻飼患者給藥時, 應(yīng)當(dāng)將藥物研碎溶解后由 胃管注入。6. 假設(shè)患者因故暫

20、不能服藥,暫不發(fā)藥,并做好交班。7. 對服用強心甙類藥物的患者 , 服藥前應(yīng)領(lǐng)先測脈搏、心率,注 意其節(jié)律變化, 如脈率低于 60 次/分鐘或者節(jié)律不齊時, 暫不服用并及時通知醫(yī)師8. 觀察患者服藥效果及不良反響。如有異常情況及時與醫(yī)師溝 通。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬知曉護士告知的事項,對效勞滿意。2. 幫助患者正確服用藥物。3. 及時發(fā)現(xiàn)不良反響,采取適當(dāng)措施。十二、密閉式周圍靜脈輸液技術(shù)一工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者靜脈輸液,操作標(biāo)準(zhǔn),確?;颊咂桨?。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、平安給藥原那么。2. 在靜脈配制中心或治療室進行配藥, 化療和毒性藥物應(yīng)在平安

21、 的環(huán)境下配置。藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配,注意配伍禁忌。3. 告知患者輸液目的及輸注藥物名稱, 做好準(zhǔn)備。評估患者過敏 史、用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況。協(xié)助采取舒適體位。4. 選擇適宜的靜脈。老年、長期臥床、手術(shù)患者防止選擇下肢淺 靜脈穿刺。穿刺成功后,妥善固定,保持輸液通道通暢。5. 根據(jù)病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)速度。告知患者考前須知,強 調(diào)不要自行調(diào)節(jié)輸液速度。6. 觀察患者輸液部位狀況及有無輸液反響,及時處理輸液故障, 對于特殊藥物、特殊患者應(yīng)密切巡視。7. 拔除輸液后,囑咐患者按壓穿刺點 3-5 分鐘左右,勿揉,凝血 機制差的患者適當(dāng)延長按壓時間。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬能夠知曉護士

22、告知的事項,對效勞滿意。2. 操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。3. 及時發(fā)現(xiàn)不良反響,采取適當(dāng)措施。十三、密閉式靜脈輸血技術(shù)一工作目標(biāo)。 遵醫(yī)囑為患者正確平安地靜脈輸血,操作標(biāo)準(zhǔn),及時發(fā)現(xiàn)、處理 并發(fā)癥。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、平安輸血原那么。2. 告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者生命體征、 輸血史、輸血目的、 合作能力、心理狀態(tài)和血管狀況。告知患者輸血的目的、考前須知和 不良反響。3. 嚴格執(zhí)行查對制度。輸血核對必須雙人核對, 包括取血時核對, 輸血前、中、后核對和發(fā)生輸血反響時的核對。核對內(nèi)容包括:患者 姓名、性別、床號、住院號、血袋號、血型、血液數(shù)量、血液種類、 交叉

23、試驗結(jié)果、血液有效期、血袋完整性和血液的外觀。發(fā)生輸血反 應(yīng)時核對用血申請單、 血袋標(biāo)簽、 交叉配血試驗記錄及受血者與供血 者的血型,并保存輸血裝置和血袋。4. 建立適宜的靜脈通道,密切觀察患者,出現(xiàn)不良反響,立即停 止輸血并通知醫(yī)師及時處理。5. 血制品應(yīng)在產(chǎn)品規(guī)定的時間內(nèi)輸完, 輸入兩個以上供血者的血 液時,應(yīng)在兩份血液之間輸入 0.9%氯化鈉注射液。6. 開始輸血時速度宜慢,觀察 15 分鐘,無不良反響后,將滴速 調(diào)節(jié)至要求速度。輸血時,血液制品內(nèi)不得隨意參加其他藥物。7. 輸血完畢,貯血袋在4C冰箱保存24小時。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬能夠知曉護士告知的事項,對效勞滿意2. 護士

24、操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。3. 及時發(fā)現(xiàn)輸血反響,妥善處理。十四、靜脈留置針技術(shù)一工作目標(biāo)。 正確使用留置針建立靜脈通道,減少患者反復(fù)穿刺的痛苦。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、平安靜脈輸液的原 那么。2. 告知患者留置針的作用、考前須知及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3. 評估患者病情、治療、用藥以及穿刺部位的皮膚和血管狀況。4. 選擇彈性適當(dāng)血管穿刺, 正確實施輸液前后留置針的封管及護 理,標(biāo)明穿刺日期、時間并簽名。5. 嚴密觀察留置針有無脫出、 斷裂,局部有無紅腫熱痛等靜脈炎 表現(xiàn),及時處理置管相關(guān)并發(fā)癥。6. 囑患者穿刺處勿沾水, 敷料潮濕應(yīng)隨時更換, 留置針側(cè)肢體避 免劇烈

25、活動或長時間下垂等。7. 每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫, 詢問患者有關(guān)情況,發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導(dǎo)管,給予處理。8. 采取有效封管方法,保持輸液通道通暢。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬能夠知曉護士告知的事項,對效勞滿意。2. 護士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。十五、靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)一工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者采集靜脈血標(biāo)本,操作標(biāo)準(zhǔn),確?;颊咂桨捕ぷ鳂?biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查對制度,符合無菌技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原那么。2. 評估患者的病情、靜脈情況,準(zhǔn)備用物。假設(shè)患者正在進行靜脈 輸液、輸血,不宜在同側(cè)手臂采血。3. 告知患者/ 家屬采血的目的及采血前后的考前須知。4. 協(xié)助患者,取舒

26、適體位。5. 采血后指導(dǎo)患者壓穿刺點 5-10 分鐘,勿揉,凝血機制差的患 者適當(dāng)延長按壓時間。6. 按要求正確處理血標(biāo)本,盡快送檢。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/ 家屬能夠知曉護士告知的事項,對效勞滿意。2. 護士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。3. 采取標(biāo)本方法正確,標(biāo)本不發(fā)生溶血,抗凝標(biāo)本無凝血,符合 檢驗要求。十六、靜脈注射技術(shù)一工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者靜脈注射,操作標(biāo)準(zhǔn),確保患者平安。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、平安給藥原那么。2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥, 藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配, 注意配 伍禁忌。3. 告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者過敏史、用藥史,以及穿刺部 位的皮膚、

27、血管狀況。4. 告知患者輸注藥物名稱及考前須知。5. 協(xié)助患者取舒適體位。6. 根據(jù)病情及藥物性質(zhì)掌握注入藥物的速度, 必要時使用微量注射泵。7. 靜脈注射過程中,觀察局部組織有無腫脹、嚴防藥液滲漏,觀 察病情變化。8. 拔針后,囑咐患者按壓穿刺點 3-5 分鐘,勿揉,凝血機制差的 患者適當(dāng)延長按壓時間。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬知曉護士告知的事項,對效勞滿意。2. 護士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。十七、肌內(nèi)注射技術(shù)一工作目標(biāo)。 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者肌內(nèi)注射,操作標(biāo)準(zhǔn),確?;颊咂桨?。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、平安給藥原那么。2. 告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者病情、過敏

28、史、用藥史,以及 注射部位皮膚情況。3. 告知患者藥物名稱及考前須知,取得患者配合。4. 選擇適宜的注射器及注射部位, 需長期注射者, 有方案地更換 注射部位。5. 協(xié)助患者采取適當(dāng)體位,告知患者注射時勿緊張,肌肉放松。6. 注射中、注射后觀察患者反響、用藥效果及不良反響。7. 需要兩種藥物同時注射時,應(yīng)注意配伍禁忌。8. 根據(jù)藥物的性質(zhì),掌握推注藥物速度。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬知曉護士告知的事項,對效勞滿意。2. 護士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。十八、皮內(nèi)注射技術(shù)一工作目標(biāo)。 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者進行皮內(nèi)注射,確?;颊咂桨?。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、平安給藥原那

29、么。2. 皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配,劑量準(zhǔn)確。3. 備好相應(yīng)的搶救藥物與設(shè)備并處于備用狀態(tài)。4. 告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者病情、過敏史、用藥史,以及 注射部位皮膚情況。5. 告知患者藥物名稱及考前須知,取得患者配合。6. 告知患者皮試后 20 分鐘內(nèi)不要離開病房, 不要按揉注射部位。7. 密切觀察病情,及時處理各種過敏反響。8. 正確判斷試驗結(jié)果。對皮試結(jié)果陽性者,應(yīng)在病歷、床頭或腕 帶、門診病歷醒目標(biāo)記,并將結(jié)果告知醫(yī)師、患者及家屬。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 患者/ 家屬知曉護士告知的事項,對效勞滿意。2. 護士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。十九、皮下注射技術(shù)一工作目標(biāo)。 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者皮下注射,操作標(biāo)準(zhǔn),確

30、?;颊咂桨?。二工作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循查對制度,符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、平安給藥原那么。2. 告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者病情、過敏史、用藥史,以及 注射部位皮膚情況。3. 告知患者藥物名稱及考前須知,取得患者配合。4. 選擇適宜的注射器及注射部位。 需長期注射者, 有方案地更換注射部位。5. 注射中、注射后觀察患者反響、用藥效果及不良反響。6. 皮下注射胰島素時,囑患者注射后 15 分鐘開始進食,防止不 必要的活動,注意平安。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/ 家屬知曉護士告知的事項,對效勞滿意。2. 護士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確。二十、物理降溫法一工作目標(biāo)。遵醫(yī)囑平安地為患者實施物理降溫,減輕患者不適。二工

31、作標(biāo)準(zhǔn)要點。1. 告知患者,做好準(zhǔn)備。評估患者病情、意識、局部組織灌注情 況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史。2. 告知患者物理降溫的目的及考前須知。3. 囑患者在高熱期間攝入足夠的水分。4. 操作過程中,保護患者的隱私。5. 實施物理降溫時應(yīng)觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。 重點觀 察患者皮膚狀況,如患者發(fā)生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時, 應(yīng)立即停止使用,防止凍傷發(fā)生。6. 物理降溫時 , 應(yīng)當(dāng)避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰 囊及足底部位。7. 半小時后復(fù)測患者體溫,并及時記錄患者的體溫和病情變化, 及時與醫(yī)師溝通,嚴格交接班。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1.患者/ 家屬能夠知曉護士告知的事

32、項,對效勞滿意。2. 護士操作過程標(biāo)準(zhǔn)。一、經(jīng)鼻 / 口腔吸痰法一工作目標(biāo)。 充分吸出痰液,保持患者呼吸道通暢,確?;颊咂桨病6ぷ鳂?biāo)準(zhǔn)要點。1. 遵循無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離原那么。2. 告知患者,做好準(zhǔn)備,如有義齒應(yīng)取出。3. 評估患者生命體征、病情、意識狀態(tài)、合作程度、氧療情況、 SpO、咳嗽能力、痰液的顏色、量和粘稠度、按需吸痰。4. 選擇粗細、長短、質(zhì)地適宜的吸痰管。吸痰管應(yīng)一用一換。5. 吸痰前后給予高流量氧氣吸入 2分鐘。6. 調(diào)節(jié)適宜的吸痰壓力。7. 插入吸痰管時不要帶負壓。 吸痰時應(yīng)旋轉(zhuǎn)上提, 自深部向上吸 凈痰液,防止反復(fù)上提。每次吸痰時間小于 15 秒。8. 吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、 心率和SpO,當(dāng)出現(xiàn)心 率下降或SpO低于90%寸,立即停止吸痰,待心率和SpO恢復(fù)后再吸, 判斷吸痰效果。9. 吸痰過程中應(yīng)鼓勵患者咳嗽。三結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。1. 清醒的患者能夠知曉護士告知的事項,并配合操作。2. 護士操作過程標(biāo)準(zhǔn)、平安、有效。二十二、經(jīng)氣管插管 / 氣管切開吸痰

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