炎癥及心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用20141104

1、炎癥及心臟標(biāo)志物炎癥及心臟標(biāo)志物臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用細(xì)菌感染帶來的挑戰(zhàn)如何快速診斷治療細(xì)菌感染和膿毒血癥急性臨床癥狀的患者時(shí)間和治療成本的壓力需要快速的決策準(zhǔn)確的治療（抗生素）其他診斷住院用具有重要的影響鑒別診斷和治療細(xì)菌感染和膿毒血癥臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)將對臨床醫(yī)療和治療費(fèi) 對死亡率有重要的影響 膿毒血癥早期診斷 快速治療和干預(yù)住院率住院率、住院時(shí)間、治療結(jié)果、治療費(fèi)用全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS)感染、重度的外傷、燒傷、出血性休克膿毒血癥（sepsis）SIRS + 感染重度膿毒血癥（severe sepsis）Sepsis + 器官功能不全膿毒性休克（sepsis shock）Sepsis or

2、 severe sepsis + 低血壓多器官功能障礙綜合征 (MODS)膿毒血癥定義感染導(dǎo)致的SIRSSIRS炎癥介質(zhì)感染內(nèi)毒素膿毒血癥重度體溫 38 or 90/min 20min 或機(jī)械通氣過快 (CO2 12,000或 10%非成熟粒細(xì)胞American college of chest phyicians/society of CCM (ACCP /SCCM)Consensus Conference 1992分子生物學(xué)檢測臨床微生物學(xué)檢查微生物培養(yǎng)與鑒定血培養(yǎng)微生物鏡檢等臨床診斷細(xì)菌感染和膿毒血癥的方法速度慢、敏感性差 抗菌藥物使用強(qiáng)度解析抗菌藥物使用強(qiáng)度解析 2011年開始的抗菌藥

3、物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對抗感染藥物的臨床使用產(chǎn)生了重大影響。衛(wèi)生部設(shè)定了一系列指標(biāo)，考核醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。 衛(wèi)生部對約定每日劑量（DDD）數(shù)作出了限制，抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下； 抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個(gè)綜合性的指標(biāo)。 從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？1. 減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）2. 減少不必要的聯(lián)合用藥3. 合理的抗感染療程（減少天數(shù)）4. 避免二重感染 值得強(qiáng)調(diào)的是DDD只是一個(gè)群體樣本的統(tǒng)計(jì)研究，對于患者個(gè)體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌

4、藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來合理使用藥物.如何合理降低如何合理降低DDDDDD降鈣素原降鈣素原（PCTPCT）鐘南山院士鐘南山院士為為PCTPCT生化與臨床診斷生化與臨床診斷所作的序言所作的序言 降鈣素原目前已成為臨床全身性細(xì)菌感染診治過程中必不可少的檢測項(xiàng)目之一，美國、德國、西班牙、瑞典、法國等國家已經(jīng)把PCT檢測列入膿毒癥或ICU發(fā)熱患者的臨床診療指南中。臨床與傳統(tǒng)的指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨床與傳統(tǒng)的指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBCWBC）、血沉（）、血沉（ESRESR）、）、C C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRPCRP）、細(xì)菌培）、細(xì)菌培養(yǎng)等比較，養(yǎng)等比較，PCTPCT檢測具有較高的靈敏度和特異性。檢測具有較

5、高的靈敏度和特異性。 表現(xiàn)為急性炎癥癥狀的危重患者，有時(shí)難以區(qū)分膿毒癥和非感染性疾病，及時(shí)而正確的診斷對于制定治療方案和判斷預(yù)后是截然不同的。因此迫切需要一個(gè)強(qiáng)有力的臨迫切需要一個(gè)強(qiáng)有力的臨床工具用于鑒別膿毒癥和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（床工具用于鑒別膿毒癥和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRSSIRS）。）。目前證實(shí)目前證實(shí)PCTPCT是最有用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。是最有用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。 在診斷之外，在診斷之外，PCTPCT能用于監(jiān)測抗生素治療效果。它的能用于監(jiān)測抗生素治療效果。它的濃度隨著細(xì)菌感染的病情變化而變化，并且不受其他治療濃度隨著細(xì)菌感染的病情變化而變化，并且不受其他治療藥物的影響。藥物的影

6、響。降鈣素原 PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5 kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原降鈣素原 PCTPCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473PCTCRPReinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519；快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，2-6小時(shí)即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ，可以快速反映治療效果在早期診斷和疾病監(jiān)測方面，在早期診斷和疾病

7、監(jiān)測方面，PCTPCT有著自然的優(yōu)勢有著自然的優(yōu)勢PCT（ng/ml）臨床意義處置建議0.10.1正常值0.1-0.50.1-0.5無或輕度全身炎癥反應(yīng)?？赡転榫植扛腥窘ㄗh查找感染或者其他導(dǎo)致PCT升高的病因0.5-20.5-2中度全身炎癥反應(yīng)?？赡艽嬖谄渌腥荆部赡苁瞧渌闆r，如嚴(yán)重創(chuàng)傷，大型手術(shù)等。建議查找可能的感染因素。如果發(fā)現(xiàn)感染，建議6-24h后復(fù)查PCT。2-102-10很可能為膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥性休克。具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。建議每日復(fù)查PCT。如果PCT持續(xù)高水平（4d）：建議重新考慮膿毒癥治療方案。1010幾乎均為嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒癥性休克。常伴有器官功能障礙

8、，具有高度死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議每日檢測PCT以評(píng)價(jià)治療效果。 懷疑膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克檢測檢測PCTPCT應(yīng)用應(yīng)用PCTPCT診斷膿毒癥診斷膿毒癥 發(fā)熱，白細(xì)胞升高，低血壓等0.5ng/ml0.5ng/ml and 2ng/ml復(fù)查PCT(12-24小時(shí))排除膿毒癥膿毒癥可能確診膿毒癥如果強(qiáng)烈懷疑u尋找局部感染灶；u如果PCT0.1ng/ml，基本排除嚴(yán)重細(xì)菌感染；u尋找引起炎癥的其他原因u尋找感染源；u開始抗生素治療/膿毒癥針對治療； 檢測檢測PCTPCT應(yīng)用PCT檢測膿毒癥病情變化 膿毒癥患者膿毒癥患者PCT水平每天下降 30-50%復(fù)查PCT(12-24小時(shí))感染已經(jīng)控制連續(xù)幾天PC

9、T水平每天下降30-50%每24小時(shí)復(fù)查PCT，直至水平降至0.5ng/mlPCT水平維持在高水平， 或持續(xù)升高感染沒有控制進(jìn)一步診斷性檢查，如果需要調(diào)整膿毒癥的治療措施復(fù)查PCT(12-24小時(shí)) 強(qiáng)烈建議不使用抗生素建議不使用抗生素建議使用抗生素強(qiáng)烈建議使用抗生素考慮使用考慮使用PCTPCT來追蹤病程來追蹤病程如果開始使用抗生素：抗生素治療的指導(dǎo)方針抗生素治療的指導(dǎo)方針 0.1ng/ 0.25-0.5ng/0.25-0.5ng/mLmL 0.5ng/0.5ng/mLmL 基本沒有細(xì)菌感染的可能性 可能存在需要治療的細(xì)菌感染細(xì)菌感染的可能性不大 很可能存在需要治療的細(xì)菌感染（1） 如果用于測

10、定PCT的血樣是研究初期提取的，那么6 12 小時(shí)再檢測一次以進(jìn)一步確診；（2）對于入院已經(jīng)服用抗生素的患者，PCT 0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：. .5天 1.0 ng/mL：. .7天外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者 PCT濃度變化 此類患者一般在48-72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升，但是72小時(shí)以后、如果患者沒有出現(xiàn)細(xì)菌性感染，那么PCT血清濃度會(huì)急劇下降。 因此，對于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測，一般采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行一次PCT檢測，然后在72小時(shí)以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT濃度，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說明患者

11、并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔12天可進(jìn)行PCT監(jiān)測。PCTPCTCRPCRP人體合成位置全身各組織細(xì)胞主要來自于肝細(xì)胞血液動(dòng)力學(xué)2-6小時(shí)快速分泌8-24小時(shí)穩(wěn)定6-8小時(shí)分泌3-7天穩(wěn)定治療反應(yīng)細(xì)菌性為主病毒刺激并不造成分泌對所有炎性刺激都有反應(yīng)自體免疫疾病不受自體免疫疾病活性影響受自體免疫疾病活性影響腫瘤影響只限甲狀腺濾泡癌/甲狀腺髓樣細(xì)胞癌受各類腫瘤及血液疾病影響預(yù)后意義高低敏感性與特異度較低敏感度 高特異度較高敏感度 低特異度如何避免假陰性如何避免假陰性/ /假陽性？假陽性？ 與CRP等其他炎癥指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測 連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測 +個(gè)體患者臨床狀況

12、 +影像學(xué) +病原學(xué)提示：所有的臨床診斷及治療策略的制訂仍都必須結(jié)合患者的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷科室科室臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷膿毒血癥的診斷和療效監(jiān)測危重病人合并感染的監(jiān)測疑似感染患兒的鑒別診斷呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷和治療監(jiān)測抗生素使用的管理術(shù)后感染的監(jiān)測骨科不明原因發(fā)熱的鑒別診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的鑒別診斷NT-NT-proBNPproBNP(N(N端腦鈉肽前體端腦鈉肽前體) ) 呼吸困難是最常表現(xiàn)出的癥狀，但不是急性心力衰竭特有的。 心肌細(xì)胞所受容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷診斷心力衰竭的首選指標(biāo)NT-proBNP (N端腦鈉肽前體)BNP（腦鈉肽）對于疑似心力衰竭的患

13、者應(yīng)該考慮檢測利鈉肽（BNP，NT-proBNP，或MR-proANP）:. 排除導(dǎo)致呼吸困難的其他原因（如果低于排除切點(diǎn)水平，HF可能性很?。? 獲得預(yù)后信息。. 推薦血漿利鈉肽BNPNT-proBNP測定，可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷(I類，A級(jí)) ；. 利鈉肽可用來評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級(jí)）. 證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低75歲患者的病死率，降低中期(915個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法(a類，B級(jí))。NT-NT-proBNPproBNP評(píng)價(jià)急性呼吸困難患者的評(píng)價(jià)急性呼吸困難患者的截定點(diǎn)截定點(diǎn)病史，體格檢查，胸片，NT-pro

14、BNP檢測中國心力衰竭診斷和治療指南2014；NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)，2011；腎功能不全，腎小球?yàn)V過率60ml/min時(shí)NT-proBNP1200pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為85和88.主訴為呼吸困難的患者病史，體格檢查，CXR檢查，EKG，NT-proBNP檢測，計(jì)算PRIDE CHF 打分值NT-proBNP水平低于年齡閥值，和（或）PRIDE CHF10000pg/mlNT-proBNP25%PRIDE CHF 7是很可能是CHF，然后針對性治療不可能是急性CHF，考慮其他原因，進(jìn)行診斷特異性治療診斷特異性治療后，臨床癥狀改善出院考慮影響因素：腎功能不全，A

15、CS，PE，其他嚴(yán)重疾病很有可能是CHF，而且CHF很嚴(yán)重臨床狀況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)到相應(yīng)的科室治療治療后無改善，患者危險(xiǎn)性很高無25%Euro pean Heart Journal，2006,27:330-337因子因子分值分值NT-proBNP升高4 4間質(zhì)水腫CXR結(jié)果2 2端坐呼吸2 2無發(fā)熱癥狀2 2伴利尿劑使用情況1 1肺啰音檢查1 1年齡75歲1 1無感冒癥狀1 1急性不穩(wěn)定性心衰治療急性不穩(wěn)定性心衰治療2014年中國心力衰竭診療指南1.00.80.60.40.20.0累計(jì)不住院生存（%）降低 30%改變 30%時(shí)間 (天數(shù))0100200NT-proBNP下降達(dá)30%是一個(gè)合理的目標(biāo)B

16、 B型利鈉肽：心功能評(píng)估最重要的生物學(xué)標(biāo)志物型利鈉肽：心功能評(píng)估最重要的生物學(xué)標(biāo)志物 所有的心血管疾病最終都以心功能的損害作為終點(diǎn)事件，評(píng)估心功能是評(píng)估心血管基礎(chǔ)狀態(tài)及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的不可或缺的組成部分。 NT-proBNP對于無癥狀的心功能不全患者具有很高的鑒別價(jià)值年齡（歲）NT-proBNP （pg/ml）75125無心功能不全7545075125很可能有左心功能不全75450Hildebrandt P, Collinson PO. Am J Cardiol .2008; 101 25A-28A.NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)，2011；NT-NT-proBNPproBNP與冠心病

17、與冠心病 NT-proBNP是穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性冠心病患者重要的獨(dú)立預(yù)測因子，有助于預(yù)測以后發(fā)生心力衰竭或死亡的風(fēng)險(xiǎn)：建議對ACS患者在就診時(shí)應(yīng)檢測NT-proBNP，作為患者預(yù)后判斷和治療決策的依據(jù)，并建議在24-72小時(shí)后和3個(gè)月后復(fù)查NT-proBNP。ACS患者NT-proBNP2150pg/ml屬高?；颊撸籄MI病人NT-proBNP1115pg/ml預(yù)示左室功能恢復(fù)可能性大；對穩(wěn)定性冠心病患者，建議隔6-8個(gè)月測定一次NT-proBNP，作為預(yù)后判斷的參考。對臨床考慮病情有進(jìn)展時(shí)，建議復(fù)查。NT-proBNP臨床應(yīng)用中國專家共識(shí). 2011;2011年心臟病學(xué)實(shí)踐；NT-NT-proBNP