深圳市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書(2012年印刷版)-最終版.(1)

1、深圳市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書甲方：深圳市社會保險基金管理局乙方：為保障參保人的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，根據(jù)中華人民共和國社會保險法及國家工傷保險條例（國務院令第586號）、廣東省工傷保險條例（廣東省第十一屆人民代表大會常務委員會公告第28號）、深圳市社會醫(yī)療保險辦法（深府令180號）、深圳市直機關(guān)、事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療管理辦法（深社保發(fā)199968號）及其相關(guān)配套文件和其他社會保險規(guī)定，經(jīng)乙方申請，甲方審核確定乙方（乙方下屬醫(yī)療機構(gòu)的約定名單詳見附表）為社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)。甲乙雙方約定醫(yī)療服務的社會保險險種或項目為：綜合醫(yī)療保險門診、綜合醫(yī)療保險住院（

2、含住院醫(yī)療保險住院）、農(nóng)民工醫(yī)療保險門診（含住院醫(yī)療保險門診）、農(nóng)民工醫(yī)療保險住院、醫(yī)療保險康復、工傷保險、生育醫(yī)療保險、市直機關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療（以下簡稱統(tǒng)籌醫(yī)療）（劃刪除線部分為除外內(nèi)容）共 項。甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就社會保險醫(yī)療服務有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。第一章 總 則第一條 甲、乙雙方應認真貫徹國家、廣東省和各定點醫(yī)療機構(gòu)所在地關(guān)于社會保險、醫(yī)療、衛(wèi)生、物價、藥品等方面的有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行深圳市社會醫(yī)療保險辦法及其相關(guān)配套文件、工傷保險、生育醫(yī)療保險、深圳市離休人員醫(yī)療保障辦法、深圳市一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障辦法及家屬統(tǒng)籌醫(yī)療各項政策、規(guī)定和本協(xié)議條款。第二條 甲、乙

3、雙方均應對本機構(gòu)工作人員進行社會保險相關(guān)政策的宣傳、教育，督促其自覺遵守社會保險各相關(guān)規(guī)定。第三條 甲、乙雙方均有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，管理措施調(diào)整前應及時通報對方，并聽取意見；有權(quán)檢舉和投訴雙方工作人員的違規(guī)、違法行為。第四條 乙方應有一名醫(yī)院領(lǐng)導負責社會保險醫(yī)療服務管理工作，配備社會保險專職管理人員。一級及以下醫(yī)療機構(gòu)應明確社會保險專職管理人員，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)應成立獨立的社會保險醫(yī)療服務管理辦公室（以下簡稱醫(yī)保辦）。醫(yī)保辦配備專門負責社會保險工作的專職管理人員（其中必須有一名副高以上臨床醫(yī)師）。1000（含1000）張床位以上的應配備專職管理人員5人及以上；500-1000（含500

4、）張床位的應配備專職管理人員4人及以上；300-500（含300）張床位的應配備專職管理人員3人及以上； 100-300（含100）張床位的應配備專職管理人員2人及以上；100張床位以下的醫(yī)院應配備專職管理人員1人及以上；醫(yī)院以外的其他醫(yī)療機構(gòu)配備專（兼）職管理人員1人及以上。結(jié)算醫(yī)院綁定農(nóng)民工醫(yī)療保險及住院醫(yī)療保險（含少兒參保人）參保人累計每10萬人應增配專職管理人員1人。第五條 醫(yī)保辦主要職能:負責組織、協(xié)調(diào)及指導本機構(gòu)各項社會保險醫(yī)療服務管理、診療項目申請及價格管理、藥品申請及藥品價格管理、社區(qū)門診統(tǒng)籌綁定管理、信息系統(tǒng)運行管理以及本機構(gòu)各部門對社保政策的貫徹落實。第六條 乙方應建立健全

5、各項社會保險內(nèi)部管理制度，對本機構(gòu)的社會保險管理應做到年初有計劃，期間有落實，年終有總結(jié)；嚴格執(zhí)行本協(xié)議規(guī)定的各項指標，控制社會保險醫(yī)療服務費用的不合理增長。第七條 甲方應及時向乙方傳達社會保險政策及管理制度、操作流程和變化情況，可對乙方政策實施提出指導性意見，對乙方社會保險專（兼）職管理人員進行政策宣傳及培訓，建立雙向?qū)崟r反饋意見的信息平臺、不定期通報社保管理信息，完善網(wǎng)上醫(yī)院操作系統(tǒng)的查詢警示功能和參保人繳費到賬查詢功能，為乙方及時查詢社保相關(guān)信息提供便利條件。第八條 甲方負責建立深圳市社會保險醫(yī)療服務協(xié)議醫(yī)師（以下簡稱協(xié)議醫(yī)師）信息庫，并及時更新和維護，每個季度接受準入申請一次。乙方應做

6、好協(xié)議醫(yī)師的申報、簽訂協(xié)議、停止、資料更新及勘誤等工作，對他們進行社會保險政策培訓、考核。第九條 乙方應向甲方提供建立、完善和提升各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫所需的各種相關(guān)協(xié)助，及時配備、安裝相關(guān)軟件，配備職責明確的專業(yè)技術(shù)人員維護乙方的社會保險信息系統(tǒng)；根據(jù)社會保險政策的調(diào)整及時按甲方要求升級完善乙方的信息系統(tǒng)，保證為參保人提供準確的社會保險記賬服務；同時承擔本機構(gòu)用戶端范圍內(nèi)系統(tǒng)升級及維護的相關(guān)費用。第十條 乙方應按照社會保險管理規(guī)定和醫(yī)療服務需求，及時對社會保險藥品、診療項目、科室及醫(yī)院基本情況等信息庫進行更新和維護。發(fā)現(xiàn)問題及時處理，當月數(shù)據(jù)、賬目當月結(jié)清，做到日清月結(jié)；按月上傳病歷首頁，及時準確上

7、傳、下載各有關(guān)數(shù)據(jù)，向甲方提供確定或調(diào)整費用結(jié)算標準所需的各類資料和數(shù)據(jù)，保證傳送數(shù)據(jù)與實際發(fā)生費用數(shù)據(jù)的一致性和準確性，保證電腦系統(tǒng)正常運行。乙方應提供輸入密碼的小鍵盤，以便參保人輸入社會保障卡密碼。乙方應在每月的月底核查住院的參保人繳費情況，如出現(xiàn)停保、退保的，應及時通知參保人或家屬；轉(zhuǎn)換醫(yī)療保險險種或無法補繳費的，可分段結(jié)賬，只收一次住院起付線，按月結(jié)算及年終總算時，無起付線的不計住院人次。第十一條 甲方有權(quán)對乙方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議條款的情況進行監(jiān)督檢查；可以通過媒體將乙方為參保人提供醫(yī)療服務的情況向社會通報。第二章 參保人就醫(yī)服務管理第十二條 乙方在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中，應嚴

8、格實行首診負責制和堅持基本用藥、基本技術(shù)、基本服務、基本收費的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，按規(guī)定收費，并不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量。將人均醫(yī)療費用、次均門診醫(yī)療費用、次均住院醫(yī)療費用等上漲幅度控制在物價上漲幅度范圍內(nèi)。第十三條 乙方應執(zhí)行醫(yī)療物價公示制度，向參保人提供形式多樣的價格和費用查詢服務。在本機構(gòu)顯要位置通過多種方式公布基本就診流程，設置社保宣傳欄、投訴箱和本機構(gòu)社保咨詢電話等，將主要政策、規(guī)定、本協(xié)議的重點內(nèi)容及主要醫(yī)療服務項目和藥品的計價單位、執(zhí)行價格、定價文件依據(jù)以及單獨收費的千元以上醫(yī)用材料名稱、生產(chǎn)廠家、計價單位、執(zhí)行價格等向參保人公布。第十四條 乙方為參

9、保人提供醫(yī)療服務時，應在掛號單上打印參保人的社會保險參保類型；所有社會保險處方單應填寫參保人的社會保障卡電腦號或卡號；社會保險處方均應加蓋帶有醫(yī)生工號的簽章或簽名后書寫醫(yī)生工號；血液透析病人的門診血透治療病歷中還應同時保存本人社會保障卡和身份證復印件。社會保障卡一次刷卡只能記錄一次消費，不得記錄或儲存磁條信息多次消費。第十五條 乙方為參保人提供醫(yī)療服務時，必須出具財政或稅務部門監(jiān)制的正規(guī)醫(yī)療服務結(jié)算收據(jù)（發(fā)票）并附費用明細清單。門診費用明細清單應列明項目名稱、規(guī)格、診療項目編碼、計價單位、數(shù)量、單價、醫(yī)保統(tǒng)籌基金或個人賬戶記賬金額、總金額等；住院費用明細清單應列明各收費項目類別、名稱、規(guī)格、診

10、療項目編碼、計價單位、數(shù)量、單價、醫(yī)保記賬金額、完全自費項目及金額、總金額等，進行分類小計與合計。第十六條 乙方工作人員在為參保人提供醫(yī)療服務時，首診醫(yī)生應認真查驗社會保障卡與就診人是否相符，難以辨認的請持卡人出示身份證，以明確真實身份，沒帶身份證的在處方或檢查單背面簽名。拒絕為持他人社會保障卡為本人就醫(yī)提供社會保險醫(yī)療服務。參保人委托他人代開藥的，乙方應要求被委托人出具委托人的社會保障卡和門診病歷本，電腦收費時，賬戶設有密碼的直接輸入密碼，未設置密碼的需核對委托人的身份證原件，同時核對被委托人的身份證原件并要求其將身份證號填寫在所開具處方的背面，簽名、留聯(lián)系電話。綜合醫(yī)療保險參保人個人賬戶積

11、累額達到市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分，可用于支付已參加本市社會醫(yī)療保險的家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診的基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（收費處應在單據(jù)上簽注“家庭關(guān)聯(lián)”字樣）。家庭成員關(guān)聯(lián)后被授權(quán)使用人的個人賬戶余額必須為零或無個人賬戶，就醫(yī)時只刷本人的社會保障卡；尚未建立家庭成員關(guān)聯(lián)的，乙方應要求就診者出具本人的社會保障卡，統(tǒng)一以就診者名字掛號就診，電腦收費時，賬戶設有密碼的直接輸入密碼，未設置密碼的需核對被劃卡賬戶參保人的身份證原件，門診類別選擇“家庭通道”進行醫(yī)保記賬，醫(yī)療收據(jù)應同時顯示就診者姓名與被劃卡賬戶參保人姓名。處方背面留下就診者（或監(jiān)護人）聯(lián)系電話并注明

12、與被劃卡賬戶參保人的關(guān)系。第十七條 乙方為農(nóng)民工醫(yī)療保險結(jié)算醫(yī)院的，本部應建立農(nóng)民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險門診專門診室，以改善服務并確保醫(yī)療費用控制力度；但不得以控制費用為由不給參保人必要的診療或該記賬的讓其自費診療。各農(nóng)民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險就診點應在其HIS系統(tǒng)上開發(fā)調(diào)用甲方開發(fā)的門診次數(shù)和金額接口，及時取得參保人三天內(nèi)就醫(yī)次數(shù)；對多次前來就診的參保人，應在其掛號單上進行標注，醫(yī)生在接診時根據(jù)病情合理診療。對因病情需要轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院外定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)生應告知參保人，在轉(zhuǎn)入醫(yī)院就診時須由接診醫(yī)生在轉(zhuǎn)診證明上簽字并蓋醫(yī)生代碼章，無接診醫(yī)生簽字并蓋醫(yī)生代碼章的，發(fā)生的費用不

13、予報銷。轉(zhuǎn)入醫(yī)院接診醫(yī)生應在轉(zhuǎn)診證明上簽字并蓋醫(yī)生代碼章的同時，堅持因病施治、合理治療。第十八條 乙方應妥善保存所發(fā)生的所有醫(yī)療保險參保人的處方單、治療單、檢查報告單等單據(jù)及住院病歷。處方保存時間按“處方管理辦法”規(guī)定執(zhí)行；治療單、檢查報告單等單據(jù)保存時間2年；住院病歷按照病案管理規(guī)定執(zhí)行，紙質(zhì)病歷在院保存時間至少2年。其中離休人員、一至六級殘疾軍人、門診大病參保人、參保人個人醫(yī)療賬戶用于家庭成員門診醫(yī)療、綜合醫(yī)療保險參保人社康就醫(yī)、農(nóng)民工醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人綁定社康就醫(yī)的門診處方、治療單、檢查報告單等，乙方應分類存放，甲方不定期進行專項檢查。第十九條 乙方應建立社會保險補記賬、退賬系

14、統(tǒng)。在錯、漏記賬以及電腦系統(tǒng)或社會保障卡不能正常記賬的情況下，對社會保險參保人做好解釋工作的同時，采取讓參保人先交現(xiàn)金然后退費記賬等應急措施，為參保人辦理補、退手續(xù)，盡量方便參保人的就醫(yī)。第二十條 參保人在繳納制卡費用至領(lǐng)取社會保障卡期間，按相關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生門診費用的，先行現(xiàn)金支付，待領(lǐng)取社會保障卡后，持相關(guān)資料到就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)或綁定結(jié)算醫(yī)院進行現(xiàn)金報銷。發(fā)生住院費用的，乙方應核驗身份證與本人是否相符，并復印身份證存放病歷中，出院時已領(lǐng)取到社會保障卡的，直接在就醫(yī)的乙方辦理記賬手續(xù)；出院時未領(lǐng)取到社會保障卡的，先墊付足額押金，待領(lǐng)取到社會保障卡后，到就醫(yī)醫(yī)院辦理補記賬手續(xù)。辦理補記賬手續(xù)時

15、，乙方應核對該參保人費用發(fā)生時的社保待遇，無待遇變化等特殊情況的，按規(guī)定辦理補記賬手續(xù)；如參保人社保待遇及享受時間等情況發(fā)生變化的，則由甲方按社保相關(guān)政策審核報銷。參保人住院時出示了社會保障卡，但因電腦系統(tǒng)故障、參保人數(shù)據(jù)異?；蚱渌闆r導致無法記賬，乙方應告知參保人先墊付現(xiàn)金，待系統(tǒng)、數(shù)據(jù)恢復正常后回乙方辦理補記賬手續(xù)。第二十一條 乙方應盡可能使用社會保險支付范圍內(nèi)項目，切實減輕參保人的負擔。在為參保人提供社會保險支付范圍外項目（含植入體內(nèi)的醫(yī)用材料）時，嚴格履行“告知”義務，征得參保人或其家屬同意并在自費告知書上簽字確認。未征得參保人或其家屬同意并在自費告知書上簽字確認而發(fā)生醫(yī)療費用糾紛的，

16、由乙方支付相應金額。第二十二條 乙方為參保人提供的低于或等于社會保險床位支付標準的床位數(shù)，應不少于總床位數(shù)的80。甲方為綜合醫(yī)療保險、醫(yī)療保險康復、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險、統(tǒng)籌醫(yī)療、工傷醫(yī)療及工傷康復參保人支付的床位費最高支付標準按深圳市社會醫(yī)療保險辦法執(zhí)行。乙方應嚴格執(zhí)行床位費收費標準，對低于最高支付標準的床位，嚴格按實際床位標準收費；如乙方對低于最高支付標準的床位按最高標準記賬的，甲方對超收部分的費用不予支付。第二十三條 乙方不得將不符合住院要求的參保人收入住院、掛名住院或?qū)⒉环霞?、危、重癥參保人收住重癥監(jiān)護（ICU、CCU等）病房。乙方根據(jù)臨床出院標準界定可以出院的

17、，應及時為參保人辦理出院手續(xù)，但不得以甲方指標控制為由，將未達到出院標準病人催趕出院或改為自費住院，如以各種借口推諉參保人（尤其是急、危、重癥者）的，由乙方承擔拒收所造成的全部責任。參保人如果對乙方界定出院不服的，可向甲方申請社會醫(yī)療保險專家委員會鑒定。第二十四條 社會保險參保人住院，乙方須要求參保人出示本人的身份證和社會保障卡（工傷員工提供身份證及深圳市工傷認定書）（少兒參保人還需提供監(jiān)護人身份證），予以電腦掃描或復印后存入病歷中，同時應在病歷首頁登記參保人社會保障卡卡號或電腦號（工傷員工登記深圳市工傷認定書認定編號），并將參保人的指紋留印在入院通知書上，以證實病人的身份。乙方對于沒有出示本

18、人社會保障卡的住院病人，須詢問是否已參加我市社會保險，要求其填寫深圳市自費住院承諾書（簡稱承諾書，下同），并簽名按指紋，同時將其存入病歷中。如果是我市社會保險參保人，必須記錄是何原因未提供社會保障卡，非新參保未制卡或補卡換卡的，要求3天內(nèi)補交社會保障卡；參保人因特殊原因未能提供社會保障卡的，必須在承諾書上注明并簽名按指紋，診療過程按社保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并告知該參保人交足住院押金，及時制卡，待制卡后憑卡補記賬；住院時不出示社會保障卡，在承諾書上注明“自費”并簽名按指紋的，乙方不予補記賬，并告知參保人社保部門對其醫(yī)療費用也不予現(xiàn)金報銷。參保人住院期間，乙方應將參保人的社會保障卡留在醫(yī)院住院收費處。病

19、人出院時，乙方確認人卡相符后，應在社會保障卡復印件上填寫“人卡相符”字樣，確認人簽名。第二十五條 參保人出院后，乙方認為由于疾病原因確需在10日內(nèi)再入院的，由主診醫(yī)生開具入院通知書，經(jīng)科主任簽字同意、乙方醫(yī)保辦核準蓋章，并在乙方醫(yī)保電腦系統(tǒng)上進行“10日內(nèi)住院登記”操作后辦理住院手續(xù)。甲方不定期對乙方10日內(nèi)再入院參保人的住院情況進行專項檢查。第二十六條 乙方在首次接診外傷參保人時，應對受傷的時間、地點、原因和傷情進行客觀的記錄，必要時附相關(guān)部門的證明材料（屬于刑事傷害的，應提供公安部門證明；屬于交通事件的，應提供交通管理部門證明；屬于第三方責任造成的，應提供主管部門的證明或人民法院的裁定判決

20、書）。要標明準確的接診時間（接診時間需精確到時分）。因特殊原因需要修改就醫(yī)時間或受傷時間的，需經(jīng)乙方醫(yī)保辦簽章備案確認。工傷參保人在門診治療的先交現(xiàn)金，治療終結(jié)后到甲方核銷工傷醫(yī)療費用；需住院治療的（未認定工傷之前先交現(xiàn)金），工傷認定后憑甲方發(fā)出的深圳市工傷保險醫(yī)療費用記賬通知書和深圳市工傷保險工傷醫(yī)療住院結(jié)賬單進行記賬。傷者出院后有關(guān)費用由乙方向甲方申報償付。工傷病人市外轉(zhuǎn)診要遵循由下級醫(yī)院向上級醫(yī)院逐級轉(zhuǎn)診的原則，同級轉(zhuǎn)診的需書面說明轉(zhuǎn)診理由。轉(zhuǎn)市外診療或康復的，經(jīng)市三級醫(yī)療機構(gòu)或定點康復醫(yī)療機構(gòu)開出的深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表，由社保部門核準備案后，可轉(zhuǎn)往市外診療；轉(zhuǎn)市外康復的

21、必須經(jīng)市社保局工傷處審批。其他參保人，按相應醫(yī)保險種有關(guān)規(guī)定記賬。第二十七條 乙方為生育醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務時，應嚴格按照甲方規(guī)定的生育醫(yī)療保險支付范圍記賬。對符合計劃生育政策的生育醫(yī)療保險參保人，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，根據(jù)疾病類型需提供以下對應的資料方可記賬，并由乙方留存資料復印件或原件：（一）產(chǎn)前檢查、分娩住院、終止妊娠手術(shù)（14周以上）、輸卵管復通術(shù)、輸精管復通術(shù)需提供本人社會保障卡、身份證、結(jié)婚證（均驗原件收復印件）和計劃生育證明（收由深圳市計劃生育部門開具，全市統(tǒng)一版本的原件）；（二）放置宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕劑、取出宮內(nèi)節(jié)育器和取出皮下埋植避孕劑、輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕

22、育術(shù)、終止妊娠手術(shù)（14周以內(nèi)、含14周）需提供本人社會保障卡、身份證、結(jié)婚證（均驗原件收復印件）；（三）對于產(chǎn)前檢查的參保人在建卡時，按深衛(wèi)發(fā)200940號文規(guī)定，將計劃生育證明復印件粘貼在母嬰保健手冊內(nèi)。為生育醫(yī)療保險參保人提供產(chǎn)前檢查服務時，乙方應嚴格按照關(guān)于對生育醫(yī)療保險產(chǎn)前檢查項目進行調(diào)整的通知（深社保發(fā)201031號）規(guī)定的項目及時間進行檢查，不按上述規(guī)定的項目及時間進行檢查或重復檢查又納入生育醫(yī)療保險記賬的，甲方不償付相應的記賬費用。第二十八條 具有深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，應按深圳市社會醫(yī)療保險辦法第三十六條、第三十七條規(guī)定，為需進行市外轉(zhuǎn)診參保人辦理轉(zhuǎn)

23、診手續(xù)，并告知參保人到屬地社保機構(gòu)醫(yī)療與生育保險科備案。第二十九條 具有開具腫瘤轉(zhuǎn)診介紹信資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，應按照關(guān)于對廣州部分醫(yī)院授予我市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)資格的通知（深勞社2006101號）規(guī)定，為患腫瘤需轉(zhuǎn)往廣州定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人辦理轉(zhuǎn)診介紹信，并進行電腦轉(zhuǎn)出登記操作。不按規(guī)定為參保人開具轉(zhuǎn)診介紹信和電腦轉(zhuǎn)診操作的，經(jīng)調(diào)查核實后，按違反醫(yī)療保險規(guī)定處理，情況嚴重的暫?；蛉∠[瘤轉(zhuǎn)診介紹資格。第三十條 具有門診大病診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，應按照深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法（深勞社規(guī)200811號）規(guī)定，成立門診大病?？圃\斷小組，為我市參保人進行門診大病診斷服務。不按要求為參保人

24、提供合理門診大病診斷服務的，經(jīng)調(diào)查核實后，暫?；蛉∠\斷小組資格或診斷醫(yī)院資格。門診大病病歷本均應按要求認真填寫，參保人門診大病病歷本用完后由診斷醫(yī)院給予審核更換。第三十一條 乙方為深圳市外定點醫(yī)療機構(gòu)的，在為我市社會醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務時，還應遵守下列要求：（一）核驗參保人辦理的有效市外就醫(yī)手續(xù)，包括：深圳市社會醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)登記表、深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表或深圳市社會醫(yī)療保險參保人到廣州定點醫(yī)院就醫(yī)介紹信，按規(guī)定對參保人住院醫(yī)療費刷卡記賬；（二）參保人未持有有效的市外就醫(yī)手續(xù)（急癥搶救除外），對其住院醫(yī)療費按規(guī)定刷卡記賬，并降低記賬比例；（三）參保人住

25、院應采用電腦記賬支付。無特殊原因不得將可以記賬支付的費用讓參保人先墊付現(xiàn)金后回甲方審核報銷。由此引起的現(xiàn)金報銷費用，年度總結(jié)算時納入乙方當年住院費用核算。第三十二條 參保人在乙方就醫(yī)時，認定為醫(yī)療事故的，乙方須在15日內(nèi)書面通知甲方，因醫(yī)療事故及后遺癥所產(chǎn)生和增加的醫(yī)療費用甲方不予支付，已經(jīng)醫(yī)保記賬的費用從醫(yī)保償付款中扣減。第三十三條 乙方應將參保人就醫(yī)死亡后開具的居民死亡醫(yī)學證明書醫(yī)院存留聯(lián)復印件右上角空白處注明社會保障卡電腦號，每月統(tǒng)一報送屬地甲方醫(yī)療保險監(jiān)督部門備案。第三章 診療項目服務管理第三十四條 乙方應嚴格執(zhí)行當?shù)匚飪r部門制定的各項醫(yī)療服務價格標準。營利性定點醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)當?shù)匚飪r

26、部門制定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)不同收費檔次以及當?shù)匦l(wèi)生行政管理部門有關(guān)非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收費的有關(guān)規(guī)定，按所屬同類檔次收費。第三十五條 為參保人提供記賬的診療項目為：衛(wèi)生管理部門認定，符合深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法（深勞社規(guī)200824號）及物價收費規(guī)定、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)證核準診療項目范圍內(nèi)，經(jīng)甲方準入的診療項目。第三十六條 在簽定本協(xié)議之后開展的屬于社會保險支付范圍內(nèi)的診療項目（包括大型醫(yī)療設備檢查治療項目，以下簡稱“門診特檢項目”），乙方應按深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法及深圳市社會醫(yī)療保險大型醫(yī)療設備檢查和治療項目管理辦法（深勞社規(guī)200825號）的規(guī)定

27、向甲方申請納入社保記賬范圍。甲方可根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及醫(yī)療需求，采用談判、購買等形式，選擇技術(shù)好、信譽高、收費合理的醫(yī)療機構(gòu)作為甲方選定項目的定點醫(yī)療機構(gòu)。未經(jīng)甲方同意準入的項目不能記賬，發(fā)生的相關(guān)費用甲方不予支付。第三十七條 門診診療應遵循先做一般檢查治療，后做門診特檢項目的原則，保證門診特檢項目結(jié)果達到國家規(guī)定的陽性率。乙方應充分利用參保人在其它定點醫(yī)療機構(gòu)做的一般檢查及門診特檢項目檢查治療結(jié)果，避免不必要的重復檢查。乙方應按月妥善保存門診大型醫(yī)療設備檢查治療項目報告單。第三十八條 工傷醫(yī)療特殊檢查、治療需核準的項目有：（1） 社保藥品目錄內(nèi)進口藥品單價在50元及以上的；（2） 單件醫(yī)用材料

28、、單項檢查項目超2000元及以上的；（三）嚴重影響正常生活和工作，需要做整形整容手術(shù)或治療的；（四）因傷情需要使用或安裝各種支架、康復器具、擴張器等特殊醫(yī)用材料的。工傷參保人使用的特殊醫(yī)用材料，應首先選用國產(chǎn)材料，沒有國產(chǎn)材料可替代而需要用進口材料的，乙方應事先告知該參保人所在單位及家屬（進口材料按醫(yī)保規(guī)定比例報銷），征得單位及傷者（或家屬）同意并共同簽字后方可使用。第三十九條 工傷醫(yī)療特殊檢查、治療的核準程序：（一）乙方收到甲方發(fā)出的深圳市工傷保險醫(yī)療費用記賬通知書和深圳市工傷保險住院結(jié)賬單之日起，10個工作日內(nèi)（告知工傷員工單位核準時限）對需核準的項目須按程序補辦核準手續(xù)后方可記賬償付，未

29、補辦核準的由醫(yī)院承擔費用；（二）乙方收到甲方發(fā)出的深圳市工傷保險醫(yī)療費用記賬通知書和深圳市工傷保險住院結(jié)賬單之后，傷者做需核準的特殊檢查、治療項目，先由醫(yī)院主診?？漆t(yī)生填寫深圳市工傷保險特殊檢查治療、外固定輔助器具配置申請核準單，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，到所屬社保部門核準后方可進行檢查治療，未核準的由醫(yī)院承擔費用；（三）乙方收到甲方發(fā)出的深圳市工傷保險醫(yī)療費用記賬通知書和深圳市工傷保險住院結(jié)賬單之日起，急癥搶救需要可先做特殊檢查、治療，但須在30個工作日內(nèi)（告知工傷員工單位核準時限）補齊所有需核準的手續(xù)，未按時補辦的由乙方承擔費用；（四）工傷參保人確因治療需要使用外固定輔助器具的（如：矯

30、形器、支架等），乙方必須按照“先鑒定、憑鑒定結(jié)論再審批、后使用”的原則，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定后，由醫(yī)院主診?？漆t(yī)生填寫深圳市工傷保險特殊檢查治療、外固定輔助器具配置申請核準單，經(jīng)科主任簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，并選用與社保部門簽訂協(xié)議的三家（深圳市迪爾康康復輔助器具有限公司、深圳德林義肢矯型康復器材公司、廣東省工傷康復中心）輔助器具協(xié)議機構(gòu)提供的輔助器具，到社保部門核準后予以記賬或報銷。第四十條 乙方應盡量結(jié)合本機構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療資源開展臨床診療，住院期間參保人確實因病情需要到院外其他醫(yī)療機構(gòu)進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療），經(jīng)乙方主診醫(yī)生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字，

31、醫(yī)保辦核準蓋章的醫(yī)療保險范圍內(nèi)項目的費用，參保人先墊付現(xiàn)金，回該醫(yī)院報銷；乙方應在住院期間按外送醫(yī)療機構(gòu)的項目收費標準在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)提交該診療項目并在項目后標明外送，納入當次住院費用一并結(jié)算。第四十一條 乙方應嚴格控制次均門診檢查費（含特檢費，下同）、次均門診材料費、次均住院檢查費、次均住院材料費等指標，次均門診費用、次均住院費用增長率不能超過物價上漲指數(shù)；次均門診、住院檢查費增長率分別不能超過次均門診、住院費用增長率的50%；次均門診、住院材料費增長率分別不能超過次均門診、住院費用增長率的50%。第四十二條 乙方購入的耗材，應保存真實完整的耗材購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存銷售憑證，嚴格

32、遵循診療規(guī)范和國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于醫(yī)療器械分類規(guī)則的規(guī)定。住院期間使用的各種檢查、治療項目要有針對性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單。植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，應在病歷中準確記錄相關(guān)病情、使用種類及數(shù)量，并附上材料的條型碼或標簽。第四章 藥品管理第四十三條 甲、乙雙方應嚴格執(zhí)行國家、廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、深圳市地方補充醫(yī)療保險用藥目錄（以下簡稱社保藥品目錄），嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)所在地物價部門制定的各項關(guān)于藥品的政策規(guī)定。營利性定點醫(yī)療機構(gòu)應執(zhí)行當?shù)胤菭I利性定點醫(yī)療機構(gòu)的價格政策。甲方按以上原則對乙方提交的藥品進行審核準入，不包含對藥品商品名與社保統(tǒng)一名稱的對應

33、及價格的核定，如發(fā)生不符合規(guī)定的藥品費用，甲方不予支付。第四十四條 乙方生產(chǎn)的醫(yī)院制劑，必須符合國家、廣東省關(guān)于醫(yī)院制劑的相關(guān)規(guī)定，符合物價部門規(guī)定的項目，并按照深圳市社會醫(yī)療保險用藥管理辦法（深勞社規(guī)200812號）的相關(guān)規(guī)定辦理申報手續(xù)。經(jīng)甲方核準后，才能納入社會保險記賬范圍；未經(jīng)甲方核準的醫(yī)院制劑不能記賬。經(jīng)核準記賬的醫(yī)院制劑清單由雙方簽署備忘錄予以確定。第四十五條 乙方應主動適應社會保險要求，調(diào)整藥品供應結(jié)構(gòu)，確保社保“藥品目錄”內(nèi)的藥品供應；在招標采購藥品時，應優(yōu)先選擇社保藥品目錄范圍內(nèi)臨床療效好、價格合理的藥品，同品種規(guī)格的中標藥品中選購最高價格和次高價格的藥品數(shù)量所占比例應不超過

34、40%。社保目錄內(nèi)（包括廣東省增補基本藥品及深圳市地方補充醫(yī)保藥品目錄）藥品種類數(shù)（西藥種類按通用名計算、中成藥種類按藥品標準中的正式名稱計算）與庫存的所有藥品種類數(shù)之比，醫(yī)院不低于85%；社康中心（含獨立門診部、診所、醫(yī)務室，下同）應達到100%，藥品種類在300種以上。第四十六條 乙方（市內(nèi)）應配合新醫(yī)改政策，購進或自產(chǎn)的社會保險目錄內(nèi)的藥品，不得加成收費，必須按入庫價提供給參保人使用，實施藥品零加成。實施藥品零加成以前的藥品利潤，醫(yī)院門診、住院及社康中心門診，分別折算成門診新增診金、住院床日新增診查費和一般診療費，甲方按規(guī)定予以補償。第四十七條 乙方為參保人進行門診、住院治療時，應嚴格執(zhí)

35、行處方管理辦法（衛(wèi)生部令第53號）、深圳市社會醫(yī)療保險用藥管理辦法及抗菌藥物臨床應用管理辦法等規(guī)定，嚴格控制藥品種類及藥量，嚴格按照藥品說明書的使用要求和社會保險限制用藥范圍使用藥品。門診、住院醫(yī)療費中，藥品費用所占比例（以下簡稱藥占比）不得高于衛(wèi)生管理部門規(guī)定的標準。第四十八條 乙方應嚴格遵守中華人民共和國藥品管理法實施條例（國務院令第360號），加強藥品進銷管理。乙方應從有經(jīng)營資質(zhì)的正規(guī)渠道購進藥品，并履行相關(guān)手續(xù)。進貨發(fā)票、明細清單必須齊全、完整，包括藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、購貨數(shù)量、購貨日期、購進價格以及藥監(jiān)部門規(guī)定的其他內(nèi)容。藥品臺賬必須做

36、到賬目清楚，記錄有序。妥善保存盤點表及原始進貨單據(jù),以備甲方檢查。第四十九條 參保人住院期間，乙方應盡量使用本院現(xiàn)有藥品，因病情需要使用非本院現(xiàn)有藥品的，應及時調(diào)配或采購，確實無法調(diào)配或采購的，由主診醫(yī)生提出申請并做好相關(guān)病情記錄，科主任簽字，醫(yī)保辦核準后蓋章，參保人先墊付現(xiàn)金，可在醫(yī)院門診或院外購買社保藥品目錄內(nèi)藥品，其費用回醫(yī)院報銷，納入當次的住院費用一起結(jié)算。第五十條 工傷保險需要增補的幾種職業(yè)病基本用藥：（一）解毒藥：4二甲氨基苯酚、氨基苯丙酮；（二）塵肺特殊用藥:克矽平、抗矽、羥基喹哌、檸檬酸鋁、乙酰半胱氨酸泡騰片、百令膠囊、至靈膠囊；（三）三氯乙烯剝脫性皮炎用藥:膚必潤、素高捷療、

37、莫匹羅星軟膏（百多邦）；（四）苯中毒：促紅細胞生成素、促血小板生成素、再障升血片、頭痛寧；（五）其他職業(yè)病基本用藥。第五十一條 如發(fā)現(xiàn)乙方出售假、劣藥品或過期藥品，一經(jīng)核實，甲方拒付相關(guān)費用，同時根據(jù)社會保險相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議作出處理，并向定點醫(yī)療機構(gòu)所在地藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)行政執(zhí)法部門反映，追究相應責任。第五章 費用結(jié)算第五十二條 乙方應嚴格按照社會保險相關(guān)規(guī)定的各類項目（包括普通門診、門診包干、門診特病、門診特檢、普通住院、農(nóng)民工醫(yī)保住院及病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按規(guī)定扣除質(zhì)量掛鉤金后，按月支付乙方各類已核準應支付費用，質(zhì)量掛鉤金根據(jù)深圳市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法（深勞社規(guī)2008

38、7號）和深圳市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定辦法（深勞社規(guī)200826號）等辦法年度進行總結(jié)算（年度總結(jié)算均以一個醫(yī)保年度為結(jié)算單位）。農(nóng)民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險門診的質(zhì)量掛鉤金，按信用等級評定結(jié)果結(jié)合調(diào)劑金考核分值進行年終總結(jié)算。市外定點醫(yī)療機構(gòu)參照當?shù)厣绫C構(gòu)的信用等級評定結(jié)果進行年度總結(jié)算。甲方應加強與財政部門的溝通和配合，確保對乙方的應支付費用及時到賬。第五十三條 乙方應根據(jù)深圳市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法等規(guī)定于次月10日前及時將核對無誤的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)報表報送甲方，申請費用結(jié)算。上報資料包括：社會保險醫(yī)藥費用結(jié)算申報匯總表、社會保險門診和住院記賬匯總及各單項報表等。乙方未按時報送資

39、料造成醫(yī)療費用不能按時結(jié)算的，由乙方承擔責任。乙方有特殊原因不能及時上報材料，應及時向甲方通報。乙方如需更改結(jié)算償付資料（如：開戶銀行、銀行賬號、收款單位等），應于申請費用結(jié)算前，以書面形式通知甲方并提供相關(guān)依據(jù)。因提供的結(jié)算償付資料有誤而影響費用結(jié)算的，由乙方負責。每月末，乙方可自行在網(wǎng)上醫(yī)院打印社會保險醫(yī)藥費用償付結(jié)算表，并與甲方實際支付的上月醫(yī)療費用進行核對。第五十四條 乙方提供農(nóng)民工醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險門診服務的，甲方根據(jù)有效綁定參保人數(shù)劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金金額，按規(guī)定扣除質(zhì)量掛鉤金后與乙方按月定額結(jié)算。年度總結(jié)算時，在一個醫(yī)保年度內(nèi)無嚴重違規(guī)行為、為參保人提供滿意醫(yī)療服務，對當年實

40、際門診費用低于社區(qū)門診統(tǒng)籌基金劃入金額的，按以下辦法結(jié)算:社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為90%及以上的，結(jié)余部分50%歸乙方，50%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為90%以下，80%及以上的，結(jié)余部分40%歸乙方，60%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為80%以下，60%及以上的，結(jié)余部分30%歸乙方，70%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；社區(qū)門診統(tǒng)籌基金使用率為60%以下的，100%結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。乙方克扣參保人待遇，一經(jīng)查實，將取消該結(jié)算醫(yī)院享受本條款結(jié)余有獎的資格。在一個醫(yī)保年度內(nèi)全市住院醫(yī)療保險（含少兒參保人）因未綁定而滯留于甲方的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，甲方根據(jù)乙方已綁定的住院醫(yī)療保險參保人數(shù)占全市的比例

41、，撥付給乙方，該金額納入乙方的社區(qū)門診統(tǒng)籌基金。撥付金額=全市年度未撥付社區(qū)門診統(tǒng)籌基金×（乙方年度各月綁定人數(shù)之和/全市年度各月綁定人數(shù)之和）乙方當年實際門診記賬費用超過社區(qū)門診統(tǒng)籌基金劃入及歷年結(jié)余金額之和的，甲方按深圳市農(nóng)民工醫(yī)療保險及住院醫(yī)療保險門診調(diào)劑金管理試行辦法予以合理補償。補償比例按照調(diào)劑金撥付考核評分與社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的超支率成反比例計算，實施五檔累計制，但最高撥付率不超過90%：超支10%及以下的部分，按考核評分分值的95%撥付；超支10%以上，20%及以下的部分，按考核評分分值的85%撥付；超支20%以上，30%及以下的部分，按考核評分分值的75%撥付；超支30

42、%以上，40%及以下的部分，按考核評分分值的65%撥付；超支40%以上，50%及以下的部分，按考核評分分值的55%撥付；超過50%以上部分不予補償。第五十五條 慢性腎功能衰竭維持性血透治療，參保人可在甲方選定的血透定點醫(yī)療機構(gòu)中，任意選擇其中一家醫(yī)院做血透治療。辦理程序、結(jié)算標準和結(jié)算辦法按深圳市基本醫(yī)療保險慢性腎功能衰竭（尿毒癥）門診維持性血透管理辦法（深社保發(fā)200727號）執(zhí)行。第五十六條 甲方對乙方門診特檢費用實行年度總量控制，控制指標為參保人全年特檢總費用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費用標準”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院就診4小時內(nèi)所有

43、的劃賬記為一個門診人次計算。經(jīng)測算確定乙方門診特檢費用標準為 元。甲方每月按門診特檢費用標準核算乙方門診特檢項目費用，超標準部分當月不予支付，以當月標準額中的記賬部分（門診特檢費用標準×當月4小時門診人次×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計）作為應支付總額；當月未超標的，以實際記賬費用作為應支付總額。每月按應支付總額扣除質(zhì)量掛鉤金后與乙方結(jié)算。第五十七條 甲方對乙方參保人住院醫(yī)療費用償付，采取按住院次均醫(yī)?？傎M用標準償付的方法（部分長期住院的精神分裂癥病人采取按病種標準包干方式結(jié)算、醫(yī)療康復費用結(jié)算、少兒參保人費用結(jié)算及家庭病床醫(yī)療費用結(jié)算的除外）。住院次均醫(yī)保總費用標準包含普通住院次均醫(yī)

44、保費用標準、病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準、超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準、特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準等四部分。（一）普通住院次均醫(yī)保費用標準：各類病種之外疾病發(fā)生的費用按普通住院次均醫(yī)保費用標準結(jié)算，采取同類型、同級別醫(yī)院標準一致的原則，計算近三年普通住院醫(yī)保費用（特材、超3倍除外）平均值作為標準。（二）病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準：乙方病種住院次均醫(yī)保費用在該院普通住院次均醫(yī)保費用標準2倍以上、病例數(shù)30例以上的，納入病種結(jié)算。病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準（病種住院次均醫(yī)保費用-普通住院次均醫(yī)保費用標準）×病種住院人次÷醫(yī)保住院總?cè)舜危ㄈ┏?倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準

45、：按普通住院次均醫(yī)保費用標準結(jié)算的參保人，一次住院的醫(yī)保費用超過乙方普通住院次均醫(yī)保費用標準3倍的，超出部分的90，按服務項目結(jié)算，其余的10納入乙方普通住院次均醫(yī)保費用的計算范圍。超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準超過普通住院次均醫(yī)保費用標準3倍以上部分90%的總和÷醫(yī)保住院總?cè)舜危ㄋ模┨夭臄側(cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準：心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、心血管內(nèi)導管、心血管內(nèi)支架、心血管內(nèi)球囊七項可支付的特殊材料費用按月單獨償付，不納入病種住院次均醫(yī)保費用標準和普通住院次均醫(yī)保費用標準，年度進行總結(jié)算。特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準醫(yī)保住院特材總費用÷醫(yī)保住院總?cè)舜蔚谖?/p>

46、十八條 經(jīng)測算確定乙方住院次均醫(yī)?？傎M用標準為 元，其中普通住院次均醫(yī)保費用標準 元，病種攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準 元，超3倍攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準 元，特材攤?cè)胱≡捍尉t(yī)保費用標準 元。 乙方為需長期住院康復的病人提供醫(yī)療服務的，按床日付費方式結(jié)算，每床日醫(yī)保費用標準 元。住院醫(yī)療保險少兒參保人（原深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險參保人），住院次均醫(yī)保費用標準為 元。乙方按病種結(jié)算的病種名稱及費用支付標準（ICD-10疾病編碼）詳見附件。年終總算時，簽訂費用支付標準的病種，實際醫(yī)療費用達到本院普通住院次均費用標準2倍以上和病例數(shù)30例以上的，按病種標準結(jié)算；未達到以上標準的，取消病種結(jié)

47、算，納入普通住院次均費用標準結(jié)算；未簽訂費用支付標準的病種，年終總算時醫(yī)療費用達到本院普通住院次均費用標準2倍以上和病例數(shù)30例以上的其他疾病，可參照同級別醫(yī)療機構(gòu)病種費用結(jié)算標準結(jié)算。因結(jié)算病種數(shù)量及類別的改變，導致住院次均醫(yī)?？傎M用產(chǎn)生變化的，其標準也作相應調(diào)整。生育分娩住院次均醫(yī)保費用標準 元。甲方另行制定家庭病床的住院次均醫(yī)保費用標準及結(jié)算方式。家庭病床人次和費用單獨核定，不計入乙方的醫(yī)保住院人次和費用的核定。第五十九條 病種住院、普通住院人次費用是指：（一）屬于基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍內(nèi)（含起付線）的住院費用：即深圳市基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)各類項目，包括診金

48、、住院床日新增診金、床位費、診查費、藥費、檢查費、治療費、手術(shù)費、護理費、化驗費、血費、各類一次性醫(yī)用材料費用等各項費用總和（以下簡稱“醫(yī)保費用”），即總醫(yī)療費用減去個人超醫(yī)保范圍使用的現(xiàn)金自費部分。（二）住院人次包括符合普通入院標準和病種住院標準的實際住院人次數(shù)和由乙方核準轉(zhuǎn)診并開具深圳市社會醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表轉(zhuǎn)往外地治療的病人人次數(shù)。乙方住院病例中，費用低于及等于普通住院次均醫(yī)保費用標準30%的，為住院低費用人群，其人次占乙方住院總?cè)舜蔚谋壤龢藴蕿?%。年終總算時，低費用住院人次所占比例超過標準的人次不納入年度住院次均醫(yī)?？傎M用結(jié)算。（三）由乙方核準轉(zhuǎn)診并開具深圳市社會醫(yī)療保險市外

49、轉(zhuǎn)診審核申請表的轉(zhuǎn)診病人醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用，以及住院期間參保人因病情需要、由乙方醫(yī)保辦審核同意到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療及藥品的審核報銷費用（基本醫(yī)療保險及地方補充范圍內(nèi)的項目），記入乙方當次的住院費用一并核算。第六十條 乙方年度內(nèi)所有社會醫(yī)療保險參保人住院目錄外自費的醫(yī)療費用總和，年度增長率應低于次均醫(yī)保費用增長率，并控制在參保人住院醫(yī)療總費用的 %以內(nèi)。第六十一條 經(jīng)測算，核定乙方住門比標準為 ，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫(yī)院4小時內(nèi)就診發(fā)生的所有劃賬次數(shù)按一個門診人次計算。門診人次、住院人次包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險的門診人次和住院人次。生育醫(yī)療保險參保人門診

50、及住院人次均不納入住門比標準的計算。第六十二條 醫(yī)保住院人次核定：（一）月結(jié)算：每月實際住院人次低于當月標準住院人次（當月4小時門診人次×住門比）時，每月支付住院人次當月實際住院人次；每月實際住院人次超過當月標準住院人次時，每月支付住院人次每月標準住院人次。 （二）年度總結(jié)算：全年實際住院人次低于全年標準住院人次（全年4小時門診人次 ×住門比）時，全年支付住院人次全年實際住院人次-超過低費用住院標準人次-十日內(nèi)重復住院違規(guī)人次；全年實際住院人次超過全年標準住院人次時，全年支付住院人次全年標準住院人次-超過低費用住院標準人次-十日內(nèi)重復住院違規(guī)人次。第六十三條 醫(yī)保住院費用核

51、定：（一）月結(jié)算：每月普通住院、病種住院實際醫(yī)保次均費用各自低于標準的，按當月實際住院醫(yī)保記賬費用支付；各自超過住院次均醫(yī)保費用標準的，按每月標準住院費用支付，均單獨結(jié)算。每月標準住院費用每月支付住院人次×平均住院次均費用標準×醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計（二）年度總結(jié)算：年度實際住院次均醫(yī)保費用（含月結(jié)算時已扣減的超標準費用，下同）超過住院次均醫(yī)保費用標準的，按標準支付。年度實際住院次均醫(yī)保費用低于標準的，年度總結(jié)算時，按實際住院次均醫(yī)保費用支付；標準結(jié)余部分，實施三檔累計制，按以下規(guī)定支付：實際發(fā)生費用為住院次均醫(yī)?？傎M用標準90%及以上的部分，支付50%； 90%以下，80%及

52、以上的部分，支付40%；80%以下，70%及以上的部分，支付30%；低于70%的部分不予支付。全年住院人次超過標準的按標準核計，全年住院人次低于標準的按實際人次核計。（全年住院人次×住院次均醫(yī)?？傎M用標準）-全年實際醫(yī)保費用×（醫(yī)保記賬/醫(yī)保合計）×50%、40%或30%第六十四條 具有市外轉(zhuǎn)診資格的乙方，應按雙方協(xié)商由甲方核準轉(zhuǎn)診的疾病目錄執(zhí)行。由甲方核準轉(zhuǎn)診的參保人轉(zhuǎn)診的基本醫(yī)療費用由甲方負責核準報銷（市外定點醫(yī)療機構(gòu)直接記賬的除外，下同），不記入乙方當月支付的住院總?cè)舜魏涂傎M用。由乙方核準轉(zhuǎn)診的參保人轉(zhuǎn)診的基本醫(yī)療費用由甲方核準報銷后，按以下辦法與乙方結(jié)算：

53、（一）轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費用在乙方一個普通住院次均醫(yī)保費用標準或一個病種次均醫(yī)保費用結(jié)算標準以內(nèi)的，每一個轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個普通住院人次或一個病種住院人次。甲方將轉(zhuǎn)診人次及核準報銷或已記賬的費用記入乙方當月結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M用。（二）轉(zhuǎn)診發(fā)生的基本醫(yī)療費用超過乙方一個普通住院次均醫(yī)保費用標準或一個病種次均醫(yī)保費用結(jié)算標準的，每一個市外轉(zhuǎn)診人次視為乙方一個普通或病種住院人次費用。超出普通住院次均醫(yī)保費用標準或病種次均醫(yī)保費用標準且在統(tǒng)籌基金支付封頂線以下的基本醫(yī)療費用由甲方分擔90%，乙方分擔10%。轉(zhuǎn)診人次和由甲方核準報銷或已記賬的基本醫(yī)療費用扣除甲方負擔的90%費用后，記入乙

54、方當年結(jié)算的普通或病種住院總?cè)舜魏涂傎M用年度總結(jié)算。第六十五條 農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人轉(zhuǎn)診到結(jié)算醫(yī)院以外的定點醫(yī)療機構(gòu)（特指轉(zhuǎn)診目標醫(yī)院）住院時予以刷卡記賬；當需再次轉(zhuǎn)診到另一家定點醫(yī)院，必須到結(jié)算醫(yī)院再次辦理定向轉(zhuǎn)診手續(xù)，才能在再轉(zhuǎn)入的醫(yī)院刷卡記賬。經(jīng)結(jié)算醫(yī)院轉(zhuǎn)出后，發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用超過結(jié)算醫(yī)院普通住院次均醫(yī)保費用標準以上部分的10%，納入結(jié)算醫(yī)院農(nóng)民工普通住院次均醫(yī)保費用標準年度總結(jié)算，但不重復支付。第六十六條 乙方為深圳市外定點醫(yī)療機構(gòu)的，甲方對其住院費用償付標準，以當?shù)厣鐣ｋU部門與該醫(yī)院簽訂協(xié)議償付標準為基準，結(jié)合我市社會保險有關(guān)參數(shù)適當調(diào)整。第六十七條 乙方醫(yī)院實施藥品零加成以

55、后，門診新增診金標準為 元，住院床日新增診查費標準 元。綜合醫(yī)療保險參保人在乙方醫(yī)院門診就診新增診金由大病統(tǒng)籌基金支付。農(nóng)民工醫(yī)療保險及住院醫(yī)療保險參保人在結(jié)算醫(yī)院門診的新增診金由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付。住院床日新增診查費由大病統(tǒng)籌基金支付。乙方醫(yī)院綜合醫(yī)療保險參保人的門診新增診金，甲方根據(jù)其4小時門診人次，按月與乙方按規(guī)定結(jié)算，年終總算；乙方醫(yī)院醫(yī)療保險參保人住院床日新增診查費，甲方根據(jù)其住院床日數(shù)，按月與乙方按規(guī)定結(jié)算，年終總算。第六十八條 乙方所屬社康中心、門診部、醫(yī)務室等一般診療費（含掛號費、診金、注射費和藥品加成費）為10元，農(nóng)民工醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險參保人在綁定的社康中心就診由社區(qū)

56、門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人現(xiàn)金支付30%；綜合醫(yī)療保險參保人就診按現(xiàn)行政策執(zhí)行。第六十九條 工傷保險參保人住院記賬費用每月結(jié)算一次，乙方于每月10日前將上月工傷保險參保人住院結(jié)賬單、費用明細清單、醫(yī)療發(fā)票、已核準的所有核準單（表）、住院首頁和出院診斷等有關(guān)資料，報所屬社保部門審核并扣除違規(guī)數(shù)額后，將符合工傷保險醫(yī)療管理規(guī)定的費用償付給乙方，資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付。第七十條 每年9月，甲方根據(jù)最近信用等級評定結(jié)果，按信用等級評定有關(guān)獎勵規(guī)定，以各醫(yī)療機構(gòu)上一個醫(yī)保年度月平均醫(yī)保費用為基礎(chǔ)，扣除上年度已經(jīng)預付的金額后，對乙方醫(yī)療費用實行預付，進行差額結(jié)算。第七十一條 乙方因違反社會

57、保險有關(guān)規(guī)定及本協(xié)議各項條款造成的違規(guī)費用及違約金，甲方可在償付給乙方的醫(yī)保費用中扣除。如當月償付費用不足以支付違約金的，則由乙方將違約金一次性返還。第六章 社會保險監(jiān)督管理第七十二條 甲方應遵循“公平、公開、公正”的原則，對乙方為參保人所提供的醫(yī)療服務進行監(jiān)督檢查，并利用電腦信息系統(tǒng)提供的異常情況進行有針對性的專項檢查。檢查方式主要有：常規(guī)檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監(jiān)控、事后檢查、事中檢查等。同時甲方可聘請社會保險監(jiān)督員，對乙方社會保險政策執(zhí)行情況進行明查暗訪、實地監(jiān)督。第七十三條 甲方可單獨或會同衛(wèi)生行政主管部門、物價部門、藥品監(jiān)督管理部門、公安部門及審計部

58、門等有關(guān)行政部門，對乙方提供的醫(yī)療服務進行聯(lián)合監(jiān)督檢查，必要時進行實地調(diào)查取證。甲方在檢查或取證過程中需要乙方提供的各種資料，包括核對自費人群數(shù)據(jù)等，乙方有義務向甲方無償提供；甲方如需調(diào)閱、查看或復印參保人的病歷及有關(guān)資料、問詢當事人、以及需要科室或科室人員協(xié)助調(diào)查的，乙方應予配合，及時提供全部所需要的信息、數(shù)據(jù)、資料、檔案以及其他各種相關(guān)材料。故意拖延、拒絕提供相關(guān)資料或提供虛假資料而影響調(diào)查取證工作的，甲方可暫停其社會保險定點資格，限期整改。第七十四條 甲方對乙方進行監(jiān)督檢查的結(jié)果，應以清單形式將違規(guī)扣款項目及金額反饋給乙方。乙方應在接到違規(guī)扣款項目清單后10個工作日內(nèi)與甲方進行反饋，逾期未反饋意見的視作認同，甲方按提供給乙方的違規(guī)扣款項目及金額