危重癥患者的營養(yǎng)支持

1、危重癥患者的營養(yǎng)支持莆田市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科莆田市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科 鄭建清鄭建清概 念 補充性腸外營養(yǎng) ( supplemental parenteral nutrition，SPN) 腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition，PN) 腸內營養(yǎng) ( enteral nutrition，EN)重癥營養(yǎng) 重癥患者基礎治療 作用機制作用機制臨床獲益臨床獲益藥物經濟學藥物經濟學維護腸屏障功能促進腸道功能恢復代謝支持和代謝調理早期EN顯著降低病死率,顯著降低感染發(fā)生率;24小時內啟動早期腸內營養(yǎng)：顯著降低病死率顯著降低感染發(fā)生率有減少住院時間的趨勢EN減少患者住院花費營養(yǎng)治療已經成為重癥治

2、療的重要組成部分，在重癥患者的救治中發(fā)揮重要作用Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027.Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral

3、nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436.機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構 維持腸道固有菌叢的正常生長 腸道細胞正常分泌IgA腸內營養(yǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”If the gut works, use it first! 只要有胃腸道功能，首選腸內營養(yǎng)!營養(yǎng)支持的治療原則 營養(yǎng)時機？2016SCCM，ASPEN指南營養(yǎng)時機腸內營養(yǎng)時機根

4、據專家共識，我們建議對收入ICU且預計攝食不足的患者進行營養(yǎng)風險評估（如營養(yǎng)風險評分NRS-2002，NUTRIC 評分）。高營養(yǎng)風險患者的識別，最可能使其從早期腸內營養(yǎng)治療中獲益。營養(yǎng)風險較低及基礎營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC評分 5）的患者：即使不能自主進食，住ICU的第一周不需要特別給予營養(yǎng)治療。高營養(yǎng)風險患者（如：NRS-2002 5 或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分 5）或嚴重營養(yǎng)不良患者，盡早腸內營養(yǎng)營養(yǎng)評估工具介紹-NRS 2002For Internal Use8 營養(yǎng)風險評分（NRS 2002）是由丹麥腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會2003年發(fā)表

5、，并被ESPEN推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具； 2005年中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)學會將NRS 2002 推薦為中國住院患者進行營養(yǎng)風險篩查的工具； 唯一基于128個隨機對照研究作為循證基礎的營養(yǎng)篩查工具； 簡單易行(3個項目)、快速(5分鐘) 1.趙冬青，等. 現代臨床醫(yī)學. 2014; 40(6):473-5.2.杜小亮. 腸外與腸內營養(yǎng). 2010; 17(5): 309-312.3. CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會。惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識。臨床腫瘤學雜志，2012,17 (1): 59-73.NRS 2002 主要評估內容NRS 2002主要由三個部分構成主要由三個部分構

6、成：營養(yǎng)狀況評分（0-3分）疾病嚴重程度評分 （0-3分）年齡調整評分(若病人70歲，加1分）三部分評分之和為總評分；總評分為0-7分1. 杜小亮. 腸外與腸內營養(yǎng). 2010; 17(5): 309-312.營養(yǎng)評估工具介紹-NUTRIC評分For Internal Use101.Heyland DK, et al. Critical Care. 2011;15(6):R268. NUTRIC評分用于評價危重癥患者出現不良事件的風險，且此風險可經營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)支持時機：血流動力學標準營養(yǎng)支持時機：胃腸功能評估急性胃腸功能分級臨床表現臨床表現惡心嘔吐腸鳴音減弱（1次/1-3分鐘）或消失（持續(xù)

7、3-5分鐘未聞及）大便次數減少或不排大便自覺腹脹 分級分級AGI級：胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經歷一個打擊（如手術、休克等）之后出現部分胃腸功能喪失，具有暫時性和自限性的特點 分級分級 臨床表現臨床表現AGI級：胃輕癱伴胃潴留（4h胃殘余量超過150ml）胃腸道消化和吸收功能部分喪失腹瀉(3次/日, 且250g/d)無法滿足機體對營養(yǎng)物質和水分的患者自覺腹脹，下消化道麻痹（3天無排便或腹部液氣平）需求，需要人工干預。但胃腸功能腹內壓（IAP)：12-15mmHg障礙未影響患者的一般狀況。胃內容物或糞便中潛血陽性喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內營養(yǎng)3天未達到20kcal/kg/day目標量其他:急性胃腸功能分

8、級 分級分級 臨床表現臨床表現AGI 級持續(xù)喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內營養(yǎng)7天未達到20kcal/kg/day即使給予干預處理后，大量胃潴留（4h GRV300ml 或GRV1000ml/d） 胃腸功能仍不能恢復，麻痹性腸梗阻、腸道擴張出現或惡化表現為持續(xù)的腸內喂養(yǎng)（橫結腸6cm或盲腸9cm或小腸3cm）不耐受。IAP 15-20mmHg腹腔灌注壓下降 (APP) 60mmHg原有臟器功能惡化或/和新增臟器功能障礙 其他:急性胃腸功能分級臨床表現臨床表現AGI 級腸道缺血壞死胃腸功能完全喪失，并導致患者一般狀況急劇惡化，導致失血性休克的胃腸道出血伴遠隔器官功能障礙Ogilvies 綜合征（急性結腸假

9、性梗阻癥）需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥(IAP20mmHg) 存在大于3個器官功能障礙/衰竭（不包括胃腸器官）急性胃腸功能分級營養(yǎng)支持時機：胃腸功能評估患者評估和營養(yǎng)途徑誤吸風險評估 高誤吸風險定義為： 神志障礙、胃儲留、連續(xù)鎮(zhèn)靜/肌松、腸道麻痹等臨床醫(yī)生判斷有誤吸風險的狀況。腸內營養(yǎng)給予途徑：經胃腸內營養(yǎng)給予途徑：經胃OR OR 經腸經腸評估腸內營養(yǎng)耐受性腸內營養(yǎng)耐受性評分表 如果EN不能達標，何時添加SPN營養(yǎng)劑量？標準劑量 熱卡需要量蛋白質需要量2016SCCM，ASPEN指南標準劑量 熱卡需要量2016SCCM，ASPEN指南 如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應用間接能量測

10、定 (間接測熱法，indirectcalorimetry，IC) 確定能量需求。 根據專家共識，當沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預測公式或基于體重的簡化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求。標準劑量蛋白質需要量2016SCCM，ASPEN指南建議充分的（大劑量）蛋白質供給。蛋白質需求預計為1.2 2.0 g/kg/天基于專家共識，建議開放腹腔患者按照15-30 g每升滲液丟失量額外增加蛋白質補充。 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質補充，最大劑量可達2.5 g/kg/天。建議燒傷患者蛋白質補充量為1.5-2.0g/kg/天；膿毒癥患者蛋白質供給量為1.2-2.0 g/k

11、g/天。滋養(yǎng)型喂養(yǎng)2016SCCM，ASPEN指南滋養(yǎng)型 喂養(yǎng) 根據專家共識，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為10-20 kcal/h或不超過500 kcal/day） 對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預期機械通氣時間 72小時的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內營養(yǎng) 腸內營養(yǎng)制劑的選擇？腸內營養(yǎng)制劑的定義 以不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，并能夠修復和維護腸壁及粘膜功能完整的處方藥品及非處方醫(yī)用食品。 用于臨床腸內營養(yǎng)支持的各種產品的統(tǒng)稱。其營養(yǎng)成分主要包括各種蛋白質、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質、膳食纖維等。按氮源：

12、整蛋白型（Intact Protein）配方 短肽型（Short Peptide）配方 氨基酸型（Amino Protein）配方按對象： 標準型（standard）配方- 疾病適用型(disease specific)配方腸內營養(yǎng)制劑的分類人體內蛋白質消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質經胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經刷狀緣吸收進入門靜脈轉氨基和脫氨基作用蛋白質合成(肝臟)(以短肽吸收為主)蛋白質在正常人體中的吸收形式主要為短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。整蛋白是無法從小腸直接吸收，需在胃腸經蛋白消

13、化酶水解成小分子短肽及游離氨基酸后方可經腸壁粘膜細胞吸收至肝靜脈。當消化功能障礙時，整蛋白制劑的吸收就成了問題常用腸內營養(yǎng)制劑的特點氮源為完整的蛋白質蛋白質結構完整，口感較好低渣，滲透壓較低適用于消化吸收功能正常或接近正常的病人 例：能全力，能全素，瑞能，安素等常用腸內營養(yǎng)制劑的特點氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽脂肪來源為中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯。主要特點是稍加消化即可完全吸收，無殘渣。缺點是口感較差，滲透壓較高，濃度過高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人 例：百普力等常用腸內營養(yǎng)制劑的特點 氮源為左旋氨基酸 主要特點是無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘渣。 缺點

14、是口感較差，滲透壓高，濃度過高或輸注速度過快易導致腹瀉 刺激腸功能代償的作用較弱。 主要用于腸功能嚴重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人（短腸綜合征）。 例：維沃常用腸內營養(yǎng)制劑的特點u 糖尿病或應激性高血糖（如康全力，瑞代） 緩釋淀粉+果糖，降低血糖指數 降低碳水化合物的供能比 富含單不飽和脂肪酸，提高胰島素敏感性 富含膳食纖維，延緩血糖吸收，減少血糖波動u 脂肪代謝障礙（如康全甘）富含MCT 肝功能障礙：膽汁缺乏不能有效乳化脂肪。 胰腺功能障礙：脂肪酶缺乏，脂肪消化不全。 乳糜漏：MCT直接吸收入血，減少乳糜生成。u 腫瘤專用型（如瑞能）u 高能量密度型：適用于液體受限的患者（如瑞

15、高）u 免疫增強型：添加了精氨酸、核糖核酸和-3脂肪酸等物質。（如茚沛）腸內營養(yǎng)制劑的選擇制劑選擇需考慮的因素制劑成分與患者所需成分是否匹配患者營養(yǎng)攝入途徑患者疾病所致營養(yǎng)代謝途徑是否異常腸內營養(yǎng)制劑的選擇制劑選擇需考慮的因素制劑成分與患者所需成分是否匹配患者營養(yǎng)攝入途徑患者疾病所致營養(yǎng)代謝途徑是否異常患者評估患者評估配方評估配方評估基本臨床狀況糖、蛋白質和脂類的組成熱量和營養(yǎng)需要熱氮比胃腸道功能 蛋白質含量及來源脂肪代謝脂肪含量及來源糖代謝糖類含量肝腎功能膳食纖維電解質滲透壓能量密度費用2016SCCM，ASPEN指南制劑選擇腸內營養(yǎng)制劑的選擇 根據專家共識，建議ICU患者開始EN時選擇標準

16、多聚體配方腸內營養(yǎng)制劑。我們建議MICU的危重病患者應避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，SICU患者應避免常規(guī)應用疾病專屬配方腸內營養(yǎng)制劑。建議在持續(xù)性腹瀉、懷疑吸收不良、對纖維制劑無反應的患者使用短肽制劑；對于中重度急性胰腺炎, 應采取措施提高腸內營養(yǎng)耐受性：把整蛋白制劑換為含短肽和MCT（中鏈甘油三酯）的制劑，或者幾乎無脂肪的制劑。對于胃腸功能不全的患者對于胃腸功能不全的患者制劑選擇什么是序貫腸內營養(yǎng)治療什么是序貫腸內營養(yǎng)治療首先提供首先提供短肽型短肽型腸腸內營養(yǎng)制劑，內營養(yǎng)制劑，(當當腸內營養(yǎng)耐受困難腸內營養(yǎng)耐受困難時，可加用部分腸時，可加用部分腸外營養(yǎng)支持）外營養(yǎng)支持）逐步過渡到胃腸功能逐

17、步過渡到胃腸功能完整后提供多種膳食完整后提供多種膳食纖維（尤其含纖維（尤其含可溶性可溶性膳食纖維膳食纖維）的整蛋白）的整蛋白型腸內營養(yǎng)。型腸內營養(yǎng)。中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識.2006成分百普力（短肽配方）康全力（血糖配方）能全力（標準配方）瑞能（腫瘤配方）瑞代（血糖配方）蛋白質En%16%17%16%18%15%碳水化合物 En%69%45%49%32%53%脂肪En%15%38%35%50%32%多不飽和脂肪酸（PUFA）En%4.7%10%10%7.6%20.2%單不飽和脂肪酸（MUFA）En%1.7%26%21%22.9%7%膳食纖維（1L）015g,可溶

18、纖維80%15g,可溶纖維50%13g，可溶纖維6%15g，可溶纖維6%各類營養(yǎng)制劑成分及成分及膳食纖維比較 腸內營養(yǎng)不耐受性的處理？腸內營養(yǎng)不耐受的處理腹瀉的處理-1腹瀉鑒別原因：疾病、喂養(yǎng)和藥物相關性三大類藥物相關性連續(xù)2-3天留取糞常規(guī)喂養(yǎng)相關性減慢喂養(yǎng)速度、稀釋營養(yǎng)液、保持營養(yǎng)液溫度（三度）疾病相關性治療原發(fā)病腹瀉的處理-2陰性大量WBC對癥治療2日若無改善大便培養(yǎng)及CD檢查大量RBC便培養(yǎng)、CD及腸鏡檢查明確為CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或萬古霉素（口服，125-500mg，q6）腹痛的處理嘔吐、腹脹的處理確認床頭抬高30-45予以

19、促胃動力藥物（如胃復安或紅霉素）排除腸梗阻、并予以四次促動藥后仍無效：考慮幽門后喂養(yǎng)并且停用促動力藥物嘔吐、腹脹 營養(yǎng)底物的計算（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白質需要量（四）其他底物需要量營養(yǎng)底物的計算標準劑量 熱卡需要量2016SCCM，ASPEN指南 如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應用間接能量測定 (間接測熱法，indirectcalorimetry，IC) 確定能量需求。 根據專家共識，當沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預測公式或基于體重的簡化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求。 能量需要量幾個數據：能量單位換算：1cal4.184J；1J0

20、.239cal；營養(yǎng)素產生能量： 1克碳水化合物產生能量為4.0kcal （16.7kJ） 1克脂肪 9.0kcal（36.7kJ） 1克蛋白質 4.0kcal（16.7kJ） 能量需要量兩個要點：l人體能量的需要應以非蛋白熱量來計算，氨基酸（蛋白質）不作為能源物質。l重癥病人的熱量供給原則：允許性低熱卡雙能源系統(tǒng)的概念：葡萄糖+脂肪乳l葡萄糖利用率下降，機體主要依賴脂肪分解供能；l更好的氮積累，更低的CO2產生；l提供必需脂肪酸；l更容易控制血糖；l適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質分解；l減少肝臟脂肪浸潤；糖、脂肪需要量糖脂比輕癥患者糖脂比=7:36:4。重癥急性應激期患者糖脂比=5:

21、5糖、脂肪需要量蛋白質需要量蛋白質需要量2016SCCM，ASPEN指南建議充分的（大劑量）蛋白質供給。蛋白質需求預計為1.2 2.0 g/kg/天基于專家共識，建議開放腹腔患者按照15-30 g每升滲液丟失量額外增加蛋白質補充。 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質補充，最大劑量可達2.5 g/kg/天。建議燒傷患者蛋白質補充量為1.5-2.0g/kg/天；膿毒癥患者蛋白質供給量為1.2-2.0 g/kg/天。非蛋白質熱卡(kcal)與氮量(g)的比例一般保持在100-150:1。蛋白質與氮的換算：6.25:1蛋白質需要量臨床常用三大營養(yǎng)素需要量計算步驟 步驟一：根據患者體重、疾病狀態(tài)計算每日所需非蛋白熱卡。 步驟二：根據患者的疾病狀態(tài)相應的糖脂比，計算每日所需糖和脂肪需要量。 步驟三：根據患者的疾病狀態(tài)相應的熱氮比，計算每日所需的氮量及蛋白質需要量。舉例男，60歲，60KG， 肺部感染機械通氣,急性期。 熱卡計算熱卡計算：25kcal/kg/d 252560=1500