賈先生的腹部包塊

1、PBL賈先生的腹部包塊第二組成員：汪成、劉美琳、張俊、張睿智、李勇、溫宇希、邱越、張惟悅、管業(yè)簫。第一幕l 根據(jù)病人每晚38.5攝氏度的中低度發(fā)熱，推測其可能有感染。l B超提示腎小結(jié)石，但是存疑，可以確定的是右腎有局部的病變。l 患者右腹中下部有壓痛和反跳痛，提示其腹部有感染并且侵犯了腹膜。邊界不清的包塊（8cm*6cm）且不活動，提示其可能是炎性包塊，可能涉及的臟器有右腎、回盲部、輸尿管（可能性小，因其對疼痛極度敏感）。但是其具體是什么還要做進(jìn)一步的檢查，包括腹部CT平掃，如果病人身體狀態(tài)很好，可以考慮開腹檢查。l 為了排除腫瘤可以進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物的檢查。l 紅細(xì)胞（+），提示其尿路有出血，

2、至于是腎性還是非腎性，需要收集尿液離心為尿沉渣，對尿液中紅細(xì)胞形態(tài)做鏡檢，同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。l 此外還需要仔細(xì)詢問患者既往史，做的檢查有血常規(guī)（看嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是否升高判斷感染類型），CRP,大便檢查（檢查腸道細(xì)菌和寄生蟲），PDD（結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)）。若有必要，可以進(jìn)行腹部穿刺，檢查包塊的性質(zhì)。討論內(nèi)容有：盜汗：大部分盜汗是植物神經(jīng)功能紊亂引起的，其發(fā)病機(jī)制主要是交感神經(jīng)異常興奮所致，可能原因有甲亢、腫瘤、糖尿病，其他：高血壓病、更年期綜合征、低血糖癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心內(nèi)膜炎等。其中盜汗是結(jié)核病中毒癥狀 之一，是由于結(jié)核菌的毒素及其代謝產(chǎn)物刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的

3、結(jié)果。發(fā)熱：發(fā)熱是指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍的情形。正常人的體溫，口腔溫度一般為35.837.4。在正常狀態(tài)，正常人的體溫不應(yīng)高于37.5。如果經(jīng)常高于37.3，就是低熱。按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37338；中等度熱：38139：高熱：39141；超高熱：41以上。腹痛分類：腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。 內(nèi)臟性腹痛 是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳人脊髓，其疼痛特點(diǎn)為:疼痛部位不確切，接近腹中線;疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;常伴惡心、嘔吐、出汗等其他

4、自主神經(jīng)興奮癥狀。 軀體性腹痛 是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)是:定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè); 程度劇烈而持續(xù);可有局部腹肌強(qiáng)直;腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。 牽涉痛 是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入,影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。壓痛和反跳痛：壓痛為采用觸診方法檢查病人患處時(shí)出現(xiàn)的一種疼痛反應(yīng)。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被牽拉引起疼痛。多見于腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜時(shí)，也見于原發(fā)性腹膜炎。當(dāng)腹內(nèi)臟器炎癥尚未累及壁層腹膜

5、時(shí)，可僅有壓痛而無反跳痛。通過此項(xiàng)檢查方法用于輔助診斷判斷相應(yīng)的病征。腸鳴音：腸蠕動時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，稱為腸鳴音。正常情況下，腸鳴音大約4-5次/每分鐘。但其頻率聲響和音調(diào)變異較大，餐后頻繁而明顯，休息時(shí)稀疏而微弱，只靠檢查者的經(jīng)驗(yàn)來判斷是否正常。腸蠕動增強(qiáng)時(shí)，腸鳴音達(dá)每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高，稱腸鳴音活躍（急性胃腸炎、胃腸大出血）。腎區(qū)叩擊痛：患者取站立位、坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放于患者的腎區(qū)，右手握拳用由輕到中等強(qiáng)度的力量向左手背進(jìn)行叩擊。正常時(shí)腎區(qū)無叩擊痛。當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)可有不同程度的叩擊痛。腎結(jié)核：腎

6、結(jié)核多在成年人發(fā)生，我國綜合統(tǒng)計(jì)75%的病例發(fā)生在2040歲之間，但幼年和老年亦可發(fā)生。男性的發(fā)病數(shù)略高于女性。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)與病變侵犯的部位及組織損害的程度有所不同。病變初期局限于腎臟的某一部分則臨床癥狀甚少，僅在檢驗(yàn)?zāi)蛞簳r(shí)有異常發(fā)現(xiàn)。尿中可找到結(jié)核桿菌。主要 癥狀有1.膀胱刺激癥2.血尿3.膿尿4.腰痛以及全身癥狀如食欲減退、消瘦、乏力、盜汗、低熱等闌尾黏液囊腫：闌尾黏液囊腫較罕見，手術(shù)切除的闌尾標(biāo)本中約0.43屬此。闌尾的成熟細(xì)胞主要是黏液細(xì)胞，在黏液細(xì)胞尚有功能時(shí)闌尾發(fā)生梗阻，分泌的黏液存在腔內(nèi)使闌尾形似囊腫，待闌尾腔內(nèi)壓力增加至一定程度，黏膜失去功能，上皮細(xì)胞變扁形，就不再分泌，所

7、以闌尾黏液囊腫大小一般不超過3.0cm×8.0cm，遠(yuǎn)小于本案中的腫塊大小。第二幕l 血沉顯著升高，提示感染或者組織壞死。l 血紅蛋白低于正常范圍l 右下腹的不活動的邊界不清的包塊+血性腹水，結(jié)合病變特點(diǎn)和病理報(bào)告，推測其換了結(jié)核性腹膜炎。剩下的問題有：大網(wǎng)膜增厚變脆是怎么回事？看片看看是什么結(jié)核病是怎么傳染的？以及教案上的問題。討論內(nèi)容有：血沉：將抗凝血放入血沉管中垂直靜置，紅細(xì)胞由于密度較大而下沉。通常以紅細(xì)胞在第一小時(shí)末下沉的距離表示紅細(xì)胞的沉降速度，稱為紅細(xì)胞沉降率，即血沉（ESR）。血沉速度的快慢與血漿黏度，尤其與紅細(xì)胞間的聚集力有關(guān)系。紅細(xì)胞間的聚集力大，血沉就快，反之就

8、慢。多因纖維蛋白原的增高而致血沉增快，病理狀態(tài)：各種炎癥，絕大多數(shù)為急性或慢性感染，惡性腫瘤以及具有組織變性或壞死性疾病。中性粒細(xì)胞：1.增多急性和化膿性感染（癤癰、膿腫、肺炎、闌尾炎、丹毒、敗血癥、內(nèi)臟穿孔、猩紅熱等），各種中毒（酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、汞中毒等），組織損傷、惡性腫瘤、急性大出血、急性溶血等。2.減少見于傷寒、副傷寒、麻疹、流感等傳染病、化療、放療。某些血液?。ㄔ偕系K性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、骨髓增生異常綜合征）、脾功能亢進(jìn)、自身免疫性疾病等。結(jié)核性腹膜炎：第三幕討論內(nèi)容：1. 抗酸染色相關(guān)問題2.大網(wǎng)膜增厚變硬質(zhì)脆的原因和切片3.該患者需要抗結(jié)核治療多長時(shí)間？4.該患者以后還

9、會感染結(jié)核分枝桿菌嗎？5.如何有效預(yù)防，診斷和治療結(jié)核病？抗酸染色：分枝桿菌的細(xì)胞壁內(nèi)含有大量的脂質(zhì)，主要是分枝菌酸，它包圍在肽聚糖的外面，對染料、酸、堿等均有抗性，所以革蘭染色一般不易著色，要經(jīng)過加溫或延長染色時(shí)間來促使其著色。但分枝桿菌中的分枝菌酸與染料結(jié)合后，就很難被酸性脫色劑脫色，故名抗酸染色。齊-尼氏抗酸染色法是在加熱條件下使分枝菌酸與石炭酸復(fù)紅牢固結(jié)合成復(fù)合物，用鹽酸酒精處理也不脫色。當(dāng)再加堿性美蘭（對比）復(fù)染后，分枝桿菌仍然為紅色，而其他細(xì)菌及背景中的物質(zhì)為蘭色?？菇Y(jié)核治療抗結(jié)核治療原則：早期 結(jié)核活動病灶內(nèi)結(jié)核桿菌生長旺盛，對抗結(jié)核藥物比較敏感；局部病灶血運(yùn)豐富，利于炎癥吸收聯(lián)

10、合 3種或3種以上抗結(jié)核藥物聯(lián)用，增強(qiáng)療效，降低毒性，延緩耐藥性產(chǎn)生規(guī)律 減少過敏反應(yīng)和病情復(fù)發(fā)適量 既能發(fā)揮有效抗菌作用又可減少毒副反應(yīng)的劑量全程 過早停藥會導(dǎo)致已被抑制的細(xì)菌重新繁殖，導(dǎo)致復(fù)發(fā)第一線抗結(jié)核病藥 療效高、不良反應(yīng)少、患者易耐受。例如異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺。第二線抗結(jié)核病藥 療效差、毒性作用強(qiáng)。例如：對氨基水楊酸、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、紫霉素卷曲霉素、利福噴汀、司帕沙星。【異煙肼】：對結(jié)核分枝桿菌具有高度選擇性對靜止期結(jié)核桿菌抑菌，生長旺盛的結(jié)核桿菌殺菌，易于穿透吞噬細(xì)胞，是殺滅細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌的全效殺菌藥機(jī)制：影響脂肪酸和分枝菌酸的合成；抑制過氧化物酶，使菌體內(nèi)自由基增加而自傷?！纠Ｆ健繌V譜抗生素，對繁殖期結(jié)核桿菌作用最強(qiáng)，對靜止期結(jié)核桿菌也有殺菌作用，但所需濃度比繁殖期用藥約高10倍。機(jī)制：與分枝桿菌及其他微生物的DNA依賴性RNA多聚酶形成穩(wěn)定結(jié)合，使細(xì)菌在RNA合成時(shí)RNA鏈的初始形成受阻?！疽野范〈肌繖C(jī)制：抑制阿拉伯糖基轉(zhuǎn)移酶，抑制阿拉伯糖與阿拉伯半乳糖的聚合，阻止細(xì)菌胞壁的合成?！緦Π被畻钏徕c】機(jī)制：僅對細(xì)胞外的結(jié)核桿菌有抑制作用競爭抑制二氫葉酸合成酶，使蛋白質(zhì)合成受阻，細(xì)菌不能繁殖。結(jié)核病治療方案：初始（強(qiáng)化）期 繼續(xù)（鞏固）期 【強(qiáng)化期】（2個(gè)月） 結(jié)核菌被迅速殺死，病人大約在2周內(nèi)