中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014

1、中國急性期缺血性腦卒中診治指南(2014精簡版)2015-04-30天壇國際腦血管病會(huì)議由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組撰寫的中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014在線發(fā)表于中華神經(jīng)科雜志2015年第4期上，推薦意見匯總?cè)缦隆Ｔ呵疤幚韺?duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：· 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；· 一側(cè)面部麻木或口角歪斜；· 說話不清或理解語言困難；· 雙眼向一側(cè)凝視；· 一

2、側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；· 眩暈伴嘔吐；· 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐· 意識(shí)障礙或抽搐。急診室處理按診斷步驟（是否為卒中是缺血性還是出血性卒中是否適合溶栓治療）對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定（級(jí)推薦）。卒中單元收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期診斷與治療一、評(píng)估與診斷· 對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（級(jí)推薦）。· 在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)

3、出血（級(jí)推薦）。· 應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（級(jí)推薦）。· 所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（級(jí)推薦）。· 用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（級(jí)推薦）。· 應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。· 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（級(jí)推薦）。二、一般處理（一）呼吸與吸氧· 必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。· 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常

4、規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制· 對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。· 對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。（四）血壓控制· 準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓180mmHg。· 缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病

5、的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。· 卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。· 卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。（五）血糖· 血糖超過10mmol /L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。· 血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%

6、葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營養(yǎng)支持· 正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。· 不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)1. 溶栓（1）靜脈溶栓· 對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。· 如沒有條件

7、使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。· 不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。· 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）血管內(nèi)介入治療· 靜脈溶栓是血管再通的首選方法（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。· 發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈

8、溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。· 由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。· 機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。· 對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)

9、）。· 緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2.抗血小板· 對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014。· 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。· 對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3.抗凝· 對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不

10、推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。· 關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。· 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）· 對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。· 凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.降纖對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級(jí)推薦，B級(jí)

11、證據(jù)）。5. 擴(kuò)容· 對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。· 對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。6.擴(kuò)張血管對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.其他改善腦血循環(huán)的藥物在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護(hù)· 神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。· 缺血性腦卒中起病前已服

12、用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）· 上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（四）中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高· 臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道

13、不通暢、咳嗽、便秘等（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。· 可使用甘露醇靜脈滴注（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。· 對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。· 對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）· 癥狀性出血轉(zhuǎn)

14、化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理等可參見腦出血指南。· 何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇· 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。· 孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。· 卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。

15、83; 卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)）。（四）吞咽困難· 建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。· 吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（五）肺炎· 早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。· 疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（六）排尿障礙與尿路感染· 建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早

16、期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。· 尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。· 尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。· 有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（七）深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見· 鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（I級(jí)推薦）。· 對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，

17、有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。· 可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。· 對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。五、早期康復(fù)卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動(dòng)。六、早期開始二級(jí)預(yù)防急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級(jí)預(yù)防。針對(duì)癥狀未緩解的患者 , 如果計(jì)劃采用動(dòng)脈溶栓或者機(jī)械取栓 , 新指南強(qiáng)烈建議在初期影像學(xué)評(píng)估時(shí)進(jìn)行一