左心室肥厚高血壓靶器官損傷的重要干預(yù)靶點(diǎn)(1)

1、左心室肥厚高血壓靶器官損傷的重要干預(yù)靶點(diǎn)陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 王軍奎高血壓伴左心室肥厚的概念及危害 高血壓引起的左心室肥厚(LVH, Left ventricular hypertrophy) 通常表現(xiàn)為左心室壁厚度的增加，伴或不伴有左心室腔的擴(kuò)大 高血壓合并LVH的患者易發(fā)生心臟缺血、心律失常或猝死，循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明，LVH是各類心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1. 孫剛. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2011;31(8):598-599.2013 ESH/ESC高血壓指南2010 中國(guó)高血壓防治指南2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219

2、.3. 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.權(quán)威指南將LVH視作高血壓患者中顯著的靶器官損害高血壓臨床診治應(yīng)重視LVHLVH帶來(lái)更高的臨床風(fēng)險(xiǎn)LVH治療及預(yù)后價(jià)值高LVH易于篩查逆轉(zhuǎn)LVH獲益明顯高血壓合并LVH患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增加一項(xiàng)納入486名無(wú)臨床心血管疾病的患者的前瞻性研究顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比，合并LVH的高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率顯著升高，LVH是高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素4. Roman M J, et al. JACC 1995; 25(1): 83-90.35%18%0%5

3、%10%15%20%25%30%35%40%LVH患者(n=43)非LVH患者(n=443)斑塊發(fā)生率(%)P0.01高血壓患者(n=209)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤P值左心室質(zhì)量0.0210.0110.05高血壓合并LVH患者心律失常風(fēng)險(xiǎn)顯著增加一項(xiàng)納入12項(xiàng)研究的meta分析顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比，合并LVH的高血壓患者發(fā)生室上性和室性心率失常風(fēng)險(xiǎn)增高約3倍5. Chatterjee S, et al. Am J Cardiol 2014; 114: 1049-1052.事件研究合并LVH不合并LVH權(quán)重HR 和 95% CI發(fā)生事件患者總患者發(fā)生事件患者總患者室上性心律失常Arono

4、w WS et al. 19992011024112136015.6%Cea-Calvo et al. 2003183886423622215.7%Hennersdorf et al. 2007124755611.8%Martin-Rioboo E et al.2478549212.5%Novo et al. 1997186686213.0%Okin et al. 20064115924290290715.8%Verdecchiaa et al. 200385424144205815.5%總體934844998713157100.0%室性心律失常Berder et al. 2012311093

5、320851.4%Hennersdorf et al. 20072471563.6%Levy et al./Framingham684312399420.2%McLenachan et al. 19871450510016.7%Novo et al. 19978662628.2%總體611115534420100.0%合并LVH風(fēng)險(xiǎn)增加0.011.010100.00.1合并LVH風(fēng)險(xiǎn)不增加高血壓合并LVH患者左心室收縮功能異常風(fēng)險(xiǎn)顯著增加LIFE研究事后分析顯示：與LVH逆轉(zhuǎn)/新發(fā)的高血壓患者相比合并LVH的高血壓患者M(jìn)WS及scMWS 3年異常風(fēng)險(xiǎn)增高約2倍6. Okin P M, et a

6、l. Journal of Hypertension 2014; 32: 24722478注：MWS：室壁內(nèi)縮短分?jǐn)?shù)；scMWS：壓力校正后室壁內(nèi)縮短分?jǐn)?shù)單變量第三年MWS異常12.501.66-3.750.001第三年scMWS異常12.021.16-3.510.013多變量第三年MWS異常12.201.39-3.470.001第三年scMWS異常11.901.13-3.500.040高血壓合并LVH患者血運(yùn)重建后死亡率顯著增高LIFE研究事后分析顯示：與LVH逆轉(zhuǎn)的高血壓患者相比，合并LVH的高血壓患者進(jìn)行血運(yùn)重建后死亡率顯著增高7. Camilla L, et al., Blood Pr

7、essure 2010;19:145-151.0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%18.0%外周血運(yùn)重建冠脈血運(yùn)重建總體血運(yùn)重建心血管死亡(%)左室肥厚逆轉(zhuǎn)組伴左室肥厚組P=0.13P=0.09P=0.04高血壓合并LVH患者CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著升高8. Ravera M, et al. American Journal of Hypertension 2013; 26(5): 700-707一項(xiàng)納入18510名高血壓的患者的隊(duì)列研究顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比合并LVH的高血壓患者CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著增加eGFR(ml/min/1.73m2)疾

8、病進(jìn)展0.050.10.150.20.250.30.350.40.450.500255075100125150P0.01合并LVH不合并LVH高血壓合并LVH患者累積心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高一項(xiàng)納入514名老年高血壓的研究顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比合并LVH的高血壓患者累積的心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高10. Edison ES, et al. Am J Hypertens 2014 Sep 29. pii: hpu184. Epub ahead of print隨訪時(shí)間（年）心血管事件累積發(fā)生率(%)合并LVH不合并LVHP2440mm*msSokolow-Lyon指數(shù)：RV5+S

9、V138mm使用超聲心動(dòng)圖診斷LVH向心性重構(gòu)相對(duì)室壁厚度正常結(jié)構(gòu)離心性肥厚向心性肥厚0.420.42LVMI9511595115男性女性注：LVIDd：左心室舒張末期容積；PWTd：舒張末期后壁厚度；SWTd：舒張末期室間隔厚度；BSA：體表面積相對(duì)室壁厚度計(jì)算公式：RWT = (2PWTd)/LVIDd13. Lang R M, et al. Eur J Echocardiography 2006; 7: 79-108.干預(yù)LVH獲益人群大中國(guó)高血壓患者LVH的發(fā)生率高一項(xiàng)納入4270名中國(guó)高血壓患者的社區(qū)性橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示： 42.8%的中國(guó)高血壓患者伴有LVH42.8%36.746.

10、845.437.433.340.637.545.438.049.950.90102030405060總體40-5455-6465-75LVH發(fā)生率 (%)年齡（歲）所有男性女性14. Wang SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.干預(yù)LVH獲益人群大1級(jí)高血壓患者LVH發(fā)生率不容小視一項(xiàng)納入1641名未接受治療的中國(guó)高血壓患者的社區(qū)性橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示：未經(jīng)治療的1級(jí)高血壓患者LVH發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增高6.816.226.911.126.247.1051015202530354045504545-6060LVH發(fā)生率 (%

11、)年齡（歲）男性女性15. Li H, et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014; 14:136-42.基線血壓水平：139.5/92.0mmHg16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488 逆轉(zhuǎn)LVH可顯著降低心肌梗死、心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)LIFE研究事后分析顯示：隨訪4年，合并LVH的高血壓患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)是LVH逆轉(zhuǎn)患者的2.65倍，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)是LVH逆轉(zhuǎn)患者的3.07倍7.0%3.3%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%LVH患者逆轉(zhuǎn)

12、LVH患者心肌梗死發(fā)生率(%)8.9%3.4%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%LVH患者逆轉(zhuǎn)LVH患者心血管死亡發(fā)生率(%)逆轉(zhuǎn)LVH可顯著降低患者卒中風(fēng)險(xiǎn)LIFE研究事后分析顯示：隨訪4年，合并LVH的高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)是LVH逆轉(zhuǎn)患者的3.61倍8.5%2.1%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%LVH患者逆轉(zhuǎn)LVH患者卒中發(fā)生率(%)16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488 逆轉(zhuǎn)LVH可顯著降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)LIFE研究事后分析顯示：隨訪4年

13、合并LVH的高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)是LVH逆轉(zhuǎn)患者的3.10倍20.0%7.0%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%LVH患者逆轉(zhuǎn)LVH患者卒中發(fā)生率(%)16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488 逆轉(zhuǎn)LVH可顯著降低患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)LIFE研究事后分析顯示：隨訪4年合并LVH的高血壓患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)是LVH逆轉(zhuǎn)患者的1.73倍14.9%10.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%18.0%20.0%LVH患者逆轉(zhuǎn)LVH患者卒中發(fā)生率(%)16. Okin P

14、M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488 Meta分析提示逆轉(zhuǎn)LVH有效降低心血管事件納入5項(xiàng)研究，共2449名患者的薈萃分析結(jié)果顯：與持續(xù)LVH/LVH進(jìn)展的高血壓患者相比，LVH 逆轉(zhuǎn)/持續(xù)正常的高血壓患者總的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低46%17. Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010;23(8):876-81.研究HR95% CIZPHR 和 95% CIVerdecchia 19980.1800.049-0.664-2.5750.010Devereux 20040.5800.386-0.873-2.6

15、140.009Muiessan 20070.5500.322-0.938-2.1950.028Pierdomenico 20080.3600.190-0.681-3.1410.002Yasuno 20091.2100.620-2.3610.5590.576總計(jì)0.5420.348-0.844-2.7100.007持續(xù)LVH/LVH進(jìn)展更佳0.10.51.02.05.010.00.2LVH 逆轉(zhuǎn)/持續(xù)正常更佳干預(yù)LVH，從發(fā)生機(jī)制入手18. Zhang R, et al. Current Hypertension Reports 2003; 5:301308血管緊張素II在LVH的發(fā)生中的作用局

16、部循環(huán)血管收縮高血壓肌細(xì)胞肥大纖維化心肌重塑血管緊張素II左心室肥厚19. Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A. ARB類藥物有效阻斷RAAS系統(tǒng)的AT1作用血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II腎素ACEAT2受體AT1受體非ACE途徑(如靡酶)非腎素途徑(如PA)3. 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.ARB類藥物有效逆轉(zhuǎn)LVH一項(xiàng)評(píng)估不同類型的降壓藥物對(duì)左心室肥大影響的Meta分析結(jié)果顯示：抗高血壓的五類藥物中，ARB降低LVMI的幅度最高，平均為13%20. Klingbeil

17、 AU, et al. Am J Med. 2003;115(1):41-6.8%6%11%10%13%0%2%4%6%8%10%12%14%利尿劑受體阻滯劑CCBACEIARB左心室指數(shù)的降幅 (%)各類降壓藥物對(duì)于LVMI的降幅P0.05指南一致推薦ARB用于高血壓伴L(zhǎng)VH患者的治療2010 中國(guó)高血壓防治指南2013 ESH/ESC高血壓指南2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.3. 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.氯沙坦100mg強(qiáng)效降壓一項(xiàng)為期10-14周的多中

18、心、前瞻性、開放觀察試驗(yàn)結(jié)果顯示：氯沙坦100mg起始治療顯著降低合并冠心病/糖尿病的高危患者血壓21. Bonner G, et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(4): 981-990.-24-12-25-20-15-10-50SBPDBP血壓較基線下降（mmHg）基線血壓：158/93mmHg氯沙坦有效降低不同程度高血壓患者的血壓一項(xiàng)納入29850名高血壓患者的前瞻性、觀察性研究結(jié)果顯示：氯沙坦有效降低不同基線水平高血壓患者的血壓-6.77-16.03-22.7-29.82-37.41-43.62-55.89-60-50-40-30-20-1001501501

19、60170180190200SBP自基線的改變(mmHg)基線SBP22. Naritomi H,et al. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.n=2259 n=3653 n=4514 n=2866 n=1439 n=544 n=354氯沙坦平穩(wěn)降壓LIFE亞組研究結(jié)果顯示：氯沙坦24小時(shí)平穩(wěn)降低患者血壓24. Bang LE, et al. Blood Pressure 2007;16:392-397.氯沙坦持久降壓一項(xiàng)納入29850名高血壓患者的前瞻性、觀察性研究結(jié)果顯示：氯沙坦有效控制患者血壓長(zhǎng)達(dá)5年23. Naritomi H, et al. H

20、ypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.LIFE研究證實(shí)氯沙坦在高血壓合并LVH的患者的確切獲益LIFE研究是一個(gè)多中心雙盲隨機(jī)試驗(yàn)，旨在比較對(duì)于高血壓及左心室肥厚(LVH)的高危患者，氯沙坦和阿替洛爾對(duì)心血管發(fā)病率和死亡率的影響25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003. 氯沙坦100mg顯著逆轉(zhuǎn)LVHLIFE研究結(jié)果顯示：與阿替洛爾相比氯沙坦顯著降低Sokolow-Lyon指數(shù)與Cornell指數(shù)降幅-16-14-12-10-8-6-4-20較基線改變百分比(%)氯沙坦阿替洛爾Cornell指數(shù)Sokolow-Lyo