家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作實(shí)施方案(定)(共7頁)

1、重慶市潼南區(qū)別口鎮(zhèn)衛(wèi)生院 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作實(shí)施方案 為進(jìn)一步貫徹落實(shí)重慶市潼南區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)潼南區(qū)2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案的通知（201736號）文件精神，逐步建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)在全區(qū)范圍內(nèi)的落實(shí)結(jié)合柏梓鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本方案。 一、指導(dǎo)思想 以促進(jìn)居民健康為核心，以實(shí)施健康管理為目標(biāo)，以簽約履約為抓手，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，達(dá)到減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)群眾獲得感，促進(jìn)基層首診和分級診療，逐步構(gòu)建科學(xué)合理就醫(yī)新秩序。二、組織機(jī)構(gòu)為切實(shí)開展好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，醫(yī)院特成立專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下： 組 長： 朱明

2、山（支部書記、院長）副組長：胡 鵬 （副院長、工會(huì)主席）成 員：蔣 勇、 柘春燕 、劉 翠 舒雙慶、李巧麗、 曾 勇 活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室于門診部，由曾勇同志兼任辦公室主任，具體負(fù)責(zé)活動(dòng)各項(xiàng)工作的落實(shí)。 三、工作原則 （一）以維護(hù)居民健康為核心。堅(jiān)持以人為本，對服務(wù)居民及家庭進(jìn)行健康管理，循序漸進(jìn)。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要以重點(diǎn)人群為主，重點(diǎn)人群包括：重特大疾病、高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙患者家庭和建卡貧困戶、計(jì)劃生育特殊家庭、特困人員、低保戶、老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人。逐步擴(kuò)展到普通人群，實(shí)現(xiàn)每個(gè)居民與家庭醫(yī)生的責(zé)任簽約關(guān)系，形成家庭健康的良性互動(dòng)。 （二）以規(guī)范服務(wù)形式為重

3、點(diǎn)。在服務(wù)人群相對固定的基礎(chǔ)上，按需提供服務(wù)。主要通過預(yù)約服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)和上門服務(wù)的形式，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容和流程。 （三）以相互信任支持為基礎(chǔ)。做好家庭醫(yī)生的服務(wù)資質(zhì)認(rèn)定，提高服務(wù)水平，保護(hù)居民隱私，逐步樹立家庭醫(yī)生責(zé)任感和居民的信任感。 （四）以信息管理平臺(tái)為支撐。以居民健康檔案為基礎(chǔ)結(jié)合區(qū)域信息系統(tǒng)，全面掌握簽約對象的健康綜合信息實(shí)施動(dòng)態(tài)更新管理，通過有效數(shù)據(jù)的即時(shí)更新，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)、反饋、預(yù)警、預(yù)約等功能，為開展高效的健康管理提供信息支撐。 四、工作目標(biāo) 通過家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式的推廣，根本轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)工作模式，形成家庭醫(yī)生與簽約家庭長期、穩(wěn)定、連續(xù)、可及的契約服務(wù)關(guān)系。通過

4、與網(wǎng)格內(nèi)家庭簽約的形式，為家庭成員提供連續(xù)、綜合的健康管理和轉(zhuǎn)診服務(wù)。為居民制定健康管理服務(wù)計(jì)劃，實(shí)施個(gè)性化健康干預(yù)和指導(dǎo)，接受簽約居民的電話健康咨詢等。2017年，城鎮(zhèn)和農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)分別覆蓋30%和50%以上的常住人口，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率實(shí)現(xiàn)全覆蓋。今后逐年增加，到2020年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制基本建立，簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。五、實(shí)施步驟 第一階段：召開動(dòng)員部署大會(huì)，認(rèn)真作好工作安排部署，努力營造良好簽約服務(wù)氛圍，切實(shí)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。（2017年3月1日-3月31日）第二階段：全面啟動(dòng)，具體落實(shí)。按照我院制定的方案

5、要求，結(jié)合區(qū)衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的潼南區(qū)2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案，逐條對照，分工落實(shí)，查找薄弱環(huán)節(jié)，積極開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。（2017年4月1日10月1日）第三階段：自查、總結(jié)（2017年10月）。由領(lǐng)導(dǎo)小組組長牽頭，副組長及成員各負(fù)其職，對簽約工作進(jìn)行自查總結(jié)，形成書面資料報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。 六、工作內(nèi)容 （一）家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的定義。 家庭醫(yī)生以政府舉辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（含鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過簽約服務(wù)形式，為家庭成員提供安全、

6、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。 （二）簽約家庭醫(yī)生的條件。 1、簽約醫(yī)生一般應(yīng)為在職注冊（助理）醫(yī)師，并在群眾中享有較高威信。 2、掌握大多數(shù)常見病、慢性病、多發(fā)病的診療技術(shù)。 3、具備健康管理的基本知識。 4、具有良好的協(xié)作精神、溝通能力和團(tuán)隊(duì)意識。 （三）服務(wù)主體。 以符合條件的醫(yī)生作為簽約家庭醫(yī)生，以基本團(tuán)隊(duì)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員組成若干個(gè)“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”作為服務(wù)主體，柏梓中心衛(wèi)生院作為技術(shù)支撐。 （四）服務(wù)對象。 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)面向轄區(qū)居民，簽約居民的家庭成員可同等享受簽約服務(wù)的優(yōu)惠政策。 （五）簽約方式。 以轄區(qū)內(nèi)家庭為簽約單位，以簽約家庭一位成員的書面簽約為依據(jù)，代表全家簽約，一

7、戶家庭只能簽約一個(gè)家庭醫(yī)生，簽約后可以無條件退約或改簽，原則上簽約一年一次，到期無異議視作自動(dòng)續(xù)約。 （六）服務(wù)內(nèi)容。 家庭醫(yī)生以健康檔案為基礎(chǔ)，以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)，兼顧適宜進(jìn)門入戶的基本醫(yī)療服務(wù)，主要內(nèi)容包括： 1、開展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查。摸清居民健康的基本情況和影響健康的主要因素等。 2、做好居民健康管理。與居民簽定服務(wù)協(xié)議，建立個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理的監(jiān)測，對老人、慢病患者等重點(diǎn)人群定期隨訪，每年開展一次家庭健康評估。 3、規(guī)范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病等社區(qū)主要慢性疾病患者的篩查，并按慢性病管理規(guī)范的要求，制定治療管理方案，定期進(jìn)行訪視，提供規(guī)范服藥指導(dǎo)和健康

8、生活行為指導(dǎo)。 4、提供上門服務(wù)。開設(shè)家庭病床，負(fù)責(zé)家庭病床的管理和診療、護(hù)理服務(wù)，為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復(fù)指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)，在工作時(shí)間內(nèi)根據(jù)診療規(guī)范提供出診服務(wù)，對確實(shí)行動(dòng)不便人員根據(jù)需求代購藥品。 5、協(xié)助做好傳染病管理。對轄區(qū)內(nèi)傳染病患者進(jìn)行管理，指導(dǎo)居民進(jìn)行必要的消毒隔離。 6、做好婦幼保健工作。根據(jù)服務(wù)規(guī)范要求，為孕產(chǎn)婦提供保健指導(dǎo)和產(chǎn)后訪視，為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)，做好兒童計(jì)劃免疫管理，為育齡婦女提供計(jì)劃生育技術(shù)咨詢及指導(dǎo)。 7、開展健康教育。采取講課、互動(dòng)、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料等方式，開展防病知識宣傳、營養(yǎng)養(yǎng)生指導(dǎo)，不斷提高居民健康素養(yǎng)。 8、幫助居民選擇適宜的

9、就醫(yī)路徑，預(yù)約上級醫(yī)院診療服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。 七、保障措施 （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作是落實(shí)醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，是深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要舉措，我院成立家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作指導(dǎo)小組，由院長朱明山擔(dān)任組長，婦幼保健計(jì)劃生育科劉翠和門診部主任胡鵬擔(dān)任副組長，相關(guān)部門和職能科室參與，做到職責(zé)明確，落實(shí)責(zé)任，協(xié)調(diào)解決家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)推進(jìn)工作中出現(xiàn)各種問題。各衛(wèi)生室應(yīng)成立相應(yīng)的工作小組，將此項(xiàng)工作作為當(dāng)前及今后較長一段時(shí)間深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要內(nèi)容來抓。 （二）完善協(xié)作機(jī)制。各衛(wèi)生室應(yīng)積極探索適應(yīng)家庭醫(yī)生簽約式工作開展的新型管理機(jī)制，建立健全家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作運(yùn)行機(jī)制和簽約服務(wù)考核機(jī)制，將家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作納入績效考核及獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配辦法中。 （三）經(jīng)費(fèi)保障。將家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生考核范圍，同時(shí)積極探索建立包括簽約對象數(shù)量、滿意度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等多指標(biāo)的量效評估體系。 附件：別口鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生一覽表 重慶市潼南區(qū)別口鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2017年03月01日 附件：別口鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)