鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用

1、鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用【摘要】目的：討論經(jīng)改良右側(cè)鎖骨下徑路行中心靜脈穿刺置管術(shù) 的操作方法及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取筆者所在科2012年1月-2014年 12月手術(shù)患者119例，均采用改良右側(cè)鎖骨下徑路行中心靜脈穿刺置管術(shù), 結(jié)合臨床實(shí)際操作以及文獻(xiàn)資料分析右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)的 可行性和優(yōu)越性。結(jié)果:119例右側(cè)中心靜脈穿刺置管術(shù)一次成功率達(dá) 85. 7%,并發(fā)癥發(fā)生率為8. 4%o結(jié)論：右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)定 位方便，操作方法易掌握且不影響患者活動(dòng)，改良方法成功率高，并發(fā)癥 少，臨床值得推廣?！娟P(guān)鍵詞】鎖骨下；中心靜脈穿刺置管術(shù)；臨床運(yùn)用屮圖分類號(hào)r472.

2、9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼b文章編號(hào)1674-6805 (2016) 20-0088-02doi： 10. 14033/j. cnki. cfmr. 2016. 20. 046中心靜脈穿刺置管術(shù)是麻醉科重要的臨床麻醉技術(shù)，是經(jīng)體表穿刺至 相應(yīng)的靜脈，插入導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔測定各種參數(shù)，同時(shí)還可以滿 足快速輸液輸血的特殊要求以及方便中心靜脈壓(cvp)的監(jiān)測指導(dǎo)補(bǔ)液, 除了應(yīng)用于急危重患者的搶救和特殊需要留置中心靜脈的患者外，在中大 型手術(shù)中也得到廣泛應(yīng)用。本次討論選取筆者所在科2012年1月-2014年 12月手術(shù)患者119例，均采用改良右側(cè)鎖骨下徑路行中心靜脈穿刺置管術(shù),現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1資料與方法1

3、.1 一般資料選擇大中型手術(shù)行全身麻醉的清醒患者119例，其中急診手術(shù)31例, 擇期于術(shù)88例，asa分級(jí)iiii級(jí)。年齡17-90歲，平均（56. 7±17. 9） 歲，男58例,女61例。1.2材料美國進(jìn)口 smiths medical中心靜脈穿刺套包（單腔或雙腔），消毒合 格的中心靜脈穿刺包（內(nèi)含洞巾、紗布、縫合針線、剪刀、持針器），2% 鹽酸利多卡因注射液，生理鹽水，肝素液，中心靜脈敷貼等。1.3方法所有患者入手術(shù)室后均先開放淺靜脈通道并上基礎(chǔ)監(jiān)測（包括血壓、 心率、指脈氧飽和度），于全麻誘導(dǎo)前行右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)。 首先，患者去枕仰臥，肩部下垂使右臂自然貼近軀干，

4、頭稍轉(zhuǎn)向左側(cè)約30。 角，選擇鎖骨中外1/3距離鎖骨1.5 cm處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪洞山， 予1%鹽酸利多卡因做局部麻醉，注射器內(nèi)吸約2 ml生理鹽水接穿刺針， 穿刺時(shí)穿刺針斜面斜向患者尾側(cè)與胸廓角度約15。并使針尖指向胸骨上 窩方向進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回吸，使注射器內(nèi)始終處于負(fù)壓狀態(tài)，如針尖碰到 鎖骨，稍退后針尖并略抬高針體貼鎖骨進(jìn)針，直到抽吸到暗紅色血液且注 射器無壓力回彈，固定針尖置入導(dǎo)絲約20 cm后退出穿刺針，如為單腔中 心靜脈管則直接通過導(dǎo)絲置管，如為雙腔屮心靜脈管則先用擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲 擴(kuò)張穿刺隧道然后予置管，注意經(jīng)導(dǎo)絲置管時(shí)需要邊置管邊退導(dǎo)絲，避免 導(dǎo)絲進(jìn)入過深達(dá)心臟，置管深度約為13

5、15 cm,妥善縫合固定，清潔并 擦干穿刺點(diǎn)周圍后貼中心靜脈敷貼。如未抽到血液則退針至皮下稍改變方 向重新穿刺，注意穿刺過程中患者頭部避免過度左轉(zhuǎn)，穿刺針體始終盡量 與胸廓平行，不可盲目抬高針體。置管完畢后可直接接輸液，如為雙腔中 心靜脈導(dǎo)管，一通道直接接輸液，另一通道予肝素液封管待用。2結(jié)果 119例患者中，一次穿刺置管成功即試探穿刺調(diào)整方向低于三次達(dá)102imi例，占85. 7%,置管失敗改行其他途徑中心靜脈穿刺置管術(shù)置管成功1例,占0. 8%,誤穿動(dòng)脈即注射器自動(dòng)回彈且注射器內(nèi)血液鮮紅考慮為入動(dòng)脈5 例，占4. 2%,拔除穿刺針，局部壓迫510 min,針對性處理后均未發(fā)生局部大血腫。所

6、有置管患者術(shù)后隨訪，局部紅腫即穿刺點(diǎn)發(fā)紅，無特殊不 適4例，占3. 3%,進(jìn)行局部碘伏消毒處理，加強(qiáng)護(hù)理。發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感 染即患者發(fā)熱，排除其他感染途徑，導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類致病 菌1例，占0.8%,拔除導(dǎo)管后了敏感抗生素癥狀緩解。未發(fā)生氣胸血胸以 及穿刺點(diǎn)滲血等其他并發(fā)癥，總并發(fā)癥10例，占8. 4%o3討論中心靜脈是距離心臟較近的大靜脈，中心靜脈穿刺置管除了可以迅速 開放人靜脈通道，方便輸血輸液等搶救措施的施行以及監(jiān)測中心靜脈壓以 指導(dǎo)臨床輸液以外，還可以方便大手術(shù)術(shù)后患者靜脈營養(yǎng)治療以及腫瘤患 者術(shù)后化療，故大中型手術(shù)開放中心靜脈通道已經(jīng)成為主流。冃前臨床常用的屮心靜脈穿刺置管

7、術(shù)的徑路有經(jīng)頸內(nèi)、經(jīng)鎖骨下和經(jīng)股靜脈三種，參考覃紹堅(jiān)1、王愛媛等2、潘耿3的臨床研究以及本 次研究的并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)，任何徑路的中心靜脈穿刺置管術(shù)都存在一定的風(fēng) 險(xiǎn)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的首要因素和最基本的要求就是操作者的技術(shù)水平， 真正操作前需要操作者熟練掌握解剖和操作要領(lǐng)，如遇意外發(fā)生即時(shí)并發(fā) 癥，積極妥善處理一般能及時(shí)解決問題，本次討論的病例全部在患者全身 麻醉之前清醒時(shí)行穿刺，避免一些并發(fā)癥出現(xiàn)卻述未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。經(jīng)頸內(nèi)穿刺是最常用最傳統(tǒng)的置管方法，筆者所在科突破傳統(tǒng)，通過臨床實(shí)踐證實(shí)經(jīng)右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。首先筆者所在科 參考金貴元4和郭虹的改良右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)選擇經(jīng) 鎖骨

8、中外1/3距鎖骨1.5 cm為穿刺點(diǎn)，針體盡量保持平行角度，最大程度地避免誤傷胸膜的可能性，其次因?yàn)殒i骨下中心靜脈穿刺置管有誤入同 側(cè)頸內(nèi)靜脈的可能性，這樣雖然不會(huì)影響輸液，但是會(huì)影響屮心靜脈壓的 測定和有血栓形成的危險(xiǎn)，文獻(xiàn)6指出防止鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，除了體位和手法技巧外還與穿刺針斜面方向和穿刺針指向有關(guān)， 所以本次研究屮所有患者在穿刺時(shí)頭均稍左轉(zhuǎn)30。左右，穿刺針斜面斜向 心臟方向和穿刺針指向胸骨上窩均冇利于導(dǎo)管置入上腔靜脈近右心房處。 另外，單腔中心靜脈導(dǎo)管較細(xì)，置管時(shí)繃緊皮膚一般不需要擴(kuò)張器即可直 接置管，有效避免穿刺點(diǎn)局部滲血。所有的穿刺過程均應(yīng)避免反復(fù)穿刺， 且嚴(yán)格執(zhí)

9、行無菌操作，術(shù)后囑咐病房護(hù)理穿刺部位每日碘伏消毒干燥后予 無菌敷貼覆蓋。由于留置時(shí)間越長，感染率越高，護(hù)理妥當(dāng)?shù)那闆r下一般 留置時(shí)間不宜超過一個(gè)月，本次發(fā)生一例導(dǎo)管相關(guān)性感染，考慮與留置時(shí) 間過長，患者本身抵抗力下降以及護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。在選擇病例方面，凝血 功能障礙、穿刺部位皮膚有破潰、已有氣胸血胸、躁動(dòng)不合作的病例為置 管禁忌，另為避開胸導(dǎo)管，均不采用左側(cè)鎖骨下徑路。 最后，考慮到頸內(nèi)靜脈徑路穿刺后導(dǎo)管影響患者頸部活動(dòng)，經(jīng)股靜脈 徑路穿刺后距離會(huì)陰部較近易感染難護(hù)理，而鎖骨下徑路穿刺后導(dǎo)管易固 定易護(hù)理，術(shù)后不影響患者活動(dòng)，患者滿意率高，故是臨床值得推薦的穿 刺徑路，且改良方法定位簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得廣泛推廣。參考文獻(xiàn)1 覃紹堅(jiān)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥的防治j 實(shí)用醫(yī)技雜志， 2008, 15 (15)： 1992.2 王愛媛，劉淑燕股靜脈穿刺置管術(shù)及英并發(fā)癥的防治j華北煤 炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009, 11 (1)： 70-71.3 潘耿鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防對策j現(xiàn)代醫(yī) 藥衛(wèi)生,2008, 24 (9)： 1320-1321.4 金貴元一種