三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則解讀

1、衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司建立中國醫(yī)院評審體系建立中國醫(yī)院評審體系醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（20112011年版）年版）解讀解讀張振清張振清北京北京2011122620111226衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司中國醫(yī)院評審歷史中國醫(yī)院評審歷史醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）年版）優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司1997年、年、2010年全國醫(yī)院構(gòu)成情況年全國醫(yī)院構(gòu)成情況20112011年年1010月月20112011

2、年年1212月月20112011年年4 4月月19891989年年19981998年年第二期三級綜合醫(yī)院評審第二期三級綜合醫(yī)院評審三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版）第一周期醫(yī)院評審第一周期醫(yī)院評審中國醫(yī)院評審中國醫(yī)院評審醫(yī)院評審雛形期：醫(yī)院評審雛形期：19891989前前醫(yī)院評審實踐期：醫(yī)院評審實踐期：1989-19981989-1998醫(yī)院評審休整期：醫(yī)院評審休整期：1998-20051998-2005醫(yī)院評審復(fù)蘇期：醫(yī)院評審復(fù)蘇期：2005-20112005-2011醫(yī)院評審發(fā)展期：醫(yī)院評審發(fā)展期：2011-

3、2011-中國醫(yī)院評審中國醫(yī)院評審- -雛形期雛形期19871987年年1111月月7 7日全國日全國“文明醫(yī)院文明醫(yī)院”建設(shè)研討會在浙江建設(shè)研討會在浙江寧波召開寧波召開科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化、規(guī)范化科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化、規(guī)范化于宗河：于宗河： “要把文明醫(yī)院引向醫(yī)院評審的正常工作要把文明醫(yī)院引向醫(yī)院評審的正常工作來搞來搞”陳敏章：陳敏章： “我國的文明醫(yī)院評比，實質(zhì)上是我國醫(yī)我國的文明醫(yī)院評比，實質(zhì)上是我國醫(yī)院評審工作的起源，構(gòu)成了我國醫(yī)院評審工作的院評審工作的起源，構(gòu)成了我國醫(yī)院評審工作的雛形。雛形?！敝袊t(yī)院評審中國醫(yī)院評審- -實踐期實踐期19891989年年8 8月份在北京召開的全

4、國醫(yī)政工作會議上，審議月份在北京召開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)。通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)。積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點到面積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點到面關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)試行草案試行草案醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則醫(yī)療機構(gòu)評審委員會章程醫(yī)療機構(gòu)評審委員會章程關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知知評審工作問題嚴(yán)重程度評審工作問題嚴(yán)重程

5、度 (%) 很嚴(yán)重很嚴(yán)重 有，但有，但 沒有沒有 與嚴(yán)重與嚴(yán)重不嚴(yán)重不嚴(yán)重1、浮夸、弄虛作假、浮夸、弄虛作假 5.057.036.22、形式主義、形式主義 6.352.837.23、評審后工作滑坡、評審后工作滑坡 4.738.050.8中國醫(yī)院評審中國醫(yī)院評審- -休整期休整期19981998年年8 8月衛(wèi)生部發(fā)布了月衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知，決定，決定暫停第二周期醫(yī)院評審工作暫停第二周期醫(yī)院評審工作醫(yī)院分級管理和評審工作對醫(yī)院管理與發(fā)展起到了巨大的推醫(yī)院分級管理和評審工作對醫(yī)院管理與發(fā)展起到了巨大的推動作用，我國的醫(yī)院建設(shè)得到進(jìn)一步鞏固和快速發(fā)展，醫(yī)動作用，我

6、國的醫(yī)院建設(shè)得到進(jìn)一步鞏固和快速發(fā)展，醫(yī)院管理進(jìn)一步規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，同時為實行醫(yī)療衛(wèi)生全行院管理進(jìn)一步規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，同時為實行醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理奠定了堅實的基礎(chǔ)。業(yè)管理奠定了堅實的基礎(chǔ)。實事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，找準(zhǔn)問題，切實糾正實事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，找準(zhǔn)問題，切實糾正。在指導(dǎo)思想、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審辦法上如何與醫(yī)療制度改革、在指導(dǎo)思想、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審辦法上如何與醫(yī)療制度改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相銜接、相協(xié)調(diào)，評審如何更有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相銜接、相協(xié)調(diào)，評審如何更有利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認(rèn)真進(jìn)行研究、探索。衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認(rèn)真進(jìn)行研究、探索。中國醫(yī)院評

7、審中國醫(yī)院評審- -復(fù)蘇期復(fù)蘇期2005.32005.3醫(yī)院管理評價指南（試行）醫(yī)院管理評價指南（試行）2005-20092005-2009醫(yī)院管理年活動醫(yī)院管理年活動2008-20092008-2009醫(yī)療安全百日專項檢查醫(yī)療安全百日專項檢查2008.52008.5醫(yī)院管理評價指南（醫(yī)院管理評價指南（20082008版）版）2009.2009.醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動各省市先后試行醫(yī)院評審評價各省市先后試行醫(yī)院評審評價部分醫(yī)院試行通過部分醫(yī)院試行通過JCIJCI認(rèn)證認(rèn)證中國醫(yī)院評審中國醫(yī)院評審- -發(fā)展期發(fā)展期衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

8、（20112011年版）年版）的通知的通知20112011年年4 4月月1818日日保障安全保障安全 提升質(zhì)量提升質(zhì)量 改善服務(wù)改善服務(wù) 提高效率提高效率中國醫(yī)院評審中國醫(yī)院評審- -臺灣醫(yī)院評鑒臺灣醫(yī)院評鑒1978-1987 1978-1987 衛(wèi)生署開展教學(xué)醫(yī)院評鑒衛(wèi)生署開展教學(xué)醫(yī)院評鑒1987-1999 1987-1999 衛(wèi)生署全面開展醫(yī)院評鑒衛(wèi)生署全面開展醫(yī)院評鑒19991999年后衛(wèi)生署委托策進(jìn)會全面開展醫(yī)院評鑒年后衛(wèi)生署委托策進(jìn)會全面開展醫(yī)院評鑒中國醫(yī)院評審中國醫(yī)院評審- -臺灣醫(yī)院評鑒臺灣醫(yī)院評鑒改革醫(yī)院評鑒內(nèi)容改革醫(yī)院評鑒內(nèi)容建立評鑒作業(yè)機制建立評鑒作業(yè)機制強化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強

9、化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強化醫(yī)院安全管理強化醫(yī)院安全管理建立中國的醫(yī)院評審體系建立中國的醫(yī)院評審體系世界數(shù)量最多的醫(yī)院群體；世界數(shù)量最多的醫(yī)院群體；近近3 30 0年的醫(yī)院評審評價經(jīng)驗教訓(xùn)；年的醫(yī)院評審評價經(jīng)驗教訓(xùn)；近近1010年的各省評審評價體系比較；年的各省評審評價體系比較；各國、各地區(qū)醫(yī)院評審經(jīng)驗借鑒；各國、各地區(qū)醫(yī)院評審經(jīng)驗借鑒；開展國際評審認(rèn)證的實踐總結(jié)借鑒；開展國際評審認(rèn)證的實踐總結(jié)借鑒；開放的醫(yī)院管理與評審交流渠道；開放的醫(yī)院管理與評審交流渠道；政府的強力支持。政府的強力支持。醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)院評審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【20112011】7575號號2011.9.212011.9.2

10、1衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度，由專家組成的國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)評審委員會按照醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量準(zhǔn)，對醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評價。等進(jìn)行綜合評價。 - 醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價體系療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價體系 -關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 完善各級各類醫(yī)院管理評價制度，繼續(xù)做完善各級各類醫(yī)院管理評價制度，繼續(xù)做好醫(yī)院

11、管理評審評價工作。好醫(yī)院管理評審評價工作。 - 公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。行政部門制定。 -醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（案（20092011年）年）衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評審定義評審定義醫(yī)院

12、評審：醫(yī)院評審： 指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價準(zhǔn)，開展自我評價, , 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作, ,并接并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評審原則與方針評審原則與方針評審原則：評審原則：政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正評審方針：評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、

13、管理、績效圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心體現(xiàn)以病人為中心衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評審目的評審目的通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率完善、富有效率的的醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評審對象評審對象各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生

14、行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在政部門應(yīng)當(dāng)要求其在1515個工作日內(nèi)補辦申請個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。放棄評審申請。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。衛(wèi)衛(wèi)生部生部

15、醫(yī)醫(yī)管司管司評審組織評審組織衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評審委員會或評審工作衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評審委員會或評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組。上級衛(wèi)生行政部門對下級衛(wèi)生行政部門的評上級衛(wèi)生行政部門對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作監(jiān)督和指導(dǎo)。審工作監(jiān)督和指導(dǎo)。評審組織：評審組織： 在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。 由衛(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政由衛(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。部門委托的適宜第三方機構(gòu)。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評審辦法評審辦法周期性評審：周期性評審： 衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院

16、進(jìn)行的綜衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。合評審。不定期重點檢查：不定期重點檢查： 衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。的檢查和抽查。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司書面評價書面評價周期性評審周期性評審1醫(yī)療信息統(tǒng)計評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價2現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價3社會評價社會評價4衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司書面評價書面評價 評審申請材料；評審申請材料； 不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告； 接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果

17、；技術(shù)評估等的評價結(jié)果； 接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 各年度出院患者病案首頁等診療信息；各年度出院患者病案首頁等診療信息； 醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；等監(jiān)測指標(biāo)； 利用疾病診斷相關(guān)分組（利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGsDRGs）等方法評）等方法評價醫(yī)院績效；價醫(yī)院績效； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容

18、和項目。省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價 醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； 與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司社會評價社會評價 地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果； 衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿

19、意度調(diào)查結(jié)果；機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司不定期重點檢查不定期重點檢查評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點評的管理、專科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點評價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%30%。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評審申請評審申請 醫(yī)院在等級證書醫(yī)院在等級證書有效期滿前有效期滿前3 3個月個月可以向有評審權(quán)的可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

20、衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料： （一）醫(yī)院評審申請書；（一）醫(yī)院評審申請書； （二）醫(yī)院自評報告；（二）醫(yī)院自評報告； （三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； （四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；的數(shù)據(jù)信息； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司 醫(yī)院在提交評

21、審申請材醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于不少于6 6個個月月的自評工作。的自評工作。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評審結(jié)論評審結(jié)論甲等甲等 乙等乙等 不合格不合格甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。 等級證書的有效期與評審周期相同。等級證等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。書。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格不合格”的醫(yī)院的醫(yī)院下達(dá)整改通知

22、書，給予下達(dá)整改通知書，給予3-63-6個月的整改期個月的整改期。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5 5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。格。 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不不合格合格。 再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有

23、違法違規(guī)；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司醫(yī)院評審結(jié)論為醫(yī)院評審結(jié)論為不合格不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分紀(jì)律處分。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司中止評審中止評審 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評法、違規(guī)、

24、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；審期間無法調(diào)查核實的； （二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司終止評審終止評審醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審終止評審，直接判定評審結(jié)論為不合格直接判定評審結(jié)論為不合格： （一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄

25、虛作假行為的；有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； （三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；源的； （四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的（四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決一票否決”情況的；情況的； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司違規(guī)處理違規(guī)處理 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有

26、下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識收回證書和標(biāo)識： （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； （三）拒不配合評審工作的；（三）拒不配合評審工作的； （四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；成對口支援任務(wù)的； （五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前

27、申請評審的；的； （六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評審周期評審周期醫(yī)院評審周期為醫(yī)院評審周期為4 4年年 新建醫(yī)院在取得新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)滿滿3 3年年后方可申請首次評審。后方可申請首次評審。 醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)業(yè)滿滿3 3年年方可按照變更后級別申請首次評審。方可按照變更后級別申請首次評審。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司序號序號文件名稱文件名稱狀態(tài)狀態(tài)1三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、實三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、實施細(xì)則（施細(xì)則（2011年版

28、）年版）已發(fā)布已發(fā)布2三級心血管醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級心血管醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布已發(fā)布3三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布已發(fā)布4三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布已發(fā)布5三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布已發(fā)布6三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布已發(fā)布7三級口腔醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級口腔醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢已起草完畢8三級傳染病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級傳染病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢已起草完畢9三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢已起草完畢10二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢已起草完畢11急救中心、站評審標(biāo)準(zhǔn)急救中心、站評審標(biāo)準(zhǔn)已完

29、成初稿已完成初稿衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20112011年版）年版）的通知的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號號20112011年年4 4月月1818日日衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7 7章章7373節(jié)節(jié)378378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 第第1-61-6章共章共6767節(jié)節(jié)342342條條636636款款標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立其中設(shè)立“核心核心條目條目”共共4848條條 ，用，用“”表達(dá)；表達(dá)；第第7 7章共章共6 6節(jié)節(jié)3 36 6條監(jiān)測指標(biāo)，共條監(jiān)測指標(biāo)，共2 29 9條

30、。條。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司名稱章節(jié)條款核心條目（重點）第一章 堅持醫(yī)院公益性1631334第二章 醫(yī)院服務(wù)1833385第三章 患者安全11025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章 醫(yī)院管理111601076合計66734263648標(biāo)準(zhǔn)類別標(biāo)準(zhǔn)類別一、一、基本標(biāo)準(zhǔn)項目基本標(biāo)準(zhǔn)項目 適用于所有三級綜合醫(yī)院適用于所有三級綜合醫(yī)院二、二、核心標(biāo)準(zhǔn)項目核心標(biāo)準(zhǔn)項目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且

31、若未達(dá)最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”。三、三、可選標(biāo)準(zhǔn)項目可選標(biāo)準(zhǔn)項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司結(jié)果表達(dá)結(jié)果表達(dá)-優(yōu)秀優(yōu)秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能

32、不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司2.1.3.1建立與掛建立與掛鉤合作的基層醫(yī)鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。診服務(wù)。【C】1.與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有，有規(guī)范，有流程。流程。2. 有與基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。有與基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3.規(guī)范開展規(guī)范開展基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。工作。4.轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病全面病歷歷資料資料?！綛】符合符合“C”，并，并1.有提高轉(zhuǎn)

33、診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸傳輸。【A】符合符合“B”，并，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。3.9.1.1有主有主動報告醫(yī)療動報告醫(yī)療安全（不良）安全（不良）事件事件的的制度制度與工作流程。與工作流程。（重點）（重點）【C】1.有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。 2.有有多種途徑多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員便于醫(yī)務(wù)人員報告報告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張床位年報告

34、每百張床位年報告10件。件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！綛】符合符合“C”，并，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、上報有指定部門統(tǒng)一收集、核查、上報醫(yī)療安全醫(yī)療安全（不良）（不良）事件事件。2.對對醫(yī)療安全醫(yī)療安全（不良）（不良）事件事件有分析，采取防范措施有分析，采取防范措施。3.每百張床位年報告每百張床位年報告15件。件。4.全院員工對不良事件報告制度的知曉率全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！続】符合符合“B”，并，并1.建立建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件直直報報系統(tǒng)及系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫。2.

35、每百張床位年報告每百張床位年報告20件。件。3.提高提高安全（不良）事件安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。報告系統(tǒng)的敏感性。4.1.1.1有 健 全 的有 健 全 的質(zhì) 量 管 理質(zhì) 量 管 理體 系 ， 院體 系 ， 院長 是 第 一長 是 第 一責(zé)任人。責(zé)任人。 【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)

36、圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！綛】符合符合“C”，并，并1.專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2.各質(zhì)量管理組織定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全的專題會議，有記各質(zhì)量管理組織定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全的專題會議，有記錄。錄。3.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管

37、理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合符合“B”，并，并1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。個層次。項項目目類別類別第一章至第六章基本第一章至第六章基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)其中：核心其中：核心標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)C級級B級級A級級C級級B級級A級級甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計在總結(jié)第一

38、輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動的基礎(chǔ)上；平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；借鑒國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；借鑒國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計1.突

39、出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容：要內(nèi)容：堅持公益性；堅持公益性；建立服務(wù)體系；建立服務(wù)體系；加強運行管理；加強運行管理；加強內(nèi)部管理；加強內(nèi)部管理；基本用藥；基本用藥；應(yīng)急管理；應(yīng)急管理；實施對口支援；實施對口支援；住院醫(yī)師規(guī)培；住院醫(yī)師規(guī)培；調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機構(gòu)準(zhǔn)入；機構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計3.體現(xiàn)相

40、關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：改善服務(wù)質(zhì)量；改善服務(wù)質(zhì)量；院務(wù)公開；院務(wù)公開；財務(wù)管理；財務(wù)管理；信息化建設(shè)；信息化建設(shè)；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計4.體現(xiàn)體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效；反饋、整改、落實、成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制

41、、機制、系統(tǒng)上找問安全質(zhì)量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題；題；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計5.突出質(zhì)量管理、患者安全：突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨立成章；患者安全獨立成章；鼓勵不良事件無責(zé)報告；鼓勵不良事件無責(zé)報告；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念診療知情同意；診療知情同意；實驗知情同意；實驗知情同意；投訴管理；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全；患者參與醫(yī)療安全； 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)特點標(biāo)準(zhǔn)特點7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則

42、，體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則，避免弄虛作假和評審后滑坡，設(shè)計了不定期避免弄虛作假和評審后滑坡，設(shè)計了不定期重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等等措施，建立社會評價制度等衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計9.提高科學(xué)管理水平，加強集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決提高科學(xué)管理水平，加強集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理策，體現(xiàn)民主管理衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計

43、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計10.體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高的要求體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高的要求三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高三個提高:提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療

44、質(zhì)量管理；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性1. 1.醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求2. 2.醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范3. 3.承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)政府指令性任務(wù)4. 4.應(yīng)急管理應(yīng)急管理（例）（例）5. 5.臨

45、床醫(yī)學(xué)教育臨床醫(yī)學(xué)教育6. 6.科研及其成果科研及其成果推廣推廣衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見衛(wèi)醫(yī)管發(fā)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200995號（號（09年年9月月30日）日） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)發(fā)2011111號號 （2011.8.18）衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)二、二、門診流程管理門診流程管理 ：優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗優(yōu)化門診布局

46、結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗 ；公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診；公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案；突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案； 開展多學(xué)科綜合門診開展多學(xué)科綜合門診 ；晚間門診和節(jié)假日門診；晚間門診和節(jié)假日門診； 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實行布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實行7 72424小時服務(wù)小時服務(wù)； 配備醫(yī)護(hù)人員；配備醫(yī)護(hù)人員；檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；（）（

47、）重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范；（）（）應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；暢通；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理管理改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)； 個性化服務(wù)和幫助個性化服務(wù)和幫助；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)

48、五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理嚴(yán)格收費服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；嚴(yán)格收費服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項目；保保障障人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?； 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)六、患者的合法權(quán)益六、患者的合法權(quán)益保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）知情知情同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通溝通

49、。開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得有審核并征得患者書面同意?；颊邥嫱?。 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)七、投訴管理七、投訴管理醫(yī)院投訴管理辦法醫(yī)院投訴管理辦法( (征求意見稿征求意見稿) )（09.809.8）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院投訴管理辦法（試行）醫(yī)院投訴管理辦法（試行）的通知的通知（09.11.2609.11.26）實行實行“首訴負(fù)責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)

50、人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人；（）（）妥善處理醫(yī)療糾紛妥善處理醫(yī)療糾紛；（；（） 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案話，建立健全投訴檔案； 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn) ；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)境管理就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；明顯、易懂的標(biāo)識明顯、易懂的標(biāo)識；環(huán)境清潔

51、、舒適、安全環(huán)境清潔、舒適、安全； 保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施； 執(zhí)行執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） ；落實創(chuàng)建落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院平安醫(yī)院”九點要求九點要求；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第三章第三章 患者安全患者安全1. 1.確立查確立查對制度，識別患者身份對制度，識別患者身份2. 2.確立確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、步驟3. 3.確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤位及術(shù)式發(fā)生錯誤4. 4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制

52、的基本要求執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求5. 5.特殊藥物的管理，提高用藥安全特殊藥物的管理，提高用藥安全6. 6.臨床臨床“危急值危急值”報告制度報告制度7. 7.防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8. 8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生9. 9.妥善處理妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件10.10.患者參與醫(yī)療安全患者參與醫(yī)療安全衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1. 1.質(zhì)量質(zhì)量與安全與安全管理組織管理組織2. 2.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與

53、持續(xù)改進(jìn)3. 3.醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理4. 4.臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（例）例）5. 5.住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)6. 6.手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)7. 7.麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)8. 8.急診急診科科管理管理與持續(xù)改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)9. 9.重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)10.10.感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)11.11.中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)12.12

54、.康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)13.13.疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)14.14.精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)15.15.藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)16.16.臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)17.17.病理管理與病理管理與持續(xù)持續(xù)改進(jìn)改進(jìn)18.18.醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)19.19.輸血管理與持續(xù)改進(jìn)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)20.20.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理與持續(xù)

55、改進(jìn)21.21.介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)22.22.血液血液凈化凈化管理與持續(xù)改進(jìn)管理與持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)23.23.臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)24.24.醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）25.25.放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) （可選）（可選）26.26.其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)27.27.病病歷（歷（案案）管理與持續(xù)改進(jìn)管理與持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與

56、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1. 1.確立確立護(hù)理管理組織護(hù)理管理組織體系體系2. 2.護(hù)理人力資源管理護(hù)理人力資源管理3. 3.臨床護(hù)理臨床護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量管理管理與改進(jìn)與改進(jìn)4. 4.護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理5. 5.特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)一、依法執(zhí)業(yè)按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院中院遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（）遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（）開展法律法規(guī)教育開展法律法規(guī)教育衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（）衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（）醫(yī)療機構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告醫(yī)療機構(gòu)校

57、驗與醫(yī)療廣告規(guī)章制度和崗位職責(zé)規(guī)章制度和崗位職責(zé)衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制落實三重一大落實三重一大醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，管理問責(zé)制管理問責(zé)制工作制度和流程工作制度和流程 效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機制信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機制 管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能 醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第六章

58、第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理三、三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃規(guī)劃明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理四、人力資源管理四、人力資源管理人力資源管理部門，人事管理制度人力資源管理部門，人事管理制度 人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設(shè)計劃人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設(shè)計劃衛(wèi)生專業(yè)

59、技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu) 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格人員緊急替代機制人員緊急替代機制 專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理 專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)重點專科帶頭人重點?？茙ь^人 職業(yè)安全防護(hù)職業(yè)安全防護(hù) 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理五、信息與圖書管理五、信息與

60、圖書管理關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）案（試行）的通知的通知 衛(wèi)辦綜發(fā)衛(wèi)辦綜發(fā)20092009230230號（號（2009.5.312009.5.31） 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（1.01.0版）版） 衛(wèi)辦綜發(fā)衛(wèi)辦綜發(fā)201120113939號（號（2011.3.232011.3.23 ）關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行）衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行）的通知的通知衛(wèi)辦綜函衛(wèi)辦綜函20112011350 350 號號 （2011