抗生素的合理應(yīng)用

1、抗生素的合理應(yīng)用一、本次活動(dòng)內(nèi)容3. 抗生素使用原則3.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥， 凡屬可用可不用者盡量不用， 而且除考慮抗生素的抗菌作用的針 對(duì)性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)，體內(nèi)過程與療效關(guān)系。3.2 發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素。3.3 病毒性感染的疾病不用抗生素。3.4 盡量避免抗生素的外用（如皮膚）。3.5 嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍在下列情況下可預(yù)防治療： 風(fēng)濕熱病人， 定期采用青 霉素 G ，以消滅咽部溶血性鏈球菌，防止風(fēng)濕復(fù)發(fā)；風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后 用青霉素 G 或其它適當(dāng)?shù)目股?，以防止亞急性?xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生；感染灶切除時(shí)， 依據(jù)病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股兀粦?zhàn)傷

2、或復(fù)合外傷后，采用青霉素 G 或四環(huán)素族以 防止氣性壞疽； 結(jié)腸手術(shù)前采用新霉素等作腸道準(zhǔn)備； 嚴(yán)重?zé)齻螅?在植皮前應(yīng)用青霉素 G 消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染。4. 抗生素的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效降低毒性、 延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。 抗生素按作 用性質(zhì)可分為四類：繁殖期殺菌劑：有B-內(nèi)酰胺類、先鋒霉素類；靜止期殺菌劑：如氨基 甙類、多粘菌素類；速效抑菌劑：如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；慢效抑菌劑：如 磺胺類。聯(lián)合應(yīng)用預(yù)期可能產(chǎn)生協(xié)同、累加、無關(guān)或拮抗作用。4.1 聯(lián)合用藥適應(yīng)癥混合感染；嚴(yán)重感染；抗感染藥難以到達(dá)感染部位；抑制水解酶的 細(xì)菌感染；需較長時(shí)間應(yīng)用抗感染藥

3、，且細(xì)菌對(duì)其易致抗藥的（如結(jié)核桿菌）。4.2 臨床常見聯(lián)合用藥在病原菌及藥敏情況不明時(shí)， 可憑經(jīng)驗(yàn)選用抗生素進(jìn)行治療， 一 旦藥敏試驗(yàn)出結(jié)果后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)用抗生素。4.2.1 葡萄球菌感染敗血癥等嚴(yán)重感染時(shí)， 有人主張以紅霉素或先鋒霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng) 用其它抗生素： 如紅霉素加氯霉素； 紅霉素加慶大霉素或卡那霉素。 紅霉素加利福平或桿菌 肽；先鋒霉素加慶大霉素或卡那霉素；先鋒霉素加萬古霉素或桿菌肽。4.2.2 腸桿菌感染因易耐藥常采用氨基甙類加廣譜青霉素； 慶大霉素或丁胺卡那霉素加 氨芐青霉素或氧哌嗪青霉素；氨基甙類加頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋肟等）。4.2.3 綠膿桿菌感染多采用聯(lián)合用藥。

4、臨床上多采用慶大霉素或丁胺卡那霉素與多粘菌 素、磺芐青霉素、呋芐青霉素或氧哌嗪青霉素聯(lián)合。4.2.4 變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用氨芐青霉素。4.2.5 草綠色鏈球菌性心內(nèi)膜炎和腸球菌感染時(shí)用青霉素加鏈霉素效果很好。4.3抗菌藥的配伍青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的B -內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此氨基甙類與B-內(nèi)酰胺類聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。頭孢類與青霉類相同，在溶液中穩(wěn)定性低且易受 pH 值影響，嚴(yán)禁與酸性藥物（如維生 素 C 等）或堿性藥物（如氨茶鹼、碳酸氫鈉等）配伍。青霉素類的殺菌療效主要取決于血 藥濃度的高低， 短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高

5、的血藥濃度對(duì)治療有利。 若采用靜脈給藥時(shí)， 宜將一次劑 量的藥物溶在 100ml 液體中，于 0.5 1 小時(shí)內(nèi)滴完。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用 外毒性也增加，如兩種以上氨基甙類聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性，神經(jīng)肌肉阻滯增強(qiáng)， 氨基甙類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)； 與強(qiáng)效利尿藥聯(lián)用， 可使耳毒性增強(qiáng)， 也可影響 抗生素療效。二、發(fā)現(xiàn)的問題1 無指征用藥 一些沒有感染跡象或可能導(dǎo)致感染的因素存在而使用抗生素。2 輕癥用重藥 較輕的感染，使用一般抗生素即可達(dá)到抗炎作用，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有的病例使 用頭孢氨芐等強(qiáng)效抗菌劑，甚至多聯(lián)用藥。3 聯(lián)合用藥不當(dāng) 聯(lián)合用藥的目的是擴(kuò)大抗菌譜，發(fā)揮抗生素之間的協(xié)

6、同作用及延緩耐藥 株的發(fā)生，減少不良反應(yīng)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)不合理聯(lián)用有幾種情況：具有藥理性拮抗藥聯(lián)用， 如林可霉素與紅霉素合用， 因兩藥受體相同而互相競爭呈拮抗作用， 抵消了林可霉素的抗菌 作用。 重復(fù)聯(lián)用， 如青霉素與先鋒霉素聯(lián)用， 紅霉素與乙酰螺旋霉素合用， 可增加不良反 應(yīng)的發(fā)生率。 毒性相同或相近藥物聯(lián)用， 如頭孢類與氨基甙類均有腎毒性作用， 兩藥合用 可增加腎功能損害2】。繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑聯(lián)用，如青霉素與氯霉素合用，因后 者使細(xì)菌不能進(jìn)入繁殖期，使前者發(fā)揮不了殺菌作用。4 更換藥物過頻檢查中發(fā)現(xiàn)有些病例 12天就撤換抗生素，一種用藥方案應(yīng)于72小時(shí)后判定療效，更換過快無法確定其療效

7、，容易產(chǎn)生耐受性，延誤病情。5 用藥時(shí)間過長 一般感染控制后 3 天可考慮停藥。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有的病例用藥時(shí)間過長， 甚至一直用到出院，不僅浪費(fèi)藥物，又增加了病人的痛苦和不便。6 用藥劑量過大如頭孢唑啉常用治療量是每天 1.52.0g ,重癥可增至每天4.0g ,檢查中發(fā)現(xiàn)有的病例用到 6.08.0g /天，藥量過大，造成不必要的浪費(fèi)，增加副作用。7 預(yù)防性用藥過濫 一般無感染無需用抗菌藥物，僅在感染才用適當(dāng)抗生素預(yù)防，而且療 程應(yīng)盡量短、藥種盡量少、劑量盡量小。8 藥物選擇不當(dāng) 未作藥敏試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同的感染選擇適當(dāng)?shù)目咕兀? 忽視特殊不良反應(yīng) 如氯霉素可抑制骨髓造血功能，對(duì)于出血多或并有貧

8、血癥的病人， 不宜使用， 丁胺卡那霉素的腎毒性反應(yīng)， 在老年病人容易出現(xiàn)腎功能損害， 應(yīng)避免使用臨床路徑工作、本次活動(dòng)內(nèi)容臨床醫(yī)生職責(zé)：參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行。對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)行評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)。定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。護(hù)士職責(zé)：依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。 負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、 飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。 記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。制定和

9、執(zhí)行出院計(jì)劃。有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加以處理。定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。二、發(fā)現(xiàn)的問題1、醫(yī)院實(shí)施的臨床路徑是根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)一要求進(jìn)行的，選擇的都是病理相對(duì)明確，治療技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的病種，如闌尾炎、支原體肺炎、心肌炎等常見病。2、 臨床路徑更關(guān)注實(shí)踐性。從理論上看，要讓醫(yī)生對(duì)所有患者執(zhí)行同一種路徑是不現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)榛颊咧g存在個(gè)體差異。這也是不少臨床醫(yī)生對(duì)臨床路徑有些抵觸情緒的原因。3、在臨床路徑的方案設(shè)置上也有不少牽制。4、 臨床路徑對(duì)患者進(jìn)入路徑的條件也較為苛刻，單病種一旦有并發(fā)癥的話，就很難進(jìn)入。病案質(zhì)量監(jiān)控3.1建立

10、健全各項(xiàng)規(guī)章制度 除常規(guī)建立病案工作制度、病案歸檔制度、編碼員工作制度、病案借閱制度等等，還要建立病案質(zhì)量檢查制度和獎(jiǎng)懲制度，這樣才能有章可循， 才能確保病案管理工作能夠有條不紊地進(jìn)行。3.2提高病案管理監(jiān)控人員的自身素質(zhì) 組織自學(xué)疾病診斷和手術(shù)操作名稱與代碼標(biāo) 準(zhǔn)應(yīng)用指南與醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)；并熟練掌握病案書寫規(guī)則。病案管理人員自身素質(zhì)和水平的提高，為病案質(zhì)量的監(jiān)控奠定了良好的基礎(chǔ)。3.3抓環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴(yán)格把關(guān)出院病歷在出科前，要求科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長要分別審閱、修改、簽名、登記，然后再由質(zhì)控辦審閱后交病案室，病案室人員編目時(shí)再進(jìn) 行監(jiān)控，這樣層層把關(guān)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)更改。3

11、.4制定有效可行的獎(jiǎng)懲制度根據(jù)病案書寫和編目的順序，首先將查出容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤及內(nèi)容排列，然后根據(jù)錯(cuò)誤的大小制訂出和獎(jiǎng)金相應(yīng)的百分比，每天病案質(zhì)量檢查和編目時(shí)，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，就在相應(yīng)的項(xiàng)目上打勾，操作方便快捷。3.5及時(shí)反饋信息，更改錯(cuò)誤 病案質(zhì)量檢查與編目完畢，將有錯(cuò)誤的病歷單獨(dú)放置，同時(shí)通知醫(yī)生來更改，并錄入我們自編的查詢程序，每月可綜合查詢出科室每個(gè)人累計(jì)錯(cuò)誤有多少條，應(yīng)扣多少分，然后打印交科室負(fù)責(zé)人及經(jīng)管科，并每月在院周會(huì)通報(bào)。二、發(fā)現(xiàn)的問題其主要表現(xiàn)在病歷書寫質(zhì)量上，如診斷名稱術(shù)語不規(guī)范， 接診日期、出入院日期及天數(shù)漏填、外部損傷和中毒原因不明、字跡潦草無法辨認(rèn)，病案首頁、住院記錄、出院

12、小結(jié)診斷排列順 序顛倒、出院記錄不及時(shí)完成， 病案內(nèi)容記錄不完整等等。嚴(yán)重影響了病案信息的準(zhǔn)確性和作為法律依據(jù)的可靠性，同時(shí)也會(huì)帶來一些不必要的糾紛?？剖壹本扔盟幤饭芾砑本扔盟幤窞閾尵燃蔽Ｖ匕Y患者所用，必須妥善嚴(yán)格管理， 保證做到隨用隨上， 不能延誤搶救應(yīng)用。一、急救藥品要有專柜存放，要有固定地點(diǎn)。二、急救藥品要有清晰的藥品目錄。三、急救藥品要齊全，以滿足臨床搶救病人的需要。四、 急救藥品要由專人管理，實(shí)行急救藥品日交接制和周核對(duì)制。每日交接。五、每周檢查一次，并在急救藥品登記本上做好登記。護(hù)士長每月檢查一次， 并做好登記簽六、急救藥的存放要由相對(duì)固定的放置位置，以便緊急時(shí)以最快的速度使用。七

13、、急救藥品要注意防潮防曬，要放置在通風(fēng)、干燥、避光處。八、要專人定期對(duì)急救藥品進(jìn)行清點(diǎn)，對(duì)用過的藥品要及時(shí)補(bǔ)充。對(duì)近效期管理內(nèi)的藥品要及時(shí)采取預(yù)警，及時(shí)處置超過有效期、標(biāo)記模糊的急救藥品。二、發(fā)現(xiàn)的問題 常用藥品內(nèi)、外用藥未區(qū)分，混合擺放或擺放凌亂，藥柜擺藥后未上鎖，有的藥品因用量少， 雖在有效期內(nèi)，但更新頻率較慢，到了梅雨季容易受潮變質(zhì)，護(hù)士在平時(shí)管理中只看有效期 ，未 注意到藥品的潮解，到護(hù)理部每月一次的質(zhì)量檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。 急救藥品未定點(diǎn)放置或擺放無序 ，遇搶救用藥時(shí)不能及時(shí)取到，延誤搶救時(shí)間；藥品標(biāo)記不清或有誤，如初次備藥時(shí)氯嗪的領(lǐng)取劑量是 50ml/支，用后再次補(bǔ)備時(shí)藥房的劑量為 25

14、ml/ 支，而護(hù)士只注意了藥名未注意劑量的改變，因此在該藥的登記處的文字標(biāo)記中仍然為50ml/支，誤導(dǎo)醫(yī)生用藥，極易引起差錯(cuò)；急救藥品用后不及時(shí)補(bǔ)充，有時(shí)醫(yī)生不遵守制度，不屬緊急用藥為 圖方便在急救箱內(nèi)取藥給病人用 ,過后不能及時(shí)補(bǔ)充 , 出現(xiàn)急救藥品缺失現(xiàn)象 ; 無專人保管或保管人員對(duì)所管藥品情況不熟悉,如許多搶救藥品除了化學(xué)名外 ,還有別名 , 保管的護(hù)士不了解 , 老護(hù)士對(duì)別名比較熟悉 , 而年輕護(hù)士對(duì)化學(xué)名較熟 ,導(dǎo)致在管理交接中出現(xiàn) 誤解現(xiàn)象。 毒麻藥品未專柜加鎖保管 , 且不能做到班班交接 ,或者為了省事 ,只作口頭交接 ,不作現(xiàn)場清 點(diǎn)。 各種標(biāo)識(shí)不統(tǒng)一 ,如有的科室對(duì)藥品的有效

15、期標(biāo)識(shí)到年、月、日 ,有的標(biāo)識(shí)到年、 月,有的只標(biāo)識(shí)到年 ,且書寫格式不統(tǒng)一。一次性無菌物品的使用一、本次活動(dòng)內(nèi)容按照領(lǐng)取 -使用 -醫(yī)療廢物處置環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)節(jié)管理， 完善一次性無菌物品科室使用環(huán)節(jié)管理制 度。臨床、 醫(yī)技科室在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)， 應(yīng)確保物品在使用環(huán)節(jié)中的安全， 禁止使用非正常 途徑提供的物品，嚴(yán)格按照一次性無菌物品使用管理規(guī)范，做到使用前認(rèn)真檢查產(chǎn)品質(zhì)量， 使用中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向有關(guān)部門反饋，領(lǐng)取存放后定人定期清查 治療 室無菌柜中備用物品， 并注意按有效期順序存放和使用， 禁止使用過期物品， 禁止重復(fù)使用一次性無菌物品， 使用 后一次性無菌物品嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類處置要求，確

16、保使用安全和無害化處理。應(yīng)建立熱源反應(yīng)追查制度， 如有輸液反應(yīng)， 應(yīng)留取標(biāo)本送檢， 并填寫一次性醫(yī)療用品使用情 況反饋單， 上報(bào)院感科和設(shè)備科。 設(shè)備科、 供應(yīng)中心應(yīng)與使用科室充分溝通， 及時(shí)聽取反饋， 滿足其使用要求。二、發(fā)現(xiàn)的問題1 使用過程中存在問題。 表現(xiàn)為未能按失效期的先后順序使用或使用者在使用前檢查產(chǎn)品質(zhì) 量意識(shí)不夠。在使用前，他們注重檢查產(chǎn)品名稱、規(guī)范、包裝有無破損、失效期，但對(duì)產(chǎn)品 質(zhì)量檢查少。2 人為的污染。少數(shù)護(hù)士為節(jié)省時(shí)間，操作前，一次剪開數(shù)個(gè)同名小包裝（如引流袋或是注 射器），導(dǎo)致多拆包裝。3 反饋記錄。 科室在一次性無菌醫(yī)療用品使用后出現(xiàn)異常情況或可疑時(shí)有反饋記錄，

17、常為口 頭報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科和采購部門。醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)制度一、本次活動(dòng)內(nèi)容1. 醫(yī)務(wù)人員所處的醫(yī)護(hù)辦公室應(yīng)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣流通；2. 醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域均應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在接觸病人體液、血液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套，脫手套后立即洗手，一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后應(yīng)當(dāng)立即洗手，醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴一次性的外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或面罩，穿隔離衣或圍裙，處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意防止被刺傷；3. 醫(yī)護(hù)人員在每次接觸病人后立即進(jìn)行手的消洗和消毒。手消毒可

18、用75%乙醇或用0.3%0.5%碘伏、健之素手消毒液 35ml，嚴(yán)格按照洗手法搓揉 12分鐘， 洗手應(yīng)采用非接觸式的洗手裝置 ；4. 醫(yī)護(hù)人員在上班前應(yīng)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，進(jìn)入、離開病區(qū)時(shí)要注意呼吸道及口腔、鼻腔粘膜和眼睛的防護(hù)，可用0.5%碘伏進(jìn)行鼻粘膜、耳粘膜及呼吸道粘膜的擦拭消毒。二、發(fā)現(xiàn)的問題醫(yī)療廢物管理一、本次活動(dòng)內(nèi)容一、醫(yī)療廢棄物必須與生活垃圾分類管理。二、按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定要求建立醫(yī)療廢棄物專用的密封貯存室，標(biāo)明 標(biāo)志并加鎖，防止醫(yī)療廢棄物的流失，泄漏和擴(kuò)散。三、由門診指定專人對(duì)輸液管和注射器類（經(jīng)過消毒、毀形）、玻璃器皿類、組織血液樣本、試管或其它類進(jìn)行分類， 分別用易燃無毒

19、的軟包裝袋密封裝好，并貼上分類標(biāo)識(shí)卡。四、分類包裝好的醫(yī)療廢棄物由清潔工人送至存放醫(yī)療廢棄物的貯存室的專用密 封桶中。五、定期由后勤人員將醫(yī)療廢物送至縣衛(wèi)生局指定地點(diǎn)，針頭等類物品定期焚燒處理。并如實(shí)填寫收運(yùn)交接時(shí)間、種類、數(shù)量的醫(yī)療廢棄物轉(zhuǎn)移聯(lián)單和經(jīng)辦人簽名。六、醫(yī)療廢棄物貯存室每天由清潔工人清洗，并用2500mg/L的含氯消毒劑噴灑消毒。七、對(duì)有關(guān)接觸處理醫(yī)療廢棄物的人員定期進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)。二、發(fā)現(xiàn)的問題1、醫(yī)療廢物經(jīng)常與普通生活垃圾混雜在一起；醫(yī)療廢物分類收集工作剛處于起步階段。2、貯存、運(yùn)輸體系漏洞較多，不關(guān)心是否消毒，與對(duì)待普通生活垃圾無異；而且 在運(yùn)輸過程中泄露現(xiàn)象嚴(yán)重。3、處理、處

20、置設(shè)施落后，二次污染比較嚴(yán)重；二是焚燒操作工專業(yè)技能低，焚燒不完全，很難起到消毒殺菌作用； 三是處理不及時(shí)， 或只處理臨床醫(yī)療廢物， 其它部分仍然 視同普通生活垃圾處理。4、公眾缺乏對(duì)醫(yī)療廢物管理有關(guān)知識(shí)的正確了解促進(jìn)公眾對(duì)醫(yī)療廢物管理的了解，提高公眾的衛(wèi)生和環(huán)保意識(shí)，是對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)行有效管理的社會(huì)基礎(chǔ)。由于教育宣傳不足和缺乏相關(guān)知識(shí)， 公眾對(duì)醫(yī)療廢物的危害性缺乏足夠認(rèn)識(shí)。有的回收一次性醫(yī)療用品， 重新回流到一些“三無”醫(yī)院或作別的用途。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制一、本次活動(dòng)內(nèi)容4.1嚴(yán)格消毒滅菌 消毒滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，作為醫(yī)務(wù)工作者，人人都應(yīng)重視消毒滅菌這個(gè)環(huán)節(jié)， 嚴(yán)格消毒滅菌觀念

21、， 使醫(yī)院感染率降到最低。嚴(yán)格遵守醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范中的規(guī)定，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須經(jīng)過滅菌，接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。在進(jìn)行消毒滅菌之前根據(jù)物品的性質(zhì)和實(shí)際情況選擇消毒方法和消 毒劑，使用化學(xué)消毒劑時(shí)必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制和更換消毒液時(shí)要進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測。4.2 合理使用抗生素 使用抗生素要有的放矢，根據(jù)患者的病情合理選用，在應(yīng)用抑制免疫療法時(shí)要采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如先治療慢性病灶防止自身感染，定期檢查白細(xì)胞動(dòng)態(tài)與其他監(jiān)測，提供藥物預(yù)防等。嚴(yán)格掌握抗生素使用的時(shí)機(jī)、給藥劑量的大小、療程的長 短、是否聯(lián)合用藥等，針對(duì)不同的致

22、病菌，首選敏感、窄譜及廉價(jià)的抗生素，嚴(yán)禁一味追求 新藥和廣譜抗生素，以防止菌群失調(diào)及耐藥菌株的產(chǎn)生。4.3 一次性醫(yī)療用品的管理一次性醫(yī)療用品廣泛應(yīng)用于臨床的診斷和治療中，有效地預(yù)防、控制了醫(yī)院感染，提高了工作效率和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 但是近年來大量使用后的一次 性醫(yī)療用品流入社會(huì)， 循環(huán)使用，造成醫(yī)源性感染性疾病的傳播。 因此要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)療 器具的管理，采取采購、發(fā)放、回收專人負(fù)責(zé)制的全程管理。對(duì)設(shè)備科一次性醫(yī)療用品的購 買，必須在醫(yī)院感染管理科的監(jiān)督、指導(dǎo)下進(jìn)行，做到進(jìn)貨渠道正規(guī)， “三證” （生產(chǎn)許可 證、產(chǎn)品合格證、衛(wèi)生許可證）俱全?？剖以谑褂靡淮涡葬t(yī)療器具前，必須嚴(yán)格檢查外包裝 是否

23、完好及有效期等。 對(duì)回收后的一次性醫(yī)療用品必須按照衛(wèi)生部 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 中 規(guī)定的程序進(jìn)行分類、消毒、毀形、焚燒等無害化處理，有登記本備查，禁止重復(fù)使用，減 少環(huán)境污染，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率 .4.4 加強(qiáng)科室管理。各種醫(yī)療用品應(yīng)做到一人一用一消毒，對(duì) HCV 抗體、 HBsAg 陽 性者應(yīng)該使用專用的器械和設(shè)備， 并做到一人一用一滅菌； 對(duì)各種污染材料、 器械應(yīng)及時(shí)按 不同要求消毒處理； 醫(yī)院供應(yīng)室要保證消毒、 滅菌的質(zhì)量， 注意對(duì)手術(shù)室、 重癥監(jiān)護(hù)室及各 科病房儀器、設(shè)備及環(huán)境的消毒和出院患者用過的物品的終末消毒。4.5 醫(yī)院廢物的處理 生活垃圾和醫(yī)療垃圾分類管理，要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部

24、醫(yī)療廢物 管理?xiàng)l例 及其他有關(guān)醫(yī)療廢物管理的法律、 法規(guī)， 醫(yī)用垃圾裝在黃色塑料袋， 生活垃圾裝 在黑色塑料袋， 銳器裝在專用利器盒里， 有醒目標(biāo)志， 由專人定時(shí)到各病室收集， 專車運(yùn)送 到指定地點(diǎn)處理、焚燒。二、發(fā)現(xiàn)的問題（1 ）消毒液的配制方法或配制濃度不準(zhǔn)確。（2 ）在感染控制和預(yù)防中執(zhí)行程序不規(guī)范，如不能自覺地完成規(guī)范的洗手程序。體格檢查的全面性與準(zhǔn)確性 一、本次活動(dòng)內(nèi)容1. 加強(qiáng)教育， 提高認(rèn)識(shí)： 提高體檢技能是新醫(yī)師上崗前教育的重要內(nèi)容。 要教育住院醫(yī)師擺 正4 個(gè)關(guān)系；即現(xiàn)代化診療手段與物理檢查的關(guān)系；體檢全面性、準(zhǔn)確性與病歷質(zhì)量、醫(yī) 療質(zhì)量的關(guān)系； 體檢基本功養(yǎng)成與科學(xué)工作作風(fēng)

25、的關(guān)系； 體檢技能提高與提高專業(yè)技術(shù)水平 的關(guān)系，使住院醫(yī)師一進(jìn)醫(yī)院就對(duì)體檢技能重要性有深刻認(rèn)識(shí)，做到態(tài)度端正，自覺要求， 立足基礎(chǔ)，不斷提高。2. 統(tǒng)一規(guī)范，強(qiáng)化訓(xùn)練： 要以國家衛(wèi)生部規(guī)劃教材為基礎(chǔ)， 以醫(yī)療護(hù)理操作技術(shù)常規(guī) 和三基訓(xùn)練教材 為依據(jù)， 認(rèn)真組織中初級(jí)人員開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育， 學(xué)習(xí)診斷學(xué)理論基礎(chǔ) 和體檢教程。 有條件醫(yī)院要聘請(qǐng)專家教授統(tǒng)一示教， 或組織觀看錄像， 統(tǒng)一規(guī)范， 統(tǒng)一手法， 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 一個(gè)動(dòng)作一個(gè)動(dòng)作組織體檢技能訓(xùn)練。 使每一位住院醫(yī)師的體檢技能都能達(dá)到客 觀、準(zhǔn)確、熟練、系統(tǒng)、完整的要求。3. 制定標(biāo)準(zhǔn)， 嚴(yán)格考核： 體檢技能考核本身也是一種強(qiáng)化訓(xùn)練的方法， 醫(yī)院

26、要依據(jù)有關(guān) 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定內(nèi)容詳實(shí)的體檢技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以此為依據(jù)，每年至少要組織12次院、 科二級(jí)考核， 其中科室考核要按照住院醫(yī)師規(guī)范性培訓(xùn)辦法， 對(duì)考核合格人員授于相 應(yīng)學(xué)分。 院級(jí)考核可采取比武、 競賽的形式。 區(qū)域內(nèi)或系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)院每年也可以組織院際間 對(duì)抗競賽，促進(jìn)體檢技能的提高。4. 聯(lián)系實(shí)際， 學(xué)以致用： 體檢技能是臨床工作基礎(chǔ)， 提高體檢技能必須緊密聯(lián)系臨床實(shí) 際，學(xué)以致用， 才能提高全面工作能力。 上級(jí)醫(yī)師在帶教中必須通過體檢技能的提高， 培養(yǎng) 住院醫(yī)師其它能力提高。 一是病案書寫能力， 較高體檢技能能促進(jìn)病案書寫能力， 提高病案 質(zhì)量。二是詢問病史能力，通過體檢工作的系統(tǒng)

27、性、完整性、促進(jìn)詢問病史能力的提高。同 時(shí)也可提高保護(hù)性醫(yī)療觀念和向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病歷的能力。 三是診斷分析能力， 體檢技能提 高可以準(zhǔn)確而無遺漏的捕捉陽性體征和有意義陰性體征，有助于診斷、 鑒別診斷等分析能力 的提高， 有助于醫(yī)療質(zhì)量的提高。 四是教學(xué)示范能力。 住院醫(yī)師也提負(fù)著進(jìn)修、 學(xué)習(xí)人員的 帶教任務(wù)，良好的體檢技能將在帶教工作起到良好的示范作用，有助于人才培養(yǎng)。二、發(fā)現(xiàn)的問題(1) 體檢速度慢： 規(guī)定 30 分鐘內(nèi)全面完成手法檢查， 絕大多數(shù)應(yīng)試者超出時(shí)間， 最長的超出12 分鐘。頭部、胸部超出時(shí)間比較多見，揭示醫(yī)師對(duì)體檢項(xiàng)目不熟練，缺乏扎實(shí)、嫻熟的 基本功。(2) 手法不正確：視、觸

28、、叩、聽基本功差，個(gè)別住院醫(yī)師“四診”掌握不好，結(jié)合不 好。如肺臟觸診， 心臟觸診， 手法不規(guī)范、 不到位、 不統(tǒng)一。 胸、腹部指指叩診動(dòng)作不準(zhǔn)確， 叩診質(zhì)量不高。肺部聽診區(qū)域不夠，個(gè)別醫(yī)師心濁音界、脾濁音界叩診不準(zhǔn)確。(3) 體檢順序安排不當(dāng)：主要表現(xiàn)為前后順序顛倒，視、觸、叩、聽順序顛倒，陰性體 征與陽性體征檢查順序顛倒，不同生理系統(tǒng)顛倒、交叉。嚴(yán)重影響體檢的合理性、有序性、 系統(tǒng)性。(4) 概念不清：如不能正確回答常用深反射代表的神經(jīng)節(jié)段部位，反射障礙的臨床意義 模糊不清，甚至對(duì)腦膜刺激征 (Kernig 氏征和 Brudzinski 氏征 )名稱混淆，互為顛倒。(5) 體檢漏項(xiàng)：體檢漏

29、項(xiàng)發(fā)生比例及頻率較高。按發(fā)生頻率計(jì)算，以胸部、頭部、皮膚、 腹部體檢漏項(xiàng)最多， 如胸部、 腹部體檢， 個(gè)別醫(yī)師漏掉了視診的全部內(nèi)容。 有的漏掉了重要 器官和體征的檢查。(6) ?？茩z查不細(xì)：主要表現(xiàn)為?？企w檢重點(diǎn)不突出，沒有詳盡、系統(tǒng)的對(duì)有關(guān)?？企w 征進(jìn)行檢查，?？铺厣煌怀?。上級(jí)醫(yī)師查房記錄規(guī)范性書寫一、本次活動(dòng)內(nèi)容1、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療 效的分析及下一步診療意見等的記錄。2、要標(biāo)記查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。3、住院醫(yī)師每天至少完成早、晚查房各一次。4 、主治醫(yī)師首次查房在病危者入院當(dāng)天、病重者入院次日、一般患者入院48 小時(shí)內(nèi)完

30、成。5 、主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄對(duì)病?；颊?， 至少每天一次， 對(duì)病重者每日一次或隔日一次， 最長不超過 3 天，對(duì)一般病人每周 1-2 次，病情變化快的，每周記錄 2-3 次。6 、主任、副主任醫(yī)師首次查房，危重患者48 小時(shí)內(nèi)，一般患者 1 周內(nèi)完成，每周至少一次，7、三級(jí)醫(yī)師的查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細(xì)記錄。8、病?；颊呷朐汉螽?dāng)天、危重患者入院后次日，應(yīng)當(dāng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄（包括主治醫(yī)師）。9、查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有選擇地審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”并簽二、發(fā)現(xiàn)的問題1. 質(zhì)量不高下級(jí)醫(yī)師查房時(shí)病史詢問不清、 體檢馬虎了事、 病情分析不全、 診斷“跟著感覺走”； 對(duì)上

31、級(jí)醫(yī)師查房不屑一顧，記錄不全、執(zhí)行不力。上級(jí)醫(yī)師查房流于形式，查房時(shí)間隨心所欲， 查房內(nèi)容隨興所至，查房指導(dǎo)空洞無物，使下級(jí)醫(yī)師無所適從。2. 落實(shí)不夠 臨床醫(yī)師對(duì)三級(jí)查房不重視， 可查可不查， 下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師， 自作主張； 上級(jí)醫(yī)師 不愿深入病房指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師， “事不關(guān)己”。 遇到檢查或考核時(shí)， 不少醫(yī)師忙著病案室修改 病歷，使病歷失去了真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)只好自認(rèn)倒霉。3. 管理不嚴(yán) 科室內(nèi)部對(duì)三級(jí)查房的落實(shí)也比較放任，科主任抓質(zhì)量少，質(zhì)量不能提高。日常病程記錄的及時(shí)性與完整性一、本次活動(dòng)內(nèi)容（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄

32、，應(yīng)當(dāng)在患 者人院。 8 小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì) 劃等。（ 二 ） 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由醫(yī)師書寫， 也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。 書寫日常病程記錄時(shí)， 首先標(biāo)明記錄日期， 另起 一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1 次，記 錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者， 至少 3 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措 施療效的分析及下一步診療意見