骶骨脊索瘤靶血管栓塞手術(shù)治療及并發(fā)癥分析

1、骨氐骨脊索瘤靶血管栓寒手術(shù)治療及并發(fā)癥分析作者：陳康武，楊惠林，陸儉，莫建強(qiáng)，王斌【摘要】目的總結(jié)分析靶血管栓塞后手術(shù)治療紙骨脊索瘤的療效 及并發(fā)癥防治。方法回顧性分析我院1996年1月至2007年1月 22例紙骨脊索瘤患者。本組均采用dsa下經(jīng)導(dǎo)管栓塞雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈, 舐正中動(dòng)脈及腫瘤其他靶血管，栓塞后行后路手術(shù)治療。隨訪其療效 并初步探討并發(fā)癥的發(fā)生及防治措施。結(jié)果所有患者均順利完成手 術(shù)，無術(shù)中休克或死亡病例。術(shù)中平均出血1 206 ml(200 - 3 200 ml), 手術(shù)近期并發(fā)癥有切口感染1例，切口延遲愈合3例，切口皮緣壞 死5例，9例出現(xiàn)小便功能改變，8例出現(xiàn)大便功能障礙。平均隨

2、 訪36個(gè)月(9-80個(gè)月)，死亡1例，復(fù)發(fā)9例，無轉(zhuǎn)移病例。結(jié)論 術(shù)前經(jīng)dsa下靶血管栓塞后行單純后路手術(shù)可以完全切除紙骨脊索 瘤，術(shù)中出血較少，相應(yīng)的防治措施可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】脊索瘤；舐骨；手術(shù)；栓塞；并發(fā)癥abstract: objective to summarize and analysis the curative effect of surgical treatment after transcatheter arterial embolizat ion f or sacral chordoma and prevent its complicat ions. m

3、ethods twenty two cases of sacrum chordoma treated in our hospital were retrospectively analyzed from 1996 to 2007. transcatheter arterial embolization was performed preoperatively in all cases , then using a posterior approach .follow up visit its curative effect and discussed the happening and pre

4、vent ion of compl i cat ion results all cases were completed operation successfully, none of case shock or died during operation. inttaoperative blood loss ranged from 200 ml to 3200 ml (mean： 1206 ml) , the postoperative early compl ications included wound infection in 1 case while delayed union in

5、 3 cases, necrosis of the incision margin in 5 cases, leakage of cerebrospinal fluid in 1 casefunctional disturbance of urination occuerred in 9 cases and def ecation in 8 cases.the average follow up visit time was 36 months, one case was died , nine cases have local recurrence , no metastasis case.

6、conclusion posterior approach by performing the arterial embol izat ion preoperatively can remove the sacral chordoma completely , decrease the blood loss .effective prevention can obviously reduce the complicationskey words: sacrum; chordoma; operation; embolization;complicat ion脊索瘤是一種較為少見的中低度惡性的原發(fā)

7、性骨腫瘤，起源于胚 胎殘余脊索組織，約40% -50%發(fā)生于紙尾部1。目前手術(shù)徹底 切除是舐骨脊索瘤最有效的治療方法。由于早期癥狀隱匿，就診時(shí)腫 瘤往往很大或侵犯舐神經(jīng)，并且紙骨解剖部位復(fù)雜，血供非常豐富， 如何有效控制術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥是手術(shù)治療的關(guān)鍵問題2 。自 1996年1月到2007年1月，我院對(duì)22例紙骨脊索瘤患者采用dsa 下經(jīng)導(dǎo)管栓塞雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈，紙正中動(dòng)脈及腫瘤其他靶血管栓塞后手 術(shù)治療，療效滿意，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥控制良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料和方法1. 1臨床資料本組22例紙骨脊索瘤患者，術(shù)前均未行輔助性放 療及化療，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。其中男性14例，女性8例，年齡 30-7

8、1歲，平均55歲。22例患者均有紙尾部或下腰部疼痛，主要 為鈍痛、脹痛、燒灼痛，表現(xiàn)為間斷性，有5例伴有單/雙側(cè)下肢放 射痛，2例需要解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物止痛。5例患者就診時(shí)有小便功 能障礙，7例大便功能障礙。直腸指檢可觸及紙前腫塊16例。腫瘤 位于s3以上12例，s3以下10例，腫瘤平均直徑90 mm,有2例因腰腿痛在外院診斷為腰椎間盤突出癥，其中有1例行椎間盤摘除 術(shù)后癥狀無明顯改善來就診。有3例患者是外院手術(shù)切除后復(fù)發(fā)來 我院。1.2手術(shù)方法所有患者手術(shù)前均行dsa下靶血管栓塞，采用改良 seidinger法穿刺股動(dòng)脈，在腹主動(dòng)脈分叉處近端做造影，了解腫瘤 供血?jiǎng)用}，然后分別插入兩側(cè)骼內(nèi)動(dòng)

9、脈造影，以明確腫瘤部位、范圍、 供血?jiǎng)用}與周圍組織的關(guān)系。以明膠海綿碎粒和細(xì)條作為栓塞劑，將 雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈和舐正中動(dòng)脈以及其他的腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞。為確保栓 塞效果，先栓塞腫瘤區(qū)內(nèi)血管，再栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}主干，使整個(gè)腫 瘤從瘤內(nèi)微小血管到供血主干血管全部栓塞，然后在腹主動(dòng)脈交叉處 近端再做造影，以確定腫瘤供血血管全部栓塞為止。腫瘤血管栓塞后 13d內(nèi)手術(shù)（平均1.2 d）,術(shù)前清潔灌腸，留置肛管及尿管，全麻 后俯臥位，紙尾部后方“工”型切口。腫瘤的背側(cè)，舐尾和兩側(cè)方采 用廣泛切除或邊緣切除，腫瘤腹側(cè)在舐前筋膜前通過間隙進(jìn)行鈍性分 離，把直腸等臟器推向前方，摸到肛管有助于確認(rèn)直腸?？梢酝ㄟ^切 除部

10、分骼骨來暴露前面，在保證腫瘤完全切除的情況下，盡可能保留 神經(jīng)根。術(shù)中將硬脊膜雙重結(jié)扎防止腦脊液漏，并用碘伏及生理鹽水 沖洗，無菌蒸館水浸泡術(shù)野，空腔內(nèi)放置2根負(fù)壓引流管。腫瘤的上 界若位于s3及s3以下采用邊緣切除或廣泛切除，若位于s3以上則 采用囊內(nèi)刮除法。其中有3例采用椎弓根系統(tǒng)加異體骨或人工骨進(jìn) 行骨盆重建。2結(jié)果本組22例患者腫瘤均完全切除，無術(shù)中休克或死亡病例。其中 行囊內(nèi)切除10例，邊緣切除4例，擴(kuò)大切除8例。術(shù)中平均出血 量為1 206 ml,出血量大于3 000 ml 2例，術(shù)中平均輸血量1 000 mlo 9例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，傷口感染1例，皮緣壞死5例，切口延 遲愈合3例，

11、經(jīng)局部換藥后均完全愈合，有1例轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。22例 患者隨訪9-80個(gè)月，平均36個(gè)月。10例獲5年以上隨訪，1例死 亡，局部復(fù)發(fā)9例，均再次手術(shù)完全切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。9例 出現(xiàn)小便功能改變，8例出現(xiàn)大便功能障礙，術(shù)前大小便功能障礙除 外。4例性功能改變。3例骨盆重建患者術(shù)后均能正常行走，但都出 現(xiàn)傷口并發(fā)癥，其中有1例因感染而被迫取出內(nèi)固定。3討論紙骨脊索瘤對(duì)放療及化療不敏感，目前最佳治療為手術(shù)徹底切除血供豐2l但紙骨解剖復(fù)雜，與盆腔重要臟器血管神經(jīng)毗鄰，周富及腫瘤巨大，手術(shù)有顯露困難、出血多、易損傷臟器和神經(jīng)血管、 腫瘤不易完整切除、破壞腰椎骨盆穩(wěn)定性的特點(diǎn)。因此如何控制術(shù)中 出血，如

12、何減少術(shù)中紙神經(jīng)切除后產(chǎn)生的膀胱、直腸、性功能影響以 及術(shù)后腰椎一骨盆穩(wěn)定性重建、傷口并發(fā)癥等一系列問題成為手術(shù)治 療成敗的關(guān)鍵。3. 1術(shù)中出血 減少術(shù)中出血是手術(shù)治療的首要問題。simpson等3報(bào)告12例紙骨腫瘤切除術(shù)，術(shù)中結(jié)扎了骼內(nèi)動(dòng)脈，平均失血 量達(dá)7 000 ml (2 00020 000 ml),其中1例術(shù)后因大量出血而死 亡；hulen等4 報(bào)道對(duì)16例舐骨脊索瘤患者前后聯(lián)合入路行腫瘤 切除術(shù)，術(shù)中平均失血量5 000 ml(l 5008 000 ml) o術(shù)中出血多 主要由于以下解剖因素：a)紙骨及其周圍的血供非常豐富，主要來自 于雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈,紙正中動(dòng)脈及其與腹主動(dòng)脈、骼外

13、動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán), 并且其間有廣泛的吻合支。紙骨局部區(qū)域動(dòng)脈吻合網(wǎng)包括紙前吻合 網(wǎng)、紙后吻合網(wǎng)及紙管吻合網(wǎng)。三者之間通過紙外側(cè)動(dòng)脈背側(cè)支在紙 骨內(nèi)部前后交通。手術(shù)中結(jié)扎骼內(nèi)動(dòng)脈，創(chuàng)面出血減少，但仍有這些 豐富的側(cè)支循環(huán)。b)腫瘤內(nèi)的血管大量增生、增粗，手術(shù)時(shí)出血量大。 c)腫瘤部位與大血管近，損傷后出血速度快。d)骼總靜脈或骼內(nèi)靜脈 以及紙前靜脈叢可因腫瘤壓迫而充血，操作中很容易破裂出血5l 我們以明膠海綿為栓塞劑，采用超選擇性栓塞紙骨腫瘤供血?jiǎng)用}的方 法對(duì)22例紙骨脊索瘤患者栓塞雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈及紙正中動(dòng)脈，將腫瘤 內(nèi)血管到供血?jiǎng)用}主干全部栓塞，所有患者均徹底切除，術(shù)中出血 200 - 3 000

14、 ml,平均1 206 mlo術(shù)前dsa及靶血管栓塞可以確切了 解腫瘤占據(jù)部位和切除范圍以及腫瘤與周圍組織和主要血管的關(guān)系， 可以使手術(shù)野清晰，明顯減少術(shù)中出血，對(duì)制定手術(shù)方案及評(píng)價(jià)手術(shù) 治療的意義非常重要6。3.2紙神經(jīng)的保留紙骨脊索瘤手術(shù)切除后影響生活質(zhì)量的一個(gè) 重要問題就是大小便及性功能障礙。因此術(shù)中紙神經(jīng)的保留選擇至關(guān) 重要。samson等1認(rèn)為控制直腸及膀胱擴(kuò)約肌的功能與被保留紙 神經(jīng)的數(shù)目密切相關(guān)。todd等7對(duì)53例舐骨切除術(shù)后病人的直 腸和膀胱的功能進(jìn)行研究，保留雙側(cè)si、s2神經(jīng)，40%患者有正常 腸道功能，25%有正常膀胱功能；保留雙側(cè)s1s3神經(jīng)，有正常腸 道功能和正常膀

15、胱功能的分別達(dá)到100%和69%;保留雙側(cè)si、s2 神經(jīng)及單側(cè)s3神經(jīng)的，有上述兩項(xiàng)功能者分別為67%和60%。我們 認(rèn)為應(yīng)根據(jù)紙骨脊索瘤的病灶部位、侵犯范圍及其病理特性，在不影 響腫瘤切除的情況下盡可能保留雙側(cè)s1s2及至少一側(cè)的s3神經(jīng) 根，配合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捯宰畲笙薅然謴?fù)患者的肛門直腸和膀胱功 能，提高患者的生存質(zhì)量。本組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪結(jié)果：雙側(cè) s4s5切除4例，術(shù)后大便功能均正常(100%),小便功能正常3例 (75%)。雙側(cè)s4、s5神經(jīng)及單側(cè)s3神經(jīng)切除8例，術(shù)后大便功能 正常5例(62.5%),小便功能正常5例(62.5%)。雙側(cè)s3s5切除 6例，術(shù)后大便功能正常4例

16、(66.7%),小便功能正常3例(50%), 雙側(cè)s2s5神經(jīng)切除3例，術(shù)后大便功能正常2例(66.7%),小便 功能正常1例(33.3%)。單側(cè)s1s5切除1例，術(shù)后大小便功能均 不正常，與todd等的研究結(jié)果相比較好。術(shù)后出現(xiàn)大小便困難的患 者，肛門直腸及膀胱括約肌功能的恢復(fù)時(shí)間大多在3個(gè)月內(nèi)，術(shù)后早 期尤其3個(gè)月內(nèi)加強(qiáng)大小便功能的訓(xùn)練十分關(guān)鍵。3.3腰椎一骨盆穩(wěn)定性重建紙骨不僅是骨盆環(huán)的重要構(gòu)成部分， 而且還有支撐腰椎的功能。紙骨切除后，會(huì)造成骨盆及脊柱的不穩(wěn)定, 脊柱下沉，最終將影響患者站立行走。盡管紙骨切除術(shù)后脊柱和骨盆 之間的肌肉和瘢痕組織會(huì)逐漸形成懸吊帶，最終能穩(wěn)定脊柱，但需臥

17、床8周以上。simpson等3 認(rèn)為紙骨次全切除不影響骨盆和脊柱 的穩(wěn)定性，只要第一紙骨節(jié)段的1/2保持完整則骨盆環(huán)可保持穩(wěn)定， 認(rèn)同紙骨全切后的重建有利于行走，但存在較多的并發(fā)癥。他建議在 應(yīng)用金屬和骨塊進(jìn)行骨盆重建手術(shù)時(shí)宜持慎重態(tài)度。wuisman等8 認(rèn)為是否行重建手術(shù)取決于骼骨翼的切除范圍及病人的患病情況，他 們根據(jù)骼骨翼的切除范圍將全紙骨切除進(jìn)行量化并分為4級(jí)，建議3、 4級(jí)紙骨全切的病人應(yīng)行重建手術(shù)，需要定制特定的假體。我們認(rèn)為 s3以下的紙骨切除，對(duì)骨盆環(huán)的影響不大，沒有必要重建。若切除 部位達(dá)到s1甚至全紙骨切除時(shí)，則需根據(jù)具體情況考慮重建骨盆環(huán) 的穩(wěn)定性。本組有3例采用椎弓根

18、系統(tǒng)加異體骨或人工骨進(jìn)行骨盆 重建，3例術(shù)后經(jīng)康復(fù)后均能正常行走，其中有1例術(shù)后出現(xiàn)局部 感染，最后不得不取出內(nèi)固定。所以我們建議運(yùn)用內(nèi)固定時(shí)應(yīng)盡量簡(jiǎn) 單，避免發(fā)生感染。3.4傷口并發(fā)癥及其他舐骨脊索瘤患者手術(shù)后傷口并發(fā)癥很常 見，本組22例患者出現(xiàn)傷口并發(fā)癥9例(41%),其中皮緣壞死5例， 傷口感染1例，切口延遲愈合3例。simpson等3 報(bào)道12例可 伸延的骼腹股溝和紙尾部同時(shí)聯(lián)合入路出現(xiàn)50%的傷口并發(fā)癥； hulen等4報(bào)道16例紙骨脊索瘤患者中8例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥， 其中傷口裂開5例。傷口并發(fā)癥發(fā)生率較高考慮與紙骨脊索瘤患者 體質(zhì)較差、腫瘤巨大、腫瘤部位較高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、多次手術(shù)等

19、原因 有關(guān)，主要由于后路手術(shù)暴露范圍大，術(shù)時(shí)切斷了紙尾部皮膚的血供 所致，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除紙神經(jīng)后導(dǎo)致龍尾部皮膚的去神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)也 是引起傷口并發(fā)癥的重要因素。我們認(rèn)為術(shù)前清潔灌腸，積極應(yīng)用抗 生素，在dsa下行血管栓塞時(shí)應(yīng)超選擇性栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，避免栓 塞臀部皮膚的血供，術(shù)后密切觀察傷口，保持引流通暢等措施可減少 傷口并發(fā)癥的發(fā)生。若出現(xiàn)皮膚壞死，應(yīng)積極行清創(chuàng)換藥，壞死范圍 較大則行肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋傷口。另外，本組有1例發(fā)生腦脊液漏， 經(jīng)充分引流換藥后愈合?？傊?，我們認(rèn)為相應(yīng)的積極有效的防治措施 可以明顯減少術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 samson ir, springfield d

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