心房顫動(dòng)外科治療探究進(jìn)展

1、心房顫動(dòng)外科治療探究進(jìn)展【摘要】心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，治療相對(duì) 困難，因此其被稱為心臟病防治研究領(lǐng)域的''歌德巴赫猜 想”。心房顫動(dòng)的治療方面，心房顫動(dòng)的外科治療，從 w訂liams設(shè)計(jì)的左房隔離術(shù)到cox報(bào)道的迷宮術(shù)，再到隨后 的迷宮術(shù)i型到iii型的改進(jìn)。后來隨著人們從心臟電生理方 向?qū)Ψ款澃l(fā)生機(jī)制更深入的研究，改良迷宮術(shù)逐漸取代了經(jīng) 典迷宮術(shù)，成為治療心房顫動(dòng)的經(jīng)典術(shù)式；后來出現(xiàn)的射頻 消融、經(jīng)導(dǎo)管左心耳封閉等亦可用于房顫的治療，現(xiàn)綜述如 下。【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)；外科治療；迷宮手術(shù)；射頻消融心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是臨床最常見的心律失常之一。國(guó)內(nèi)外房顫患者都占有相當(dāng)?shù)谋?/p>

2、例。最新的國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研 究結(jié)果1,我國(guó)房顫發(fā)病率為0. 73% （男性為0.74%,女性 為0.72%）。而在60歲以上人群中，其發(fā)病率明顯增高，男性 1. 83% ,女性1.92%。房顫患者中風(fēng)的發(fā)病率在17.5%-24.4%, 般人群的中風(fēng)發(fā)病率為5. 6%o心房顫動(dòng)的 治療，主要有藥物治療和外科治療，現(xiàn)將心房顫動(dòng)的外科治 療總結(jié)如下：1手術(shù)治療1.1左房隔離術(shù) 左房隔離術(shù)治療房顫的手術(shù)原理是使 左房與心臟其余部分隔離，房顫局限于左心房而不能下傳， 保持心臟其他部分為竇性心律，使得右房與左右心室收縮和 舒張協(xié)調(diào)，提高心排除量，但由于左房持續(xù)顫動(dòng)，因此手術(shù) 過程中產(chǎn)生血管栓塞的可能性依然很

3、大。1.2走廊術(shù) 走廊術(shù)的原理是在手術(shù)過程中，人為的制 造一條含有竇房結(jié)和房室結(jié)的心肌組織傳導(dǎo)通道，使其與左 右房心肌組織隔離，從而使得房顫不影響竇性心律傳導(dǎo)。但 是，走廊術(shù)使心房與心室的同步收縮喪失，不能保持正常的 血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)還有血栓栓塞的危險(xiǎn)。1.3迷宮手術(shù)迷宮手術(shù)發(fā)展經(jīng)歷迷宮i、迷宮ii和迷 宮iii3個(gè)階段。迷宮i方案術(shù)后存在兩個(gè)問題：最大運(yùn)動(dòng) 試驗(yàn)時(shí)不能產(chǎn)生相應(yīng)的竇性心動(dòng)過速；左心房功能不全。 迷宮ii保護(hù)竇房結(jié)功能上優(yōu)于迷宮i ,但手術(shù)操作更困難； 迷宮iii保全了房間束，改善左、右心房之間電傳導(dǎo)，改善左 心房功能，又方便了手術(shù)。目前iii型迷宮手術(shù)治療房顫的成 功率在90%

4、以上，是最早用于治療房顫外科手術(shù)方式，也是 目前治療房顫的'金標(biāo)準(zhǔn)” 2。1.4改良迷宮術(shù)1. 4. 1放射手術(shù) 由于部分經(jīng)典迷宮術(shù)的切口不僅擾亂心肌正常的生理電傳導(dǎo)，而且延長(zhǎng)傳導(dǎo)時(shí)間，并在一定程度 上影響心肌組織的血液供應(yīng)，故nitta等設(shè)計(jì)出放射狀切口手術(shù)3,稱為改良迷宮術(shù)，與迷宮iii型手術(shù)相比，左房收 縮功能更好，而其房顫治愈率及手術(shù)后右房功能無顯著差 別。1.4.2左側(cè)迷宮術(shù) 左側(cè)迷宮手術(shù)即迷宮iii型手術(shù)的左房部分，此術(shù)式開創(chuàng)了在心外膜電生理標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下行迷宮手 術(shù)的先河，是各種消融術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)，但效果不如迷宮iii型 手術(shù)。1.4.3右側(cè)迷宮術(shù) 該手術(shù)方法僅作迷宮iii型手

5、術(shù)的左 心房部分，故應(yīng)用較少。2微創(chuàng)能量消融術(shù)盡管房顫經(jīng)迷宮iii型手術(shù)治療，竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率高、復(fù) 發(fā)率低，較少需要安裝永久性起搏器，竇房結(jié)功能和心房收 縮功能得到保護(hù)，但由于手術(shù)切口過多、創(chuàng)傷大和操作費(fèi)時(shí), 影響了其在臨床的推廣應(yīng)用。因此，應(yīng)用冷凍、射頻、微波 等各種能量的消融手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。能量消融治療方式主要有 一下幾種：2.1冷凍消融術(shù) 冷凍消融術(shù)是用液氮或二氧化碳?xì)怏w 經(jīng)探頭作用于心房組織，溫度-60°co組織經(jīng)冷凍損傷后24 小時(shí)冰結(jié)，48小時(shí)后炎癥反應(yīng)，12周心肌組織纖維化并瘢 痕形成，使電沖動(dòng)無法傳導(dǎo)。由于此術(shù)式經(jīng)心內(nèi)膜進(jìn)行，故 而能形成長(zhǎng)而連續(xù)的透壁心肌組織損傷，不易

6、復(fù)發(fā)，而且不 易出現(xiàn)穿透性損傷，形成血栓的機(jī)會(huì)少，但冷凍范圍大容易 影響左房的電沖動(dòng)傳導(dǎo)功能。手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，但需要嚴(yán) 格掌握探頭與心房組織的接觸時(shí)間4,防止出現(xiàn)心房組織 透壁性損傷。2. 2射頻消融術(shù)射頻消融探頭接觸心房壁部位的溫度 為50°c-60°c,此溫度是應(yīng)用分子振動(dòng)而產(chǎn)生熱能的。心肌 組織發(fā)生局部心肌凝固性壞死，細(xì)胞和膠原纖維被破壞，產(chǎn) 生不可逆性損傷。射頻消融電流是目前房顫外科治療中應(yīng)用 最廣的消融能量，射頻消融術(shù)是近些年在改良迷宮iii型術(shù)式 中最多用的方法。如今導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫的成功率已經(jīng)高達(dá)90%, 導(dǎo)管射頻消融的方法有：2. 2. 1肺靜脈隔離

7、的研究表明，90%以上的陣發(fā)性心房 顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）起源于左房心肌向肺靜脈延伸形成的肌袖 組織，肺靜脈消融治療房顫研究結(jié)果也證實(shí)了這一理論，即 肺靜脈肌袖參與觸發(fā)和維持房顫5 o2. 2.2左房線性消融 在單純肺靜脈消融的基礎(chǔ)上加做 左房頂、二尖瓣峽部的線性消融，這樣可以消融更多致心律 失常組織，屬于雙向阻滯，能夠更好預(yù)防術(shù)后心房?jī)?nèi)大折返 的發(fā)生。2. 2.3消融 碎裂電位的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，其常存在 于肺靜脈口部、左房頂部、房間隔、左后間隔靠近二尖瓣環(huán) 處及冠狀竇周圍，這些區(qū)域可能為發(fā)生折返的關(guān)鍵部位，有 效不應(yīng)期明顯縮短而更易形成折返。2. 2. 4叢消融 迷走神經(jīng)節(jié)消融術(shù)對(duì)于左房基質(zhì)改良

8、術(shù) 有顯著作用，對(duì)于接受左心房基質(zhì)改良術(shù)的患者，同時(shí)給予 去迷走神經(jīng)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。2.3微波消融術(shù)微波是一種高頻的電磁波，可在組織 中產(chǎn)生電磁場(chǎng)，誘導(dǎo)組織中的雙電子分子的相對(duì)運(yùn)動(dòng)摩擦生 熱，對(duì)組織直接進(jìn)行加熱，不依賴于電流，它穿透力強(qiáng)，可 穿過血液、壞死組織及瘢痕，因此探頭和組織接觸面之間不 會(huì)形成壞死組織凝塊，減少了血栓形成的危險(xiǎn)。微波消融組 織深度主要取決于微波的頻率。能量和時(shí)間。2.4激光消融常用的激光能源是nd：yag,其穿透力強(qiáng), 能夠透過心外膜脂肪，理論上適用于心內(nèi)膜以及心外膜消 融，早期的實(shí)驗(yàn)表明其可能是一種很好的心外膜消融能量 源。由于手術(shù)中激光獲取困難，目前沒有得

9、到廣泛應(yīng)用。 2.5超聲波消融 超聲波作用于心肌組織，蛋白發(fā)生凝固性 變性壞死，可用于心內(nèi)膜和心外膜消融。3經(jīng)導(dǎo)管左心耳封閉主要是在食道超聲輔助下，將聚氯乙烯覆蓋的礫鈦合金 植入左心耳，左心耳成功封閉后使心源性血栓栓塞的概率降 低，且術(shù)后僅需短期抗凝治療6。無需長(zhǎng)期服用抗凝藥物 治療，從而避免了出血相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。4起搏與房顫對(duì)于藥物治療無效且快心室率的房顫患者，房室結(jié)消融 后永久起搏能夠有效控制心室率、減輕癥狀、降低死亡率和 提高患者生活質(zhì)量。這種方法相對(duì)于傳統(tǒng)的右室心尖起搏安 全可行，患者的心功能和血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。冠狀動(dòng)脈旁路 移植術(shù)后患者房顫發(fā)生率較高(20%-40%)預(yù)防性短期心外

10、 膜雙房起搏能有效預(yù)防冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后房顫的發(fā)生。5埋藏式除顫器埋藏式心房除顫器其竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率93%,但持續(xù) 性房顫患者所需電功率仍然較高(平均3. 5j),故限制了應(yīng) 用。而在有植入埋藏式心臟復(fù)律/除顫器指征的房顫患者， 植入后雖然放電次數(shù)較竇性心律患者明顯增多，但未能提高 患者的生存率，其應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。綜上所述，房顫的預(yù)防和治療仍是當(dāng)今心臟病防治研究 領(lǐng)域的一項(xiàng)重要而艱難的課題，無論是經(jīng)典的迷宮手術(shù)到改 良迷宮手術(shù)治療，還是微創(chuàng)射頻消融，都有很多的疑問和爭(zhēng) 議，有待在臨床研究中進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)價(jià)和創(chuàng)新。相信隨著醫(yī) 療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，房顫的新治療將層出不窮，而且更加 有效實(shí)用。

11、參考文獻(xiàn)1大一心房顫動(dòng)的流行病學(xué)和治療現(xiàn)狀中華全科醫(yī)師雜志，2006. 5 (1)： 5-7.2卞曉明心房顫動(dòng)的外科治療策略醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2009, 30 (4)： 16-19.3 nitta t. et al. initial experience with theradial incision approach for atrial fibrillation.annthorac surg, 1999, 68 (3)： 805-10； discussion 811.4 裴曉陽，胡雪松，徐亞偉，于學(xué)靖，鄧衛(wèi)萍，張新霞，顏雯，等導(dǎo)管冷凍消融隔離肺靜脈治療心房顫動(dòng)嶺南心血管病雜志，2009, 15 (2)： 105-108.5 宋玲賈蓮，等腔鏡輔助肺靜脈隔離術(shù)治療心房顫動(dòng)患者的手術(shù)配合護(hù)理學(xué)雜志：外科版，2008, 23 (7)： p. 56-57.6 si