頸源性頭痛治療概況

1、 定義定義 頸源性頭痛（頸源性頭痛（cervicogenic headache，CGH、CEH）是指由頸椎或頸部軟組織的）是指由頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征。側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征。 1983年由年由Sjaastad首次提出，首次提出， 1992年年Sjaastad又提出雙側(cè)頭痛也可出現(xiàn)。因此，又提出雙側(cè)頭痛也可出現(xiàn)。因此，目前頸源性頭痛不再強(qiáng)調(diào)單側(cè)限制性目前頸源性頭痛不再強(qiáng)調(diào)單側(cè)限制性 。 發(fā)展史發(fā)展史 1. 1860年英國外科醫(yī)師年英國外科醫(yī)師John Hilton 意識到頭痛來意識到頭痛來自頸

2、部結(jié)構(gòu)的功能失調(diào)自頸部結(jié)構(gòu)的功能失調(diào) 2.1926年，年，Barr推測頭痛來自頸部或枕區(qū)的結(jié)構(gòu)推測頭痛來自頸部或枕區(qū)的結(jié)構(gòu) 3. 1948年，年，Brtschi-Rochaix用用“頸性偏頭痛頸性偏頭痛（migraine cervicale）”這一術(shù)語來描述源于頸椎的這一術(shù)語來描述源于頸椎的頭痛頭痛 4. 1983年，年，Sjaastad等首次正式提出等首次正式提出“頸源性頭痛頸源性頭痛”的概念，的概念，1990年，年，Sjaastad等發(fā)布等發(fā)布“頸源性頭痛頸源性頭痛”的診的診斷標(biāo)準(zhǔn)，斷標(biāo)準(zhǔn)，1998年作了修訂年作了修訂 頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)（頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）(Cervicogen

3、ic Headache International Study Group, CHISG)1. 頸部癥狀和體征頸部癥狀和體征 （1）以下情況，頭痛癥狀加重：頸部活動和）以下情況，頭痛癥狀加重：頸部活動和(或或)頭部維持異常體位時；按壓頭痛側(cè)上頸段頭部維持異常體位時；按壓頭痛側(cè)上頸段或枕部時；或枕部時； （2）頸部活動范圍受限；）頸部活動范圍受限； （3）同側(cè)頸、肩或上肢非根性痛（定位不明）同側(cè)頸、肩或上肢非根性痛（定位不明確），或偶有上肢根性痛。確），或偶有上肢根性痛。2. 診斷性神經(jīng)阻滯可明確診斷診斷性神經(jīng)阻滯可明確診斷3. 單側(cè)頭痛，不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移單側(cè)頭痛，不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移1.頸椎頸椎 （1）頸

4、部和枕部疼痛，可以放射至額、眶、顳、）頸部和枕部疼痛，可以放射至額、眶、顳、頂或耳；頂或耳； （2）疼痛可被特定的頸部活動或頸部姿勢所誘發(fā)）疼痛可被特定的頸部活動或頸部姿勢所誘發(fā)或加重或加重 ； （3）至少符合以下一項(xiàng)：）至少符合以下一項(xiàng)： 1）頸部被動活動抵抗或受限；）頸部被動活動抵抗或受限； 2）頸部肌肉的輪廓、硬度、緊張程度及在主動和）頸部肌肉的輪廓、硬度、緊張程度及在主動和被動活動時的反應(yīng)性有改變；被動活動時的反應(yīng)性有改變； 3）頸部肌肉存在壓痛；）頸部肌肉存在壓痛； 4）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查頸椎至少符合以下一項(xiàng)：前屈后頸椎至少符合以下一項(xiàng)：前屈后伸位異常；曲度異常；骨折、先天異常、骨

5、腫伸位異常；曲度異常；骨折、先天異常、骨腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他疾病。瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他疾病。2. 咽后肌腱炎。咽后肌腱炎。國際頭痛協(xié)會（國際頭痛協(xié)會（IHS）診斷標(biāo)準(zhǔn)）診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)流行病學(xué) 1990年，年，Pfaffenrath等在一所醫(yī)院等在一所醫(yī)院5520名頭痛患者中按名頭痛患者中按Sjaastad診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CGH發(fā)病率為發(fā)病率為13.8%； 1995年，年，Nilsson按按IHS診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CGH在人群在人群中發(fā)病率為中發(fā)病率為2.5%； 1995年，年，Monteiro按按Sjaastad診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合所有診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合

6、所有6大標(biāo)大標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)的CGH的發(fā)病率為的發(fā)病率為1%，符合，符合5個標(biāo)準(zhǔn)的個標(biāo)準(zhǔn)的CGH的發(fā)病率提的發(fā)病率提高至高至4.6%； 2010年，年，Knackstedt等調(diào)查等調(diào)查30000名名3044歲普通人群，歲普通人群，發(fā)病率發(fā)病率0.17%，其中，其中42%合并偏頭痛，平均病程合并偏頭痛，平均病程8年；年； 美國發(fā)病率美國發(fā)病率0. 4% 4. 6%，男女患病率為，男女患病率為1: 4； 國內(nèi)尚缺乏類似的統(tǒng)計學(xué)資料，不同文獻(xiàn)報道差異較國內(nèi)尚缺乏類似的統(tǒng)計學(xué)資料，不同文獻(xiàn)報道差異較大，大， 0. 4%80%，這與研究的方法不同及所依據(jù)的診斷標(biāo)，這與研究的方法不同及所依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。準(zhǔn)

7、不同有關(guān)。 治療概況治療概況 應(yīng)以非手術(shù)治療為主，多種治療應(yīng)以非手術(shù)治療為主，多種治療方式綜合應(yīng)用。方式綜合應(yīng)用。一、健康教育一、健康教育1. 保持良好工作和休息體位；保持良好工作和休息體位；2. 注意自我保護(hù)和預(yù)防頭頸部外傷；注意自我保護(hù)和預(yù)防頭頸部外傷；3. 急性損傷應(yīng)及時治療；急性損傷應(yīng)及時治療；4. 避免過度勞累和長期精神緊張，避免過度勞累和長期精神緊張， 保持良好心情。保持良好心情。二、藥物治療二、藥物治療1.鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 對乙酰氨基酚、西樂葆、阿片類等對乙酰氨基酚、西樂葆、阿片類等2. 抗抑郁藥抗抑郁藥 阿米替林、文拉法辛、度洛西丁等阿米替林、文拉法辛、度洛西丁等3. 抗癲癇藥抗癲

8、癇藥 普瑞巴林、加巴噴丁、妥泰等普瑞巴林、加巴噴丁、妥泰等4. 肌肉松馳劑肌肉松馳劑 巴氯芬、替扎尼啶、巴氯芬、替扎尼啶、A型肉毒毒素等型肉毒毒素等三、神經(jīng)阻滯療法三、神經(jīng)阻滯療法 枕大神經(jīng)阻滯枕大神經(jīng)阻滯 枕大神經(jīng)由枕大神經(jīng)由C2后支，少量來后支，少量來源于源于C3神經(jīng)纖維，分布于枕后內(nèi)神經(jīng)纖維，分布于枕后內(nèi)側(cè)及頭頂皮膚。側(cè)及頭頂皮膚。 穿刺水平位于上項(xiàng)線，距枕后穿刺水平位于上項(xiàng)線，距枕后結(jié)節(jié)外側(cè)結(jié)節(jié)外側(cè)2.5cm處，緊靠枕動脈內(nèi)處，緊靠枕動脈內(nèi)側(cè)垂直進(jìn)針抵達(dá)枕骨表面，給予側(cè)垂直進(jìn)針抵達(dá)枕骨表面，給予藥物阻滯。藥物阻滯。 亞甲藍(lán)注射亞甲藍(lán)注射 亞甲藍(lán)為一種氧化還原劑，與神經(jīng)組織有較亞甲藍(lán)為一

9、種氧化還原劑，與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力。局部注射時作用于神經(jīng)末梢，損害強(qiáng)的親和力。局部注射時作用于神經(jīng)末梢，損害末梢神經(jīng)髓質(zhì)。注射后多有疼痛，經(jīng)末梢神經(jīng)髓質(zhì)。注射后多有疼痛，經(jīng)4小時左右小時左右疼痛逐漸轉(zhuǎn)為麻木，約疼痛逐漸轉(zhuǎn)為麻木，約30天后，新的髓質(zhì)生長，天后，新的髓質(zhì)生長，感覺可恢復(fù)正常。感覺可恢復(fù)正常。 有人先以有人先以1利多卡因利多卡因1ml行枕大神經(jīng)試驗(yàn)行枕大神經(jīng)試驗(yàn)性阻滯陽性后，注入性阻滯陽性后，注入0.5亞甲藍(lán)亞甲藍(lán)2ml(2利多卡利多卡因因2ml與與20mg2ml混合液混合液) 治療頭痛，取得一治療頭痛，取得一定效果。定效果。 枕小神經(jīng)阻滯枕小神經(jīng)阻滯 枕小神經(jīng)的纖維來自枕小神

10、經(jīng)的纖維來自C2、C3頸神經(jīng)前支，分出皮支支頸神經(jīng)前支，分出皮支支配且外側(cè)頭皮及耳廓后上部。配且外側(cè)頭皮及耳廓后上部。 枕小神經(jīng)的定點(diǎn)位于乳枕小神經(jīng)的定點(diǎn)位于乳突后方的胸鎖乳突肌附著點(diǎn)突后方的胸鎖乳突肌附著點(diǎn)后緣處，或枕大神經(jīng)刺入點(diǎn)后緣處，或枕大神經(jīng)刺入點(diǎn)外側(cè)外側(cè)2.5 cm處。如引不出放射處。如引不出放射痛時，只要針尖抵骨，回吸痛時，只要針尖抵骨，回吸無血注藥。無血注藥。 耳大神經(jīng)阻滯耳大神經(jīng)阻滯 耳大神經(jīng)的纖維來自耳大神經(jīng)的纖維來自C2、C3頸神經(jīng)前支，發(fā)出頸神經(jīng)前支，發(fā)出皮支支配耳廓、外耳道、下皮支支配耳廓、外耳道、下頜角及腮腺表面的皮膚。頜角及腮腺表面的皮膚。 方法；與頸淺神經(jīng)阻滯方法

11、；與頸淺神經(jīng)阻滯方法一致。患者取仰臥位，方法一致?；颊呷⊙雠P位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，確定胸鎖乳突頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，確定胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)。用肌后緣中點(diǎn)。用3.5cm長，長，7號短針沿該中點(diǎn)進(jìn)針約號短針沿該中點(diǎn)進(jìn)針約1cm左右，回吸無血，注射局麻左右，回吸無血，注射局麻藥藥35ml。 頸頸2椎旁注射椎旁注射 操作方法：第操作方法：第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端后緣，距乳突下端12 cm，坐位時相當(dāng)于下，坐位時相當(dāng)于下頜角水平。先確認(rèn)穿刺點(diǎn)作好標(biāo)記，皮膚常規(guī)頜角水平。先確認(rèn)穿刺點(diǎn)作好標(biāo)記，皮膚常規(guī)消毒，在穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，對于椎旁壓痛明顯消毒，在穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，對于椎旁壓痛明顯者

12、，每進(jìn)針者，每進(jìn)針0.51 cm 注射注射2 ml 藥液，針尖觸藥液，針尖觸及橫突后回吸無血無液，分次注射藥液。及橫突后回吸無血無液，分次注射藥液。 胡云等觀察星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和胡云等觀察星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和C2橫突旁注射橫突旁注射療法對頸源性頭痛的療效。方法療法對頸源性頭痛的療效。方法:頸源性頭痛患者頸源性頭痛患者96例分別采用例分別采用C2橫突局部注射橫突局部注射36例例(A組組)、星狀神、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯經(jīng)節(jié)阻滯36例例(B組組)及單純口服對乙酰氨基酚膠囊及單純口服對乙酰氨基酚膠囊24例例(C組組)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：A、B組疼痛評分差異無組疼痛評分差異無顯著性意義，但均優(yōu)于顯著性意義，但均

13、優(yōu)于C組組(P0.05 )。結(jié)論。結(jié)論:C2橫橫突旁局部注射與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法治療作用相突旁局部注射與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法治療作用相近，對頸源性頭痛均有較好療效。近，對頸源性頭痛均有較好療效。 頸深叢神經(jīng)阻滯頸深叢神經(jīng)阻滯 鑒于頸源性頭痛常見于鑒于頸源性頭痛常見于C2或或C3神經(jīng)根分布區(qū)，神經(jīng)根分布區(qū)，Michael E Goldberg等行改良頸深叢神經(jīng)阻滯，對等行改良頸深叢神經(jīng)阻滯，對一側(cè)頭痛者，只阻滯患側(cè)，對雙側(cè)頭痛，則先阻滯一側(cè)頭痛者，只阻滯患側(cè)，對雙側(cè)頭痛，則先阻滯嚴(yán)重一側(cè)，嚴(yán)重一側(cè)，12周后再行對側(cè)阻滯。周后再行對側(cè)阻滯。 方法：方法：39 例病人，其中例病人，其中男男11人，女人

14、，女 28人。進(jìn)針人。進(jìn)針至至C2、C3橫突后，回抽無血橫突后，回抽無血、無腦脊液后，注入、無腦脊液后，注入1ml造影造影劑，可顯示神經(jīng)根影，然后劑，可顯示神經(jīng)根影，然后注入含注入含80mg甲強(qiáng)龍的甲強(qiáng)龍的0.25%布比卡因布比卡因10ml，術(shù)后隨訪，術(shù)后隨訪6個月。個月。 結(jié)果：患者首次治療前后的結(jié)果：患者首次治療前后的VAS評分分別評分分別為為9.541.53、6.753.23（p 0.001），術(shù)后），術(shù)后隨訪隨訪6個月發(fā)現(xiàn)疼痛在個月發(fā)現(xiàn)疼痛在6.62 8.1 周回復(fù)到中重周回復(fù)到中重度，度， 在在3個月時，有個月時，有10人人 (24%)VAS 4 而在而在6個月時仍有個月時仍有 7人

15、人VAS 4。 結(jié)論：改良頸深叢神經(jīng)阻滯治療頸源性頭結(jié)論：改良頸深叢神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛有短期療效，但需采取更為積極方法以便取痛有短期療效，但需采取更為積極方法以便取得長期治療效果。得長期治療效果。 選擇性神經(jīng)根阻滯選擇性神經(jīng)根阻滯 臨床中發(fā)現(xiàn)很多低位頸椎間盤突出癥患者，在臨床中發(fā)現(xiàn)很多低位頸椎間盤突出癥患者，在有根性癥狀的同時，伴有頭痛，為了明確患者的頭有根性癥狀的同時，伴有頭痛，為了明確患者的頭痛與頸椎間盤突出的關(guān)系，可行痛與頸椎間盤突出的關(guān)系，可行SNRB。 Persson LC等研究了等研究了275例患有頸椎?。ɡ加蓄i椎?。?C5/6、C6/7 椎間盤突出椎間盤突出）患者，）患者，

16、161人在有根性疼痛的同人在有根性疼痛的同時伴患側(cè)頭痛，時伴患側(cè)頭痛， 對對 MRI上顯示有明顯根性壓迫上顯示有明顯根性壓迫的神經(jīng)根進(jìn)行的神經(jīng)根進(jìn)行 SNRB。針尖到位后，注入。針尖到位后，注入1%甲甲哌卡因哌卡因0.5ml。 結(jié)果結(jié)果表明：表明： 59% 患者頭患者頭痛有一半以上緩解，痛有一半以上緩解，其中其中69%完全緩解。完全緩解。 結(jié)果表明：低位結(jié)果表明：低位頸椎退變導(dǎo)致根性痛頸椎退變導(dǎo)致根性痛的同時，也可誘發(fā)的同時，也可誘發(fā)頭痛。頭痛。頸交感神經(jīng)阻滯頸交感神經(jīng)阻滯 頭痛的患者多伴有焦慮或植物神經(jīng)紊亂頭痛的患者多伴有焦慮或植物神經(jīng)紊亂或腦供血不足的癥狀，所以可選擇星狀神經(jīng)或腦供血不足的

17、癥狀，所以可選擇星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。住院者可節(jié)阻滯治療。住院者可頸前置管頸前置管分次推藥。分次推藥。 為鞏固療效可選用射頻治療為鞏固療效可選用射頻治療 頸部硬膜外腔注射頸部硬膜外腔注射 經(jīng)椎旁注射治療效果不佳的經(jīng)椎旁注射治療效果不佳的CGH患者者，患者者，多系病變位于椎管內(nèi)，可選用頸部硬膜外腔注多系病變位于椎管內(nèi)，可選用頸部硬膜外腔注藥法。對于單側(cè)疼痛者，可在第藥法。對于單側(cè)疼痛者，可在第2、3頸椎棘突頸椎棘突間隙穿刺，將針口斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)置管，也可在間隙穿刺，將針口斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)置管，也可在第第5、6頸椎棘突間隙穿刺，向頭側(cè)置管注藥治頸椎棘突間隙穿刺，向頭側(cè)置管注藥治療。療。 頸段側(cè)隱窩注射頸段

18、側(cè)隱窩注射 選定病變間隙的下選定病變間隙的下12間隙的下位棘突為間隙的下位棘突為 穿刺水平；穿刺水平； 旁開距離：小關(guān)節(jié)間距旁開距離：小關(guān)節(jié)間距/2-2mm； 穿刺針垂直進(jìn)針碰到椎板后，退后穿刺針垂直進(jìn)針碰到椎板后，退后23mm， 稍向外并向頭端稍向外并向頭端45 60進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶 進(jìn)入側(cè)隱窩；進(jìn)入側(cè)隱窩； 回抽無血無液后，注入回抽無血無液后，注入0.5%1%利多卡因利多卡因2ml， 觀察觀察20min以上無脊麻征像，患側(cè)頭痛消失，以上無脊麻征像，患側(cè)頭痛消失， 感覺減退，說明阻滯陽性，可進(jìn)一步注入消炎感覺減退，說明阻滯陽性，可進(jìn)一步注入消炎 鎮(zhèn)痛液或置管連續(xù)阻滯。鎮(zhèn)痛液或置管

19、連續(xù)阻滯。 聯(lián)合阻滯聯(lián)合阻滯 1. Medvedeva在使用在使用NSAIDs、肌松劑等藥物治療、肌松劑等藥物治療的基礎(chǔ)上，對的基礎(chǔ)上，對CGH病人行枕大神經(jīng)、頸椎小關(guān)節(jié)和局部病人行枕大神經(jīng)、頸椎小關(guān)節(jié)和局部痛點(diǎn)注射，達(dá)到減輕疼痛并減少口服藥物使用；痛點(diǎn)注射，達(dá)到減輕疼痛并減少口服藥物使用； 2. Naja等將等將50例頭痛患者平均分為兩組，治療組應(yīng)例頭痛患者平均分為兩組，治療組應(yīng)用枕大、枕小神經(jīng)，其中用枕大、枕小神經(jīng)，其中16人還聯(lián)合應(yīng)用面神經(jīng)阻滯方人還聯(lián)合應(yīng)用面神經(jīng)阻滯方法進(jìn)行治療，對照組使用等量法進(jìn)行治療，對照組使用等量NS，研究發(fā)現(xiàn)：治療組，研究發(fā)現(xiàn)：治療組VAS評分約降低評分約降低5

20、0%，頭痛持續(xù)時間、程度以及鎮(zhèn)痛藥，頭痛持續(xù)時間、程度以及鎮(zhèn)痛藥使用大大減少；使用大大減少；四、物理治療四、物理治療 激光、中藥汽化、激光、中藥汽化、TENS等等五、中醫(yī)中藥治療五、中醫(yī)中藥治療六、頸部肌肉注射或松解六、頸部肌肉注射或松解 脊神經(jīng)后支射頻脊神經(jīng)后支射頻 小關(guān)節(jié)注射或射頻小關(guān)節(jié)注射或射頻 脊神經(jīng)根射頻脊神經(jīng)根射頻 背根節(jié)脈沖射頻背根節(jié)脈沖射頻C2背根節(jié)脈沖射頻背根節(jié)脈沖射頻 浙江省中醫(yī)院麻醉科張娟等報道：浙江省中醫(yī)院麻醉科張娟等報道：2例頸源性頭痛患者，在枕大神經(jīng)阻滯例頸源性頭痛患者，在枕大神經(jīng)阻滯陽性，行陽性，行C2 DRG脈沖射頻，結(jié)果：疼脈沖射頻，結(jié)果：疼痛消失，持續(xù)痛消失

21、，持續(xù)6個月。個月。Zhang J, Shi DS, Wang R. Pulsed radiofrequency of the second cervical ganglion (C2) for the treatment of cervicogenic headache. J Headache Pain. 2011 May 25. Epub ahead of print椎間盤造影椎間盤造影 對應(yīng)用上述方法效果欠佳者，應(yīng)考慮椎對應(yīng)用上述方法效果欠佳者，應(yīng)考慮椎間盤源性可能，椎間盤造影有助于確診。間盤源性可能，椎間盤造影有助于確診。 射頻熱凝術(shù)射頻熱凝術(shù) 去神經(jīng)作用去神經(jīng)作用 修復(fù)纖維環(huán)修復(fù)纖維環(huán) 降低盤內(nèi)壓降低盤內(nèi)壓 熱療作用？熱療作用？ 單極射頻單極射頻雙極射頻雙極射頻 雙極電流同時在兩點(diǎn)之間加熱，雙極電流同時在兩點(diǎn)之間加熱，形成帶狀灶，使熱凝的范圍顯著增形成帶狀灶，使熱凝的范圍顯著增大，可大，可提高療效提高療效，并，并縮短手術(shù)時間縮短手術(shù)時間。操作方法操作方法 1.患者取仰臥位，肩部墊一薄枕，使頸稍后患者取仰臥位，肩部墊一薄枕，使頸稍后伸，前后位或側(cè)位透視下于頸部皮膚定位并標(biāo)記伸，前后位或側(cè)位透視下于頸部皮膚定位并標(biāo)記出相應(yīng)椎間盤穿刺水平；出相應(yīng)椎間盤穿刺水平；