肺栓塞的診PPT課件

1、肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（pte）的診斷和治療進展的診斷和治療進展浙江大學醫(yī)學院附屬一院 呼吸科 周建英肺栓塞（pulmonary embolism, pe）n指以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或 臨床綜合癥的總稱。06.5.806.5.1806.10.1206.11.607.5.2907.7.507.7.507.7.12主要分類主要分類n肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism ,pte)n脂肪栓塞綜合癥n羊水栓塞n空氣栓塞肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（pte）npe的常見類型，是臨床常見的危重病癥,為繼冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中后的第3大死因。

2、n深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，dvt）是pte的主要病因，約有7090的pte的血栓來源于下腔靜脈系統(tǒng)，以股靜脈及髂靜脈多見。pte和和/或或dvt危險因素危險因素ndvt和pte是同一疾病過程的不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式；ndvt,pte共屬于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism ,vte)，危險因素同vte 。危險因素分類危險因素分類n原發(fā)性：遺傳變異引起v因子突變、蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、抗凝血酶缺乏n繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙 、產(chǎn)婦、腎病綜合征 nvirkows t

3、riad (1847)靜脈血液淤滯靜脈血液淤滯靜脈系統(tǒng)內皮損傷靜脈系統(tǒng)內皮損傷血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)n往往有一個以上因素疊加往往有一個以上因素疊加參與血栓的形成。參與血栓的形成。肺栓塞的嚴重程度及危險分層肺栓塞的嚴重程度及危險分層（ 2008esc指南）指南）n“肺栓塞的嚴重程度”應依據(jù)肺栓塞早期死亡風險的評估，而不是依據(jù)肺動脈內血栓形狀、分布及解剖學負荷。n因此，目前的指南建議替代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”肺栓塞術語。依據(jù)危險分層指標對肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風險進行危險分層。n危險分層將有助于針對不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案。急性肺栓塞危險分層的

4、主要指標急性肺栓塞危險分層的主要指標（ 2008esc指南）指南）臨床特征 休克 低血壓a右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或 壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋ct示右心擴大 bnp或nt-probnp升高 rhc（右心導管插入術）示右心室壓力 增大心肌損傷標志物 心臟肌鈣蛋白t或i陽性ba：低血壓定義：收縮壓40mmhg達15分鐘以上除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。b:心型脂肪酸結合蛋白（h-fabp）是新出現(xiàn)的標志物，尚待確認。 基于肺栓塞早期死亡率的危險分層基于肺栓塞早期死亡率的危險分層（ 2008esc指南）指南）肺栓塞相關早期死亡風險危險分層指標可能的治療推薦臨床表現(xiàn)（休克

5、或低血壓）右心室功能不全心肌損傷高危15%+（+）a（+）a溶栓或栓子切除術非高危中危3-15%-+住院治療+-+低危 500g/l,但感染, 腫瘤, 外傷及其它炎癥狀態(tài)時也可使含量增高。nd-二聚體對急性pte 有較大的排除診斷價值，500g/l是排除pte的篩選指標之一。（二）心電圖（二）心電圖（ecg）n正常ecg不常見，僅占14%-30%n最常見ecg表現(xiàn): st段改變(42%-49%) t波改變 (46%-68%) n其他常見的改變包括: 新出現(xiàn)的sqt，sss。icrbbb和電軸右偏，假梗塞圖形，竇性心動過速。n 改變是一過性的，短暫的，應動態(tài)觀察ecg 示siqiiitiii r

6、bbbi導導ii導導iii導導ecg 示v1v4導t波倒置v1v3v2v4（三）（三）x線胸片（線胸片（cxr）（四）動脈血氣分析（四）動脈血氣分析（abg）（五）超聲心動圖（五）超聲心動圖（echo）（六）雙下肢靜脈超聲（六）雙下肢靜脈超聲確定診斷方法確定診斷方法（一）通氣（一）通氣/灌注掃描（灌注掃描（ventilationperfusion scanning, v/q）n傳統(tǒng)的一線診斷方法，安全，無創(chuàng)傷，敏感性高，特異性低，需密切結合臨床進行判斷。n陽性標準為出現(xiàn)兩個或兩個以上呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，或出現(xiàn)呈亞段分布的灌注缺損；肺通氣顯像基本正常，灌注缺損區(qū)通氣顯像有明顯的放射性充填，即

7、v/q不匹配；多數(shù)同時存在下肢深靜脈顯像異常。（二）（二）ct肺動脈造影（肺動脈造影（ct arteriography，ctpa）n最特征性的征象是與血管壁成銳角的充盈缺損。還可顯示pte的間接征象,如局限性肺血管紋理纖細,與相對正常密度肺組織鑲嵌形成“馬賽克”征、肺梗塞、肺動脈高壓改變,呈“殘根征”，右心室增大、胸腔積液。（三）磁共振肺動脈造影（三）磁共振肺動脈造影（magnetic resonance pulmonary angiography，mrpa）nmrpa是另一種無創(chuàng)性檢查方法，其診斷價值與ctpa相似。因無放射性損害, 很少引起對比劑過敏反應, 適用于碘過敏患者。（四）肺動脈造

8、影（四）肺動脈造影(pulmanary arteriography, pag)pag是診斷pte的金標準，但隨著ct 和mr 技術的發(fā)展，有創(chuàng)性的導管法肺動脈造影技術在診斷pte 方面的地位正不斷削弱。目前主要用于肺血管病鑒別診斷及獲取血流動力學資料。診斷思路診斷思路參數(shù)參數(shù) 評分評分 臨床dvt癥狀體征 3.0與其它診斷相比，pte有同樣的可能性或可能性更大* 3.0心率（hr）100次/分 1.5制動（臥床大于連續(xù)3天）或之前4周行手術 1.5有以前診斷dvt或pte的客觀依據(jù) 1.5咯血 1.0腫瘤 1.0pte臨床可能性預測評分臨床可能性預測評分總分2.0分為低度可能性；2.0-6.0

9、分為中度可能性 ；6.0分為高度可能性 *該項無法嚴格定義，醫(yī)師應運用臨床病史，體檢，胸片，心電圖，以及上述實驗結果綜合分析。 可疑可疑pte診斷流程診斷流程肺血栓栓塞癥的內科治療肺血栓栓塞癥的內科治療（一）治療選擇（一）治療選擇n內科性抗凝溶栓治療對大和/或致命性pte 是確定的標準療法；n外科治療有肺動脈血栓內膜剝脫術；經(jīng)皮導管介入治療有經(jīng)導管肺動脈溶栓和和經(jīng)導管栓子祛除。n治療應遵循個體化原則，需要綜合考慮：栓塞面積，血流動力學狀態(tài)，基礎疾病，心肺基礎功能狀態(tài)，年齡，并發(fā)癥、合并癥，治療方法的適應癥、禁忌癥。（二）一般處理（二）一般處理監(jiān)測；安靜，絕對臥床23周，有效抗凝者臥床時間可適當

10、縮短； 吸氧； 止痛； 抗生素（預防肺栓塞合并感染，治療下肢血栓性靜脈炎）； 糾正心律失常。（三）呼吸循環(huán)支持治療（三）呼吸循環(huán)支持治療n抗休克：多巴胺 510 g/kg/min，多巴酚丁胺 3.510 g/kg/min去甲腎上腺素 0.22.0 g/kg/min維持平均動脈壓 80 mmhg ，心臟指數(shù)2.5l/min/m2,尿量50ml/h。（四）溶栓治療（四）溶栓治療n1溶栓治療的目的：溶栓治療的目的：度過危急期，減少病死率，改善病程和復發(fā)率。它能迅速溶解部分或全部血栓；恢復肺組織再灌注；減小肺動脈阻力, 降低肺動脈壓, 改善右室功能；改善體循環(huán)血流動力學；改善機體氧合n 適應癥適應癥n

11、大塊肺栓塞；n肺栓塞并發(fā)休克或體動脈低灌注；n原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者。血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓。 肺栓塞溶栓治療的禁忌證（肺栓塞溶栓治療的禁忌證（2008esc指南）指南）絕對禁忌證a 任何發(fā)病時間內的出血性卒中或不明原因卒中 6個月內缺血性卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤 近期（3周以內）重大創(chuàng)傷/手術/頭部外傷 1月內胃腸道出血 已知出血相對禁忌證 6個月內短暫缺血發(fā)作 口服抗凝藥 孕婦及產(chǎn)后1周 不可壓迫的穿刺創(chuàng)傷性復蘇頑固高血壓（收縮壓180mmhg）進展性肝臟疾病感染性心內膜炎活動性潰瘍4溶栓治療時間窗溶栓治療時間窗n一般定為2周以內，越早越好（國內1周療效

12、達90%）；同時鑒于血栓的動態(tài)變化，對溶栓時間窗不作嚴格規(guī)定，2周以上也可能有效，但顯效率下降；溶栓應盡可能在pte確診的前提下慎重進行。n 已證實的用于肺栓塞的溶栓藥物（已證實的用于肺栓塞的溶栓藥物（2008esc指南）指南）鏈激酶 250 000iu靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以100 000iu/h維持12-24小時快速給藥：150萬iu靜點2小時尿激酶 4400iu/kg靜脈負荷量10min，繼以4400iu/kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬iu靜點2小時rt-pa 100mg靜點2小時 或0.6mg/kg靜點15分鐘（最大劑量50mg） n 溶栓治療的并發(fā)癥溶栓治療的

13、并發(fā)癥n出血：最重要的并發(fā)癥，最嚴重的出血是顱內出血，腹膜后出血癥狀比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克，應注意觀察。另外較重要的出血是肺動脈造影靜脈穿刺部位，多形成血腫。 少量出血可不處理；嚴重出血應立即停藥，輸冷沉淀或新鮮冷凍血漿，并給對羧基芐胺或6氨基乙酸。n其它并發(fā)癥：發(fā)熱；過敏反應，鏈激酶多見；胃腸道反應；肌痛、頭痛；復栓；dvt脫落。（五）抗凝治療（五）抗凝治療1適應癥適應癥n不伴肺動脈高壓及血流動力學障礙的非大面積急性pte；n非近端肢體dvt；n臨床高度懷疑pte；n肺栓塞溶栓后的抗凝治療序貫治療，鞏固加強溶栓療效，避免栓塞復發(fā)。n禁忌癥禁忌癥n活動性內臟出血；n凝血機制障礙；n血

14、小板減少征（100109/l）；n嚴重的未控制的高血壓（180/110mmhg）；n亞急性細菌性心內膜炎、心包滲出、動脈瘤；n嚴重肝腎功能不全、肝素過敏及近期手術史；n妊娠頭3個月，產(chǎn)前6周；n消化道潰瘍。但須注意，當pte確診時，以上即均為相對禁忌癥。n 常用抗凝治療方案常用抗凝治療方案n開始時靜脈泵入普通肝素，然后過渡為口服華法令；n開始時皮下注射低分子肝素，然后過渡為口服華法令；n整個療程一直使用皮下注射低分子肝素。 n4用藥方法和用量用藥方法和用量（1）普通肝素）普通肝素shn用藥原則：快速、足量和個體化。n用藥方案：持續(xù)靜脈泵入，首劑負荷量80u/kg（或5000-10000u靜推）

15、，繼之以18u/kg/h速度泵入；然后根據(jù)aptt調整劑量（1.5倍為起效劑量，1.52.5倍為抗凝的適當范圍，aptt 每6小時監(jiān)測1次）；間隙靜脈滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h靜脈滴注；間隙皮下注射：一般先靜注30005000u，然后按250u/kg，q12h皮下注射。（2）低分子肝素（）低分子肝素（low molecular weight heparin，lmwh）n特點：藥物吸收完全、皮下注射、生物利用度高，t1/2較長， 較少發(fā)生血小板減少，一般不需監(jiān)測凝血指標，故適用于非大面積肺栓塞治療及pte和dvt的院外治療。n注意事項：注意事項：由于各種lmwh的抗xa:

16、a比值不同，藥代動力學、治療作用及安全性也存在一定差異，因此推薦劑量各不相同；各種lmwh并不等效，抗凝治療不能簡單互換。lmwh在無禁忌癥情況下是安全的，但在重度肥胖者（體重150 kg）或體重過輕者（40 kg）、孕婦或重度腎功能不全者須嚴密監(jiān)測血漿抗xa因子活性（維持在0.4-1.0u/ml），特別是肌酐清除率低于30ml/min時，應慎用。（3）維生素）維生素k拮抗劑拮抗劑n用sh/lmwh37天后或達到治療性aptt水平后都應口服維生素k拮抗劑作為長期抗凝維持治療，防止血栓形成及復發(fā)。不適用于血栓形成的急性期。n常用維生素k拮抗劑方案：華法令：首劑3-5mg 口服，維持量1.5-3.

17、0mg /日；新抗凝片：第一天2-4mg，維持量1-2mg/日；雙香豆素或新雙香豆素：第一天200mg、第二天100mg，維持量25-75mg/日。n特點：口服5天后效果最明顯，最初35天內有促凝血可能，應在使用肝素稍后（第3天）開始給藥并與肝素合用4-5天，避免沖擊劑量。調節(jié)劑量使國際標準化比值（intertional normalized raio, inr）達2.0-3.0（抗磷脂綜合征者inr2.5-3.5），連續(xù)兩天達2.0-3.0后可停用肝素?？诜鼓幍寞煶蹋嚎诜鼓幍寞煶蹋旱臀Ｈ巳?，危險因素一過性（如手術創(chuàng)傷）：危險因素去除后繼續(xù)抗凝3個月；中危人群，存在手術以外的危險因素或

18、初次發(fā)病且找不到明確危險因素：治療6個月以上；高危人群，復發(fā)或危險因素不能去除的病例：包括惡性腫瘤、易栓癥、抗磷脂抗體綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、復發(fā)性vte、放置下腔靜脈濾器等。應長期甚至終生抗凝?？鼓委煵l(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥n出血：n肝素導致的血小板減低（hit）n其他并發(fā)癥 ：皮膚壞死，肝素純度不夠所致過敏反應，骨質疏松可迅速終止出血?？鼓幍木o急終止抗凝藥的緊急終止n肝素：半衰期16小時，平均1.5小時，停藥后凝血功能很快恢復；或使用硫酸魚精蛋白，1mg可中和肝素100u。nlmwh：半衰期6小時，停藥后凝血功能很快恢復；可用0.6ml魚精蛋白拮抗速避凝0.1ml。n華法令：半衰期42小時，停藥2天凝血功能可恢復；vitk1 10mg 注射612小時內可終止抗凝作用；緊急情況下用新鮮冷凍血漿或濃縮凝血因子補充vitk依賴性凝血因子，結語結語npte的發(fā)病率和病死率均很高，嚴重危害人民健康。目前歐美國家對pte 的漏診誤診率達70%,