D二聚體檢測(cè)在臨床應(yīng)用中常見問(wèn)題探討

1、D-二聚體檢測(cè)在臨床應(yīng)用中常見問(wèn)題的探討威士達(dá)醫(yī)療設(shè)備（上海）有限公司近年來(lái)，D-二聚體作為體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白水解的標(biāo)志性產(chǎn)物，其臨床診斷價(jià)值已得到普遍認(rèn)同。它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓和肺栓塞的排除，DIC的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的應(yīng)用價(jià)值。雖然D-二聚體檢測(cè)已得到普及推廣，但在D-二聚體實(shí)際檢測(cè)的應(yīng)用中，仍存在一些對(duì)檢測(cè)參數(shù)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，致使實(shí)驗(yàn)室對(duì)一些檢測(cè)結(jié)果難以為臨床提供合理解釋，對(duì)由于方法學(xué)不同造成的檢測(cè)結(jié)果差異缺乏足夠的理解，給科室質(zhì)量管理帶來(lái)困惑。一、不同試劑檢測(cè)結(jié)果不可比性D-二聚體檢測(cè)的基本原理均是基于抗原抗體反應(yīng)。自1983年Rylatt等最先報(bào)道了

2、D-二聚體的單克隆抗體后，有20多種D-二聚體單抗研發(fā)問(wèn)世，目前有超過(guò)30種檢測(cè)方法和20多種單抗被使用。由于方法學(xué)上的原因，不同試劑測(cè)定同一份標(biāo)本中的D-二聚體濃度往往不具有可比性。其原因主要有：1.單克隆抗體不同這里需要說(shuō)明的是，我們通常所說(shuō)的“D-二聚體”，在循環(huán)體內(nèi)并不是一個(gè)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單均一的物質(zhì)，而是含有D-二聚體結(jié)構(gòu)的大小不同片段的混合物（如DD、DY、XD、XY、DXD、YXD、DXXD等，分子量為190KDa720KDa）。針對(duì)不同片段制備的單克隆抗體對(duì)同一份血漿中不同片段的結(jié)合能力也不同。目前尚無(wú)國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的單抗，也無(wú)統(tǒng)一的參考方法。另外，在自動(dòng)化凝血儀上采用的免疫比濁法測(cè)定還

3、受到乳膠顆粒特征的影響，各試劑制造商選擇乳膠顆粒大小不等，結(jié)合單抗能力也有差異，反應(yīng)后吸光特性也不一樣。單克隆抗體特異性差異和試劑生產(chǎn)工藝的不同，致使各試劑間檢測(cè)D-二聚體的結(jié)果缺乏可比性。2.報(bào)告結(jié)果缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單位D-二聚體檢測(cè)的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來(lái)表達(dá)，因此，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的約1.7-2.0倍。在D-二聚體報(bào)告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式。通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換。3.參考區(qū)間不同各試劑

4、制造商在試劑使用說(shuō)明書中提供的參考區(qū)間，除因方法學(xué)和單抗因素之外，通常所選的受試人群也是不同的，特別是進(jìn)口試劑，種族、性別、年齡和生理等方面的差異都會(huì)造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果的不同，直接應(yīng)用試劑說(shuō)明書中的參考區(qū)間，往往會(huì)出現(xiàn)一些難以解釋的現(xiàn)象，甚至誤導(dǎo)臨床應(yīng)用。4.校準(zhǔn)品不同由于每種試劑所使用的抗體不同，因此相應(yīng)的校準(zhǔn)品不同，目前校準(zhǔn)物包括交聯(lián)纖維蛋白凝塊被消化處理后的血漿，部分純化的D-二聚體制品及高分子量纖維蛋白寡聚體制品等。生產(chǎn)制造商選擇適合其產(chǎn)品的校準(zhǔn)品，但是一種定值校準(zhǔn)品并不適用于另一品牌的試劑，因此，D-二聚體測(cè)定沒(méi)有參考標(biāo)準(zhǔn)，方法之間校準(zhǔn)的可能性也很低。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室所采用的D-二聚體

5、分析系統(tǒng)主要包括西門子、貝克曼-庫(kù)爾特、思達(dá)高、羅氏、日本積水等，還有一些國(guó)產(chǎn)試劑，這些體系檢測(cè)結(jié)果之間的可比性較低，且參考值和采用的報(bào)告單位均不同，國(guó)內(nèi)雖有一些不同系統(tǒng)比對(duì)的文獻(xiàn)報(bào)道，但結(jié)果不一，缺乏普遍的指導(dǎo)意義。有的實(shí)驗(yàn)室同時(shí)采用2種D-二聚體檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)本測(cè)定，由此產(chǎn)生的結(jié)果差異不僅會(huì)給臨床診斷造成混亂，同時(shí)也給實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理帶來(lái)困惑。解決的辦法是一個(gè)實(shí)驗(yàn)室只選用一種D-二聚體檢測(cè)系統(tǒng)，如已有2種檢測(cè)系統(tǒng)，應(yīng)分別制定不同系統(tǒng)的參考區(qū)間和所提供服務(wù)群體的cutoff值，并向臨床說(shuō)明。二、參考區(qū)間與cutoff值如前所述，由于D-二聚體檢測(cè)的方法學(xué)及所用抗體的差異，要求實(shí)驗(yàn)室建立自己的參

6、考區(qū)間和用于排除深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的cutoff值。參考區(qū)間的建立相對(duì)較易，它所反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平。而cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值。國(guó)外通常采用以下步驟建立：1.在不同地區(qū)建立樣本采集點(diǎn)；2.收集門診懷疑有DVT和PE的病人樣本，樣本量至少在300人以上，其中包括25%的患者確診為PVT或PE；3.病人選擇，采用Wells 的驗(yàn)前概率（Pre-test Probability PTP）評(píng)估規(guī)則和影像學(xué)檢查，并對(duì)陰性病人進(jìn)行為期三個(gè)月的隨訪，以最終確診是否患有DVT或PE；4.剔除預(yù)防或抗

7、凝治療的病人和孕婦；5.對(duì)所有選中的疑似患者同時(shí)進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)和影像學(xué)檢查；6.對(duì)D-二聚體檢測(cè)結(jié)果作受試者工作特征（ROC）曲線并確定cutoff值。目前尚未見國(guó)內(nèi)有關(guān)D-二聚體檢測(cè)cutoff值建立的正式報(bào)道。鑒于樣本采集較為困難，CLSI（美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)）建議可以采用試劑制造商提供由權(quán)威機(jī)構(gòu)（如FDA）驗(yàn)證的cutoff值（CLSI H59-P）。值得注意的是，D-二聚體檢測(cè)的cutoff值只是用來(lái)排除DVT和PE，而不是用于區(qū)別健康人群與非健康人群；參考區(qū)間則是判斷除排查DVT和PE以外其他疾病引起D-二聚體異常的參照指標(biāo)。Cutoff值有可能低于或高于或與參考區(qū)間上限一

8、致，這可能會(huì)給臨床醫(yī)生造成混亂，為此，CLSI建議，在報(bào)告檢測(cè)結(jié)果時(shí)，如果只用于排查DVT和PE，只報(bào)cutoff值，如果用于其他疾病的診斷和監(jiān)測(cè)，就報(bào)參考區(qū)間；但許多實(shí)驗(yàn)室往往不清楚D-二聚體檢測(cè)何時(shí)用于排查DVT和PE，何時(shí)用于其他疾病的診斷和監(jiān)測(cè)，故建議兩者都報(bào)于臨床，并向臨床說(shuō)明各自的用途。另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。尤其是孕婦，懷孕期間凝血和纖溶系統(tǒng)的同步活化會(huì)出現(xiàn)血漿D-二聚體水平升高。用常規(guī)參考區(qū)間和cutoff值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)，可能會(huì)誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。因此，應(yīng)對(duì)這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cutoff值。三、臨

9、床應(yīng)用價(jià)值1.DVT和PE的排除D-二聚體檢測(cè)最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE。目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretest probability, PTP）同時(shí)檢測(cè)患者D-二聚體濃度，來(lái)排除DVT和PE。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（<0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，無(wú)需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；PTP評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陽(yáng)性（>0.5mg/L FEU），不能排除血栓性疾病，提示出現(xiàn)凝塊、有DVT、PE、DIC等的可能，需做進(jìn)一步的檢查。血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費(fèi)用相對(duì)較高，且有侵入性損

10、傷，同時(shí)還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。與血管造影和超聲檢查相比，D-二聚體測(cè)定更為簡(jiǎn)單便捷，價(jià)格低廉，特別適合對(duì)門診病人的常規(guī)篩查。國(guó)外研究表明，D-二聚體檢測(cè)結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。目前市場(chǎng)上用于檢測(cè)D-二聚體的試劑品種有很多種，大體上可分為兩類，一類是以歐美產(chǎn)品為代表，主要用于DVT/PE排除篩查；另一類是以日本產(chǎn)品為代表，主要是用于DIC診斷。前者試劑的檢測(cè)特點(diǎn)是，靈敏度高，檢測(cè)范圍相對(duì)較窄，有經(jīng)過(guò)第三方驗(yàn)證的cutoff值（一般為500g/L或0.5mg/L FEU）,陰性預(yù)

11、示值在98%以上；后者的特點(diǎn)是，靈敏度相對(duì)較低，檢測(cè)范圍較寬（如表1所示）。表1美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI） H59-P推薦指南，專門針對(duì)用于排除靜脈血栓栓塞（VTE）D-二聚體定量檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)作了明確規(guī)定，并要求在試劑文件中注明，是排除還是協(xié)助診斷VTE。例如西門子公司生產(chǎn)的Innovance D-Dimer試劑，配套Sysmex全自動(dòng)凝血分析儀，已通過(guò)美國(guó)FDA驗(yàn)證（FDA-510k）,今年已在中國(guó)成功注冊(cè)，并開始推廣。驗(yàn)證結(jié)果表明，該試劑主要用于排除DVT和PE，其cutoff值為0.5mg/L FEU，在Sysmex CA系列凝血分析儀上檢測(cè)靈敏度和陰性預(yù)示值均大于99%，檢

12、測(cè)范圍為0.19-35.20mg/L，完全符合CLSI的要求。最近，我國(guó)也在制定D-二聚體試劑的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，其討論稿中已規(guī)定：結(jié)合臨床診斷的驗(yàn)前概率進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，其陰性預(yù)測(cè)值應(yīng)不低于95%；測(cè)試范圍涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標(biāo)本測(cè)定值；D-二聚體試劑在測(cè)試范圍內(nèi)，線性相關(guān)系數(shù)應(yīng)大于0.98。2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷大量的臨床實(shí)踐證明，作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測(cè)上具有良好的應(yīng)用價(jià)值。DIC是一種復(fù)雜的病理生理過(guò)程和嚴(yán)重的獲得性、全身性血栓-出血綜合征。其特點(diǎn)是體內(nèi)凝血和抗凝機(jī)制失衡導(dǎo)致彌漫性小血管內(nèi)血栓形成和繼

13、發(fā)性纖溶亢進(jìn)。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)。另外，D-二聚體與FDP同時(shí)測(cè)定，可大大提高其診斷效率。3.溶栓治療的監(jiān)測(cè)國(guó)內(nèi)外學(xué)者均有報(bào)道，D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。恢復(fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，

14、D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓后16h D-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；而在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。另外，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)定期觀察一段時(shí)間的D-二聚體的變化以防血栓復(fù)發(fā)。四、D-二聚體應(yīng)用的局限性臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。因此，有一些時(shí)間較長(zhǎng)的小血栓會(huì)出現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)或陰性的D-D結(jié)果。D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)遠(yuǎn)端血栓的敏感性低。高滴度的類風(fēng)濕因子、雌激素治