哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ppt課件

1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 原發(fā)性高血壓是以緣由不明的血壓升高原發(fā)性高血壓是以緣由不明的血壓升高 為主為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血壓的規(guī)范：高血壓的規(guī)范： 收縮壓收縮壓Systolic pressure 140mmHg和和/或或 舒張壓舒張壓Diastolic pressure) 90mmHg高血壓的分級(jí)：高血壓的分級(jí)： 采用采用WHO/ISH，1999年血壓的定義年血壓的定義和分類(lèi)，見(jiàn)表和分類(lèi)，見(jiàn)表1100109 3級(jí)重度 180 或110單純收縮期高血壓 140 和90亞組：臨界收縮期高血壓 140149 和90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)

2、時(shí)，以較高的級(jí)別為規(guī)范發(fā)病率及患病率總體情況：發(fā)病率及患病率總體情況： 國(guó)家地域差別：工業(yè)化國(guó)家開(kāi)展中國(guó)國(guó)家地域差別：工業(yè)化國(guó)家開(kāi)展中國(guó)家家 種族差別：美國(guó)黑人白人種族差別：美國(guó)黑人白人 年齡差別：老年人最為常見(jiàn)年齡差別：老年人最為常見(jiàn)我國(guó)的發(fā)病及患病情況：我國(guó)的發(fā)病及患病情況： 總體上升：估計(jì)目前患者超越總體上升：估計(jì)目前患者超越1億億人！人！ 地域差別：北方南方地域差別：北方南方 沿海鄉(xiāng)村沿海鄉(xiāng)村 民族差別：高原少數(shù)民族患病率高民族差別：高原少數(shù)民族患病率高 性別差別不大。性別差別不大。遺傳要素：遺傳要素： 能夠存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)能夠存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳遺傳

3、環(huán)境要素：環(huán)境要素： 飲食飲食攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；攝鹽過(guò)多所致高血壓主要見(jiàn)于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)以為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；多數(shù)以為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 精神應(yīng)激精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于膂力勞動(dòng)者；腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于膂力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。噪聲。其他要素：其他要素： 體重體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 交感神經(jīng)活性亢進(jìn)交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異

4、常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力添加高血壓各種病因腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為防止組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力添加高血壓腎素血管緊張素醛固酮腎素血管緊張素醛固酮RAAS系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素腎素血管緊張素ACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性加強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓胰島素抵抗胰島素抵抗insulin resisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓 大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管

5、壓力反射波提早是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡一樣，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)一步研討。小動(dòng)脈小動(dòng)脈 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 ； 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。 心臟心臟 左心室肥厚擴(kuò)展高血壓心臟病，心衰。左心室肥厚擴(kuò)展高血壓心臟病，心衰。 腦腦 腦出血、腦血栓、腔隙腦出血、腦血栓、腔隙 性腦堵塞。性腦堵塞。 腎臟腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎腎小球纖維化、萎縮；腎 小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。終致腎衰。 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、

6、出血、視乳小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。頭水腫。病癥病癥 大多無(wú)明顯病癥；大多無(wú)明顯病癥； 可有頭暈、頭痛、視力模糊；可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞；疲勞； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。體征體征 血壓升高；血壓升高； A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。頸部或腹部血管雜音。惡性或急進(jìn)性高血壓惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟；病情進(jìn)展急驟； 舒張壓繼續(xù)舒張壓繼續(xù)130mmHg； 腎臟損害突出；腎臟損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。并發(fā)癥并發(fā)癥 高血壓危象高血壓

7、危象Crisis of hypertension 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力周阻力 忽然上升。忽然上升。 病癥：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心病癥：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。絞痛，左心衰或高血壓腦病。 高血壓腦病高血壓腦病Hypertensive brain disease機(jī)制：血壓忽然明顯升高，突破腦血管的本身調(diào)解機(jī)制，腦機(jī)制：血壓忽然明顯升高，突破腦血管的本身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，呵斥腦組織液構(gòu)成過(guò)多而引起腦水腫。血流灌注過(guò)多，呵斥腦組織液構(gòu)成過(guò)多而引起腦水腫。 病癥：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增

8、高的臨床表現(xiàn)。病癥：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病腦血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 自動(dòng)脈夾層自動(dòng)脈夾層l 其他心血管病危險(xiǎn)要素其他心血管病危險(xiǎn)要素l 男性男性55歲、女性歲、女性65歲；歲；l 吸煙；血膽固醇吸煙；血膽固醇 5.72mmol/L；l 糖尿??；糖尿病；l 早發(fā)心血管疾病家族史發(fā)病年齡早發(fā)心血管疾病家族史發(fā)病年齡 女女65歲歲 男男55歲。歲。 l 靶器官損害靶器官損害l 左室肥厚心電圖或超聲心動(dòng)圖；左室肥厚心電圖或超聲心動(dòng)圖；l 蛋白尿和或血肌酐輕度升高；蛋白尿和或血肌酐輕度升高；l 超聲或超聲或X線證明有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；線證明有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

9、；l 視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。l 并發(fā)癥并發(fā)癥l 心臟疾病心絞痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建心臟疾病心絞痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭；術(shù)后或心力衰竭；l 腦卒中或腦卒中或TIA；l 腎臟糖尿病腎病、血肌酐腎臟糖尿病腎病、血肌酐 177mol/L;l 血管疾病自動(dòng)脈夾層、外周血管??；血管疾病自動(dòng)脈夾層、外周血管?。籰 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變級(jí)。級(jí)。診斷診斷 診斷根據(jù)：安靜休憩、坐位、非降壓藥物形狀診斷根據(jù)：安靜休憩、坐位、非降壓藥物形狀下下2次次2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。常。 分層根據(jù)：分層根據(jù)：血壓升高程度；血壓升高程度

10、；其他心血管病危險(xiǎn)要素；其他心血管病危險(xiǎn)要素；靶器官損害情況；靶器官損害情況；并發(fā)癥。并發(fā)癥。低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為15、1520、2030及30。鑒別診斷：見(jiàn)繼發(fā)性高血壓鑒別診斷：見(jiàn)繼發(fā)性高血壓常規(guī)工程常規(guī)工程 血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。電。特殊檢查特殊檢查 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝臂血壓比值、心律變異、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。活性。降壓治療的目的值降壓治療的目的值 普通普通 主張控制血壓主張控制血壓140/90mm

11、Hg; 糖尿病或慢性腎病糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓合并高血壓控制血壓130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于，但不低于6570mmHg。改善生活行為改善生活行為 適用于：一切高血壓患者適用于：一切高血壓患者 減輕體重；減輕體重； 減少鈉鹽攝入；減少鈉鹽攝入； 補(bǔ)充鈣鉀；補(bǔ)充鈣鉀； 減少脂肪攝入；減少脂肪攝入； 限制飲酒；限制飲酒； 添加運(yùn)動(dòng)。添加運(yùn)動(dòng)。降壓藥物治療降壓藥物治療 適用于：適用于： 血壓繼續(xù)升高血壓繼續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；有效控制； 高血壓高血壓2級(jí)或以上；級(jí)或以上

12、； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。l 降壓藥物降壓藥物5類(lèi)一線藥物類(lèi)一線藥物l 1、利尿劑、利尿劑l 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。阻力。l 分類(lèi)：噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑。分類(lèi)：噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑。l 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。l 利尿劑利尿劑 順應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖順應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。袢利尿劑主要用于或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。袢利尿劑主要用于腎功不

13、全時(shí)。腎功不全時(shí)。 忌諱證：噻嗪類(lèi)禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與忌諱證：噻嗪類(lèi)禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。合用、腎功不全者禁用。 2、受體阻滯劑受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周?chē)臋C(jī)理：抑制中樞和周?chē)腞AAS；降低心排量。；降低心排量。 分類(lèi)：分類(lèi)：1受體阻滯劑、非選擇性受體阻滯劑、非選擇性 1 與與2受體阻滯劑、兼有受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯作用的受體阻滯受體阻滯劑。劑。 代表藥物：倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。代表藥物：倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。 受體阻滯劑受體阻滯劑 順應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中順應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率

14、快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。壓急劇升高。 忌諱證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇忌諱證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。尿病患者慎用。 3、鈣通道阻滯劑 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反響；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。 分類(lèi)：二氫吡啶類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 順應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；順

15、應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并運(yùn)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和和并運(yùn)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。并糖尿病、冠心病、外周血管病。 忌諱證：非二氫吡啶類(lèi)禁用于急性心力衰竭、病忌諱證：非二氫吡啶類(lèi)禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：抑制周?chē)徒M織的機(jī)理：抑制周?chē)徒M織的ACE，使血管緊張素，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類(lèi)：巰基、羧基、磷?；?。分類(lèi)：巰基、羧基、磷酰基。

16、代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 順應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受順應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌堵塞后、糖耐量減低或用于伴有心力衰竭、心肌堵塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。糖尿病腎病的高血壓患者。 忌諱證：高鉀血癥忌諱證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超越肌酐超越 3mg 者慎用。者慎用。5、血管緊張素、血管緊張素受體阻滯劑受體阻

17、滯劑 機(jī)理：阻滯血管緊張素機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型受體亞型 AT1，充分阻，充分阻斷血管緊張素?cái)嘌芫o張素；阻滯；阻滯AT1 負(fù)反響引起血管緊張負(fù)反響引起血管緊張素素添加，可激活添加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生的生物學(xué)效應(yīng)。物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 順應(yīng)證、忌諱證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，順應(yīng)證、忌諱證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。但不引起干咳。 l 降壓治療方案及原那么降壓治療方案及原那么l 無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或結(jié)合運(yùn)用無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或結(jié)合運(yùn)用5類(lèi)一線藥類(lèi)一線藥物；物；l 有合并癥及并發(fā)癥：選

18、用特定種類(lèi)的降壓藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類(lèi)的降壓藥物；l 由效劑量開(kāi)場(chǎng)，逐漸遞增劑量；由效劑量開(kāi)場(chǎng)，逐漸遞增劑量；l 2級(jí)高血壓開(kāi)場(chǎng)時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；級(jí)高血壓開(kāi)場(chǎng)時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；l 合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 ;利尿劑利尿劑 ACEI /ARB ; 二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑 受體阻受體阻滯劑滯劑 ；鈣拮抗劑；鈣拮抗劑 ACEI /ARB 。 3種降壓藥物聯(lián)用除非有忌諱證，否那么必需包含利尿劑；種降壓藥物聯(lián)用除非有忌諱證，否那么必需包含利尿劑； 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；血壓獲得

19、控制后可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病腦血管病可選用可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；或利尿劑；單藥小劑量開(kāi)場(chǎng)，逐漸遞增劑量或聯(lián)用。單藥小劑量開(kāi)場(chǎng)，逐漸遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑；拮抗劑；發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用發(fā)生過(guò)心肌梗死應(yīng)選用ACEI和和受體阻滯劑，以受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。防心室重構(gòu)。選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓動(dòng)搖。選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓動(dòng)搖。 心力衰竭

20、和并無(wú)病癥左室功能不全應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，并從小劑量開(kāi)場(chǎng)；有病癥心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、受體阻滯劑結(jié)合治療。 慢性腎功衰竭通常需求3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能到達(dá)目的程度；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。 糖尿病通常在改善生活行為根底上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。頑固性高血壓的治療頑固性高血壓的治療 概念：概念： 運(yùn)用運(yùn)用3種以上適宜劑量降壓藥物聯(lián)用，種以上適宜劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未到達(dá)目的程度稱(chēng)為

21、頑固性高血壓或難治血壓仍未到達(dá)目的程度稱(chēng)為頑固性高血壓或難治性高血壓。性高血壓。 治療原那么：尋覓緣由，更具病因詳細(xì)治療。治療原那么：尋覓緣由，更具病因詳細(xì)治療。 常見(jiàn)緣由：常見(jiàn)緣由：血壓丈量錯(cuò)誤：血壓丈量方法不規(guī)范；假性高血血壓丈量錯(cuò)誤：血壓丈量方法不規(guī)范；假性高血壓。壓。l 治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反響的藥物，導(dǎo)致劑量無(wú)法添加合不依些患者有明顯不良反響的藥物，導(dǎo)致劑量無(wú)法添加合不依從治療。從治療。l 藥物干擾降壓作用：非甾體類(lèi)抗炎藥物藥物干擾降壓作用：非甾體類(lèi)抗炎藥物NSAIDs；擬；擬交感胺類(lèi)藥物

22、；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕交感胺類(lèi)藥物；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。藥；糖皮質(zhì)激素。l 容量超負(fù)荷：水鈉攝入過(guò)多；采用未包括利尿劑的結(jié)合用容量超負(fù)荷：水鈉攝入過(guò)多；采用未包括利尿劑的結(jié)合用藥。藥。l 胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見(jiàn)，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見(jiàn)，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。劑并積極減輕體重。l 繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減。l 其他：阻塞性睡眠呼吸暫停其他：阻塞性睡眠呼吸暫停OSA、過(guò)多飲酒和重度吸、過(guò)多飲酒和重度吸煙煙高血壓急癥高血壓急癥 概念：指短期內(nèi)數(shù)小時(shí)或數(shù)天血

23、壓重度升概念：指短期內(nèi)數(shù)小時(shí)或數(shù)天血壓重度升高，舒張壓高，舒張壓130mmHg合或收縮壓合或收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能妨礙或不可逆損害。動(dòng)脈的嚴(yán)重功能妨礙或不可逆損害。 治療原那么：治療原那么：迅速降低血壓迅速降低血壓l 控制性降壓：控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低小時(shí)內(nèi)血壓降低2025，48小時(shí)內(nèi)血小時(shí)內(nèi)血壓不低于壓不低于160/100mmHg。l 合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間到達(dá)最大作用，合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間到達(dá)最大作用，繼續(xù)時(shí)間短，不良反響少的降壓藥物。繼續(xù)時(shí)間短，不良反響少的降壓藥物。l

24、防止運(yùn)用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。防止運(yùn)用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。 降壓藥物選擇與運(yùn)用降壓藥物選擇與運(yùn)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消逝。不良反響細(xì)微。效，停藥作用迅速消逝。不良反響細(xì)微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。高血壓急癥。地爾硫卓地爾硫卓拉貝洛爾拉貝洛爾 幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處置原那么幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處置原那么腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高腦出血：僅當(dāng)血壓

25、極度升高200/130mmHg時(shí)才思索嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)展降壓治療，目的時(shí)才思索嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)展降壓治療，目的值不能低于值不能低于160/100 mmHg。腦梗死：普通不做降壓處置。腦梗死：普通不做降壓處置。l 急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服口服受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目的是疼痛消逝，舒，血壓控制目的是疼痛消逝，舒張壓張壓100mmHg。l 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最正確選擇，必要時(shí)應(yīng)急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最正確選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。靜注袢利尿劑。 繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病

26、因引繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高起的血壓升高 。腎本質(zhì)性高血壓腎本質(zhì)性高血壓 病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。 發(fā)病機(jī)制：腎單位大量喪失，導(dǎo)致水鈉潴留和發(fā)病機(jī)制：腎單位大量喪失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量添加，以及細(xì)胞外容量添加，以及RAAS激活與排鈉激素減激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。 診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，留意與

27、原發(fā)性高血壓伴腎臟檢查作出相應(yīng)診斷，留意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。損害相鑒別。 治療：治療：嚴(yán)厲控制鈉鹽攝入，嚴(yán)厲控制鈉鹽攝入，3g /d；通常需求種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在通常需求種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；以下；結(jié)合治療方案應(yīng)包括結(jié)合治療方案應(yīng)包括ACEI或或ARB。腎血管性高血壓腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。不良、動(dòng)脈粥樣硬化。發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄

28、導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或忽然加重的高血診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或忽然加重的高血壓應(yīng)疑及本?。欢嘤惺鎻垑褐?、重度升高；上腹壓應(yīng)疑及本病；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。影可明確診斷。治療：治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或或ARB。原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻木、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實(shí)麻木、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉