中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014

1、中國急性期缺血性腦卒中診治指南(2014精簡版)2015-04-30天壇國際腦血管病會議由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組撰寫的中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014在線發(fā)表于中華神經(jīng)科雜志2015年第4期上，推薦意見匯總?cè)缦?。院前處理對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（級推薦，C級證據(jù)）。若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：· 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；· 一側(cè)面部麻木或口角歪斜；· 說話不清或理解語言困難；· 雙眼向一側(cè)凝視；· 一

2、側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；· 眩暈伴嘔吐；· 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐· 意識障礙或抽搐。急診室處理按診斷步驟（是否為卒中是缺血性還是出血性卒中是否適合溶栓治療）對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評估并做出治療決定（級推薦）。卒中單元收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（級推薦，A級證據(jù)）。急性期診斷與治療一、評估與診斷· 對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（級推薦）。· 在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)

3、出血（級推薦）。· 應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（級推薦）。· 所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（級推薦），有條件時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（級推薦）。· 用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（級推薦）。· 應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（級推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機(jī)。· 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（級推薦）。二、一般處理（一）呼吸與吸氧· 必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。· 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常

4、規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制· 對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。· 對體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。（四）血壓控制· 準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓180mmHg。· 缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病

5、的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。· 卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。· 卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。（五）血糖· 血糖超過10mmol /L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。· 血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%

6、葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營養(yǎng)支持· 正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。· 不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)1. 溶栓（1）靜脈溶栓· 對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級推薦，A級證據(jù)）。· 如沒有條件

7、使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級推薦，B級證據(jù)）。· 不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（級推薦，C級證據(jù)）。· 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（級推薦，B級證據(jù)）。（2）血管內(nèi)介入治療· 靜脈溶栓是血管再通的首選方法（級推薦，A級證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時間延誤（級推薦，B級證據(jù)）。· 發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈

8、溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（級推薦，B級證據(jù)）。· 由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤（級推薦，C級證據(jù)）。· 機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（級推薦，B級證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（級推薦，C級證據(jù)）。· 對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（級推薦，B級證據(jù)

9、）。· 緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用（級推薦，C級證據(jù)）。2.抗血小板· 對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014。· 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（級推薦，B級證據(jù)）。· 對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）。3.抗凝· 對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不

10、推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（級推薦，A級證據(jù)）。· 關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇（級推薦，D級證據(jù)）。· 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（級推薦，B級證據(jù)）· 對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實（級推薦，B級證據(jù)）。· 凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用（級推薦，B級證據(jù)）。4.降纖對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級推薦，B級

11、證據(jù)）。5. 擴(kuò)容· 對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（級推薦，B級證據(jù)）。· 對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（級推薦，C級證據(jù)）。6.擴(kuò)張血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（級推薦，B級證據(jù)）。7.其他改善腦血循環(huán)的藥物在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對照試驗結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（級推薦，B級證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護(hù)· 神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（級推薦，B級證據(jù)）。· 缺血性腦卒中起病前已服

12、用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?。壨扑]，B級證據(jù)）· 上述一些有隨機(jī)對照試驗的藥物在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用（級推薦，B級證據(jù)）。（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗證實。（四）中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（級推薦，C級證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高· 臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道

13、不通暢、咳嗽、便秘等（級推薦，D級證據(jù)）。· 可使用甘露醇靜脈滴注（級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或速尿等（級推薦，B級證據(jù)）。· 對于發(fā)病48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)（級推薦，B級證據(jù)），60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)（級推薦，C級證據(jù)）。· 對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（級推薦，B級證據(jù)）。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）· 癥狀性出血轉(zhuǎn)

14、化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理等可參見腦出血指南。· 何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇· 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。· 孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。· 卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（I級推薦，D級證據(jù)）。

15、83; 卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦， D級證據(jù)）。（四）吞咽困難· 建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗進(jìn)行吞咽功能評估（II級推薦，B級證據(jù)）。· 吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食（II級推薦，B級證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食（III級推薦，C級證據(jù)）。（五）肺炎· 早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I級推薦，C級證據(jù)）。· 疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（II級推薦，B級證據(jù)）。（六）排尿障礙與尿路感染· 建議對排尿障礙進(jìn)行早

16、期評估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（II級推薦，B級證據(jù)）。· 尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次（I級推薦，C級證據(jù)）。· 尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（IV級推薦，D級證據(jù)）。· 有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（I級推薦，D級證據(jù)）。（七）深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見· 鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（I級推薦）。· 對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，

17、有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級推薦，A級證據(jù)）。· 可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞（I級推薦，A級證據(jù)）。· 對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（IV級推薦，D級證據(jù)）。五、早期康復(fù)卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動。六、早期開始二級預(yù)防急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。針對癥狀未緩解的患者 , 如果計劃采用動脈溶栓或者機(jī)械取栓 , 新指南強(qiáng)烈建議在初期影像學(xué)評估時進(jìn)行一