溶血性貧血總論

1、 吉林大學(xué)第一醫(yī)院吉林大學(xué)第一醫(yī)院 血液腫瘤科血液腫瘤科 溶血性貧血溶血性貧血血液系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)疾?。褐冈l(fā)或累及血液和造血器官的疾病。指原發(fā)或累及血液和造血器官的疾病。 粒細(xì)胞疾?。毫＜?xì)胞缺乏癥、粒細(xì)胞疾?。毫＜?xì)胞缺乏癥、類白血病反應(yīng)類白血病反應(yīng) 單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾?。貉装Y性組織細(xì)胞增多癥單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾?。貉装Y性組織細(xì)胞增多癥 惡性組織細(xì)胞病惡性組織細(xì)胞病 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾?。毫馨图?xì)胞和漿細(xì)胞疾?。毫馨土?、白血病、淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤白白細(xì)細(xì)胞胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血小板 貧血、貧血、紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多癥 出血性及血栓性疾?。撼鲅约把ㄐ约膊。貉“鍦p少

2、性紫癜血小板減少性紫癜、凝血障礙性凝血障礙性 疾病疾病、dic、血栓性疾病、血栓性疾病 造血干細(xì)胞疾?。涸煅杉?xì)胞疾?。涸僬显僬?、mds 、pnh、白血病、白血病干細(xì)胞干細(xì)胞貧血：人外周血貧血：人外周血紅細(xì)胞容量紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的減少，低于正常范圍下限的 一種常見的臨床癥狀。一種常見的臨床癥狀。男男 120g/l女女 110g/l孕婦孕婦 100g/l mcv（平均紅細(xì)胞體積）（平均紅細(xì)胞體積）=紅細(xì)胞容積紅細(xì)胞容積/紅細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞數(shù) （80-100 fl） mch （平均紅細(xì)胞血紅蛋白量）（平均紅細(xì)胞血紅蛋白量）=血紅蛋白量血紅蛋白量/紅細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞數(shù) （27-34 pg）

3、mchc （平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）（平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）=血紅蛋白量血紅蛋白量/紅細(xì)胞容積紅細(xì)胞容積 （32-35%）貧血進(jìn)展速度：急、慢性貧血貧血進(jìn)展速度：急、慢性貧血紅細(xì)胞形態(tài)：大、正、小細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞形態(tài)：大、正、小細(xì)胞性貧血血紅蛋白濃度：輕、中、重、極重度貧血血紅蛋白濃度：輕、中、重、極重度貧血骨髓增生情況：增生、增生不良貧血骨髓增生情況：增生、增生不良貧血病因及發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞生成減少、破壞過多、失血性貧血病因及發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞生成減少、破壞過多、失血性貧血分類：分類：再生障礙性貧血再生障礙性貧血 缺鐵性貧血缺鐵性貧血 巨幼細(xì)胞貧血巨幼細(xì)胞貧血 溶血性貧血溶血性貧血溶溶血血性

4、性貧貧血血分類、機(jī)制分類、機(jī)制臨床、化驗(yàn)臨床、化驗(yàn)診斷、治療診斷、治療遺傳性球形細(xì)胞增多癥遺傳性球形細(xì)胞增多癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（pnhpnh）自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血各論各論總論總論1 紅細(xì)胞遭破壞壽命縮短的過程紅細(xì)胞遭破壞壽命縮短的過程 溶血。溶血。2 溶血超過造血代償時(shí)出現(xiàn)的貧血溶血超過造血代償時(shí)出現(xiàn)的貧血 溶血性貧血溶血性貧血 （hemolytic anemia ha）。）。3 溶血發(fā)生而骨髓能夠代償時(shí)，可以不出現(xiàn)貧血，溶血發(fā)生而骨髓能夠代償時(shí)，可以不出現(xiàn)貧血， 溶血性疾病。溶血性疾病。概念：概念：一、紅細(xì)胞一、紅細(xì)胞自身異常自身異常性溶血性

5、貧血性溶血性貧血（一）紅細(xì)胞（一）紅細(xì)胞膜膜異常性溶血性貧血異常性溶血性貧血 1 遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷：遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷：遺傳性球形細(xì)胞增多癥。遺傳性球形細(xì)胞增多癥。 2 獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（gpi）錨連膜蛋白異常）錨連膜蛋白異常。（二）遺傳性紅細(xì)胞（二）遺傳性紅細(xì)胞酶酶缺乏性溶血性貧血缺乏性溶血性貧血 1 戊糖磷酸途徑酶缺陷：葡萄糖戊糖磷酸途徑酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（磷酸脫氫酶（g6pd）缺乏。）缺乏。 2 無氧糖酵解途徑酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏。無氧糖酵解途徑酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏。（三）（三）珠蛋白珠蛋白和和血紅素血紅素異常性溶血性貧血（異常性溶

6、血性貧血（hb) 1 遺傳性血紅蛋白?。汉Ｑ笮载氀⒀t蛋白病遺傳性血紅蛋白?。汉Ｑ笮载氀?、血紅蛋白病s、c、d、e。 2 血紅素異常：紅細(xì)胞生成性血卟啉病、鉛中毒。血紅素異常：紅細(xì)胞生成性血卟啉病、鉛中毒。分類分類:pnh膜膜酶酶hb形態(tài)形態(tài) 膜蛋白膜蛋白二、紅細(xì)胞二、紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常周圍環(huán)境異常所致的溶血性貧血所致的溶血性貧血（一）免疫性溶血性貧血（一）免疫性溶血性貧血 1 1 自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血：溫抗體型、冷抗體型。：溫抗體型、冷抗體型。 2 2 同種免疫性溶血性貧血：輸血反應(yīng)。同種免疫性溶血性貧血：輸血反應(yīng)。（二）血管性溶血性貧血（二）血管性溶血性貧血 1 1

7、血管壁異常：心臟瓣膜病血管壁異常：心臟瓣膜病 2 2 微血管性溶血性貧血微血管性溶血性貧血：ttp/husttp/hus、dicdic。 3 3 血管壁受到反復(fù)擠壓：行軍性血紅蛋白尿。血管壁受到反復(fù)擠壓：行軍性血紅蛋白尿。（三）生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病。（三）生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病。（四）理化因素：獲得性高鐵血紅蛋白血癥并發(fā)溶血。（四）理化因素：獲得性高鐵血紅蛋白血癥并發(fā)溶血。遺傳性球形細(xì)胞增多癥遺傳性球形細(xì)胞增多癥pnh自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制: 紅細(xì)胞膜受到破壞紅細(xì)胞膜受到破壞 血紅蛋白降解途徑血紅蛋白降解途徑 紅系造血代償能力紅系造血代償能力紅細(xì)

8、胞膜結(jié)構(gòu)、血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)、外部因素紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)、外部因素可變形、穩(wěn)定性可變形、穩(wěn)定性 柔韌性柔韌性直接損傷直接損傷1 紅細(xì)胞膜受到破壞：紅細(xì)胞膜受到破壞：膜支架缺陷（球形、橢圓形）膜支架缺陷（球形、橢圓形）無無b b脂蛋白脂蛋白（棘形）（棘形）吸附抗體、補(bǔ)體（自免溶貧）吸附抗體、補(bǔ)體（自免溶貧）錨連蛋白缺乏（錨連蛋白缺乏（pnh）陽離子通透性（丙酮酸激酶）陽離子通透性（丙酮酸激酶）聚集、結(jié)晶聚集、結(jié)晶海因小體海因小體（血紅蛋白病血紅蛋白?。ㄎ焯橇姿嵬緩矫肝焯橇姿嵬緩矫福┬脑矗ò昴ぃ┬脑矗ò昴ぃC(jī)械機(jī)械血栓（血栓（dic）（行軍血紅蛋白尿）（行軍血紅蛋白尿）紅細(xì)胞血管內(nèi)破壞

9、紅細(xì)胞血管內(nèi)破壞 (1) 血紅蛋白血癥血紅蛋白血癥結(jié)合珠蛋白結(jié)合珠蛋白血管內(nèi)溶血：血管內(nèi)溶血：肝臟排除肝臟排除游離血紅蛋白游離血紅蛋白腎小球?yàn)V出腎小球?yàn)V出血紅蛋白血紅蛋白（3）血紅蛋白尿）血紅蛋白尿卟啉卟啉鐵鐵珠蛋白珠蛋白鐵蛋白、含鐵血黃素鐵蛋白、含鐵血黃素（4）含鐵血黃素尿）含鐵血黃素尿（慢性血管內(nèi)溶血）（慢性血管內(nèi)溶血）（急性血管內(nèi)溶血急性血管內(nèi)溶血）（2）結(jié)合珠蛋白降低）結(jié)合珠蛋白降低2 2 血紅蛋白的不同降解途徑血紅蛋白的不同降解途徑重吸收重吸收上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血血紅蛋白血癥血紅蛋白血癥結(jié)合珠蛋白下降結(jié)合珠蛋白下降血紅蛋白尿血紅蛋白尿含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿n（卟啉）

10、（卟啉） nn珠蛋白珠蛋白o(hù)2n(卟啉）卟啉）(卟啉）卟啉）(卟啉）卟啉）fe2+排泄排泄 1排泄排泄 2排泄排泄 3分解分解腎閾腎閾 結(jié)合珠蛋白結(jié)合血紅蛋白結(jié)合珠蛋白結(jié)合血紅蛋白 腎回吸收血紅蛋白腎回吸收血紅蛋白（膽紅素代謝）（膽紅素代謝）血管外溶血：血管外溶血：（脾）單核（脾）單核-巨噬細(xì)胞破壞巨噬細(xì)胞破壞珠蛋白珠蛋白血紅素血紅素卟啉卟啉鐵鐵游離膽紅素游離膽紅素 (1)高膽紅素血癥高膽紅素血癥結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽汁膽汁糞膽原糞膽原（腸、細(xì)菌腸、細(xì)菌）(2)糞膽原糞膽原肝肝血循環(huán)血循環(huán)腸腸腸腸肝肝循循環(huán)環(huán)(3)尿膽原尿膽原腎腎血紅蛋白血紅蛋白10%10%，紅細(xì)胞滲透性脆性增高，紅細(xì)胞滲透性

11、脆性增高 3 3 家族史。家族史。治療：切脾，補(bǔ)葉酸，輸血。治療：切脾，補(bǔ)葉酸，輸血。nana+ +內(nèi)入內(nèi)入 變形性差變形性差 caca2+2+沉積沉積 柔韌性差柔韌性差膜蛋白缺乏膜蛋白缺乏caca2+ 2+ -mg-mg2+2+-atp-atp酶抑制酶抑制血影蛋白血影蛋白 錨連蛋白錨連蛋白 帶帶iiiiii蛋白蛋白溶血（血管外）溶血（血管外）黃疸（間歇性）黃疸（間歇性） 脾大脾大 滲透試驗(yàn)滲透試驗(yàn)+ + 切脾效果好切脾效果好球形球形機(jī)制：機(jī)制：1 1 缺乏蛋白（抑制補(bǔ)體激活、膜反應(yīng)性溶解）缺乏蛋白（抑制補(bǔ)體激活、膜反應(yīng)性溶解）2 gpi2 gpi錨連膜蛋白錨連膜蛋白3 cd55 3 cd55

12、 衰變加速因子（補(bǔ)體激活的衰變加速因子（補(bǔ)體激活的c3c3、c5c5轉(zhuǎn)化酶水平抑制）轉(zhuǎn)化酶水平抑制） cd59 cd59 （阻止液相補(bǔ)體（阻止液相補(bǔ)體c9c9轉(zhuǎn)變成膜攻擊復(fù)合物）轉(zhuǎn)變成膜攻擊復(fù)合物）4 4 同時(shí)發(fā)生在紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。同時(shí)發(fā)生在紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。5 5 造血干細(xì)胞基因突變造血干細(xì)胞基因突變 pig-apig-a（磷脂酰肌醇糖苷磷脂酰肌醇糖苷）。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿paroxysmal nocturnal hemolobinuria （pnhpnh）是紅細(xì)胞膜的獲得性缺陷引起的對激活補(bǔ)體是紅細(xì)胞膜的獲得性缺陷引起的對激活

13、補(bǔ)體異常敏感的慢性血管內(nèi)溶血。異常敏感的慢性血管內(nèi)溶血。紅細(xì)胞紅細(xì)胞 正常正常 pnhpnh（i i、iiii、iiiiii型）型）1 1 紅細(xì)胞膜對補(bǔ)體敏感紅細(xì)胞膜對補(bǔ)體敏感 2 2 慢性血管內(nèi)溶血慢性血管內(nèi)溶血 3 3 血紅蛋白尿（間歇、睡眠）血紅蛋白尿（間歇、睡眠）4 4 反復(fù)血栓形成。反復(fù)血栓形成。 5 5 全血細(xì)胞減少。全血細(xì)胞減少。1 1 血象：血紅蛋白血象：血紅蛋白60g/l60g/l，粒細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少。，粒細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少。2 2 骨髓象：骨髓象：3 3系增生活躍，幼紅細(xì)胞為主，或增生低下系增生活躍，幼紅細(xì)胞為主，或增生低下/ /再障。再障。3 3 溶血檢

14、查：血清游離血紅蛋白升高、結(jié)合珠蛋白下降溶血檢查：血清游離血紅蛋白升高、結(jié)合珠蛋白下降 血紅蛋白尿、尿含鐵血黃素（血紅蛋白尿、尿含鐵血黃素（rousrous試驗(yàn)）陽性。試驗(yàn)）陽性。4 4 特異性血清學(xué)：特異性血清學(xué)：hamham試驗(yàn)，蔗糖溶血試驗(yàn)，熱溶血試驗(yàn)，試驗(yàn)，蔗糖溶血試驗(yàn)，熱溶血試驗(yàn)， 蛇毒因子溶血試驗(yàn)。蛇毒因子溶血試驗(yàn)。5 5 流式細(xì)胞儀測流式細(xì)胞儀測: : cd55 cd55 、cd59 cd59 表達(dá)下降。表達(dá)下降。1 1 血紅蛋白尿，醬油或葡萄酒尿，與睡眠有關(guān)。血紅蛋白尿，醬油或葡萄酒尿，與睡眠有關(guān)。2 2 貧血、感染、出血，再障貧血、感染、出血，再障- pnh- pnh綜合癥。

15、綜合癥。3 3 血栓形成，溶血促凝物質(zhì)釋放血栓形成，溶血促凝物質(zhì)釋放+ +補(bǔ)體作用于血小板。補(bǔ)體作用于血小板。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：診斷：診斷：1 1 表現(xiàn)符合表現(xiàn)符合pnhpnh 2 2 酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血或含鐵血黃素試驗(yàn)酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血或含鐵血黃素試驗(yàn) 中有中有2 2項(xiàng)陽性，或僅項(xiàng)陽性，或僅1 1項(xiàng)陽性，但有血管內(nèi)溶血，項(xiàng)陽性，但有血管內(nèi)溶血，cd55cd55 cd59 cd59表達(dá)下降。表達(dá)下降。鑒別：鑒別：1 1 自身免疫性溶血性貧血、自身免疫性溶血性貧血、2 2 缺鐵性貧血、缺鐵性貧血、3 3 再障再障診斷與鑒別診斷：診斷與鑒別診斷：1 1 輸血，輸洗滌紅細(xì)胞。輸血，輸洗滌紅細(xì)胞。2 2 控制溶血，右旋糖酐，控制溶血，右旋糖酐，5%5%碳酸氫鈉，糖皮質(zhì)激素。碳酸氫鈉，糖皮質(zhì)激素。3 3 促紅細(xì)胞生成，雄激素，鐵劑。促紅細(xì)胞生成，雄激素，鐵劑。4 4 血管栓塞防治。血管栓塞防治。5 5 骨髓移植骨髓移植治療：治療：1 1 對補(bǔ)體敏感細(xì)胞數(shù)量對補(bǔ)體敏感細(xì)胞數(shù)量2 2 骨髓增生不良程度骨髓增生不良程度3 3 血栓形成程度和頻度血栓形成程度和頻度死亡：腦血管意外，腎衰死亡：腦血管意外，腎衰轉(zhuǎn)變：急性白血病，再障，骨髓纖維化癥