護理安全案例分析

1、護理安全案例分析2.藥物劑量查對失誤案例：一名1歲的患兒因呼吸道感染在一家醫(yī)院治療，醫(yī)生的醫(yī)囑是慶大霉素一支，1/4肌注，護士邊打針邊同熟人說話， 把一支全部注射了，撥針時才記起出問題, 立即采取補救措施，到北京同仁醫(yī)院去治療，好在患兒沒有留下后遺癥。這名 護士被醫(yī)院除名了。3.病人姓名、床號查對失誤?案例：?某護理人員將本該給甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到同病房的乙產(chǎn)婦身上，結(jié)果造成 了乙產(chǎn)婦子宮強直性收縮，使胎兒室息死亡。還有一護士將本該給肺內(nèi)感染患 者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過敏性休克死亡。?案例：?湖北襄樊一家醫(yī)院就曾發(fā)生錯抱嬰兒案。兩產(chǎn)婦住進(jìn)了同一家醫(yī)院待產(chǎn)，又于 某

2、日同時各生下一名男嬰。護理人員疏忽，結(jié)果將甲的嬰兒給了乙，乙的嬰兒 給了甲。I周后，兩位產(chǎn)婦分別抱著對方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要輸血，一查血型，才發(fā)現(xiàn)孩子的血型不符合遺傳學(xué)規(guī)律。甲的丈夫?qū)Υ水a(chǎn)生了懷疑，認(rèn)為其妻對已不忠實。與他人有了外遇.所以才有 了這樣一個“血型不符”的孩子。甲有口難辯，遂找到孩子出生的醫(yī)院，要求 查對原始材料。幸虧該醫(yī)院很正規(guī)，原始資料保存完整，通過核對產(chǎn)婦的指紋 等確認(rèn)該該子不是甲所生，并根據(jù)甲提供的線索找到了乙，真相終于大白。（二）執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格?1.盲目執(zhí)行錯誤醫(yī)囑?當(dāng)醫(yī)生醫(yī)囑出現(xiàn)錯誤時，護理人員有責(zé)任在執(zhí)行醫(yī)囑前的查對過程中發(fā)現(xiàn) 錯誤并請

3、醫(yī)生及時糾證。反之，如果醫(yī)生醫(yī)囑錯誤，護理人員也未認(rèn)真查對 就執(zhí)行了錯誤的醫(yī)囑，則對此發(fā)生的不良后果，醫(yī)生要負(fù)主要責(zé)任，護理人員 也將負(fù)次要責(zé)任。即護理人員要負(fù)沒有發(fā)現(xiàn)或指出醫(yī)囑之錯誤的責(zé)任。有人認(rèn) 為這樣對護理人員是不公平的：醫(yī)生醫(yī)囑正確，護理人員執(zhí)行錯誤要負(fù)責(zé)任； 而醫(yī)生醫(yī)囑錯誤，護理人員只是按醫(yī)囑辦事，卻仍然要求擔(dān)責(zé)任，顯然對護理 人員要求太嚴(yán)了。事實上，醫(yī)院管理制度中之所以要作出這樣的規(guī)定，就是要 護理人員嚴(yán)格把好治療施行這最后一關(guān)。醫(yī)生的醫(yī)囑是寫在病歷上或處方上的， 錯誤再多，因其并未直接進(jìn)入人體.所以并不會直接給患者帶來傷害；反之， 護理人員因其工作直接和病人接觸，稍有疏忽、即可對

4、病人產(chǎn)生不可挽回的影 響。所以從這個角度出發(fā)，可以說護理人員比醫(yī)生的責(zé)任更加重大。然而，有 些護理人員卻意識不到自己肩負(fù)的重任，凡事不動腦筋，只是機械地執(zhí)行醫(yī)囑， 醫(yī)囑錯我也錯的事情時有發(fā)生。?案例：?某病員因截肢術(shù)后傷口疼痛，夜間無法入睡而請經(jīng)治醫(yī)生給予解決，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：“ 25%硫酸鎂100毫升靜脈注射，一日二次”。按照用藥常規(guī)，靜脈 注射時應(yīng)使用2. 5%的硫酸鎂，而不該是 25%，醫(yī)生疏忽，將2. 5%錯寫成了 25%,而護理人員也末發(fā)現(xiàn)其中的錯誤，照樣給患者靜注了25%硫酸鎂，結(jié)果藥液尚未注完，患者就出現(xiàn)了顏面蒼白，脈搏變緩，還沒來得及搶救，患者即 呼吸心跳停止死亡。?2.執(zhí)行醫(yī)囑

5、錯誤?對于醫(yī)囑中的錯誤，護理人員有責(zé)任發(fā)現(xiàn)并做到不執(zhí)行；反之，對于正確的醫(yī)囑，護理人員則必須做到一絲不茍地執(zhí)行，容不得半點馬虎。然而，實踐中這種不能正確執(zhí)行醫(yī)囑的情況卻依然存在。?(1) 執(zhí)行醫(yī)囑失誤由于有些護理人員工作疏忽，將醫(yī)囑中的藥物劑量或名稱看錯，或?qū)⒂盟幫緩娇村e，將肌肉注射誤認(rèn)成是靜脈注射，將靜脈點滴誤認(rèn)為是靜脈推注。將口服誤認(rèn)為是肌肉注射等等情況都有發(fā)生。如：某病人因嘔吐腹瀉致數(shù)日造成體內(nèi)鉀大量丟失，急需補鉀。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑：“ 15%K化鉀10毫升加0. 9%氯化鈉許射液500毫升靜脈點滴”?？墒窃撟o理人員認(rèn)為靜冰點滴和靜脈推注沒什么大區(qū)別。反正都是進(jìn)入靜脈，早進(jìn)晚進(jìn)都一樣，于是，

6、在氯化鈉點滴過程中，將10毫升氯化鐘一次注入(實則起到了靜脈推注的效果)。結(jié)果病 人心跳驟停死亡。(2) 擅自改變醫(yī)囑某些護理人員為圖自己省事，將醫(yī)囑中的靜脈推注用藥改為靜脈點滴，影響了 藥物正常效應(yīng)的發(fā)揮；也有的護理人員將醫(yī)囑中分次執(zhí)行的脫敏療法改為一次 執(zhí)行，結(jié)果造成病人過敏性休克甚至死亡，除了擅自改變用藥途徑之外，有的護理人員還自恃工作經(jīng)驗豐富，竟然在沒有醫(yī)囑的情況下自行施治。例如，某 腹部外傷患者夜間出現(xiàn)腹痛加劇，家屬找到值班護士，護士認(rèn)為病人不會有什 么大問題。遂自行給予杜冷丁 50毫克肌肉注射.病人用藥后疼痛感減輕，認(rèn)為 病情緩解，可第二天發(fā)現(xiàn)該患者已腸穿孔，并出現(xiàn)一系列腹腔感染的

7、癥狀，最 后喪失了手術(shù)時機。感染性休克而死。?（三）不認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程?1.靜脈穿刺輸液時忘松止血帶一名護士給一蛛網(wǎng)膜下腔出血且意識處于模糊狀態(tài)的病人靜脈注射葡萄糖注射 液時，穿刺成功后護士忘記解下止血帶而直接靜脈推注。藥液推完后，護理員 仍未想起解幵止血帶，待 5個小時之后被發(fā)現(xiàn)，病人的左上肢已出現(xiàn)青紫腫脹， 幸而搶救及時，才避免了肢體組織的壞死。2.洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔如某女青年因失戀而服用了大量度安定，同事發(fā)現(xiàn)后急送醫(yī)院搶救。醫(yī)囑立即 洗胃。但由于從事洗胃操作的護士未認(rèn)真記錄出入量，出量少、入最多，病人 感覺腹脹.疼痛難忍，并吸出血性液體。經(jīng)剖腹探查，發(fā)現(xiàn)病人因胃內(nèi)張力過 大而出現(xiàn)

8、了急性胃擴張破裂。?一名護士在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼營養(yǎng)液時，誤將營養(yǎng)液滴入 了留置于患者氣管的管道，待發(fā)現(xiàn)有誤時，營養(yǎng)液已進(jìn)入患者肺內(nèi)200ml，患者窒息死亡。?3.灌腸造成肛管、直腸燙傷（四）護理工作不負(fù)責(zé)任1. 擅離職守護理人員在值班時間擅自離開自己的工作崗位，病人出現(xiàn)緊急情況時到處找不到人，因此而延誤病人搶救的情況時行發(fā)生。（1）護士不堅守特護崗位?對于特護病人來說，病情隨時都可能出現(xiàn)緊急變比，所以，在特別護理工作的護士應(yīng)當(dāng)一分一秒 都不離開崗位，否則就可能出現(xiàn)差錯或事故。如對一燒傷病人，為了防止高營養(yǎng)放在開放條件下被 污染，而采用氮氣加封閉輸液裝置。在準(zhǔn)備更換液體時，護士

9、離開特護崗位，致使氣體進(jìn)入體內(nèi)， 造成病人氣體栓塞死亡。（2）護理人員在崗時間不忠于職守?有些護理人員在值班時間內(nèi)不是經(jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化。而是湊在一起打撲克、織毛 衣、談天說地，甚至關(guān)上門，躲在值班室里睡大覺。遇到病人家屬來找時，又往往極不耐煩，不是 埋怨家屬，就是責(zé)怪患者，不能及時對病人的情況進(jìn)行觀察和了解，以致常延誤診治，一級護理制 度每半小時巡視一次。2. 不仔細(xì)觀察病情如某孕婦因高血壓妊娠中毒癥而住進(jìn)醫(yī)院。入院1周后患者段現(xiàn)惡心、頭暈。醫(yī)囑：冬眠靈 1號2毫升肌肉注射。護士于當(dāng)天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚8時左右，病人癥狀仍末緩解。再次用冬眠靈I號2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜間

10、護士曾一次巡視病房，均以為病人是正常入睡，并末走近 床邊聽聽呼吸，摸摸脈搏。次晨6時該護士去病房發(fā)藥時，才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，牙關(guān)緊閉、心跳、呼吸全無。案例：一位69歲的女性住院患者在靜脈輸液時死亡，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫 節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU,但患者終因失血過 多死亡。（五）對神志不清的患者、行動不能自理的患者、小兒患者，沒有采取必要的安全措施，發(fā)生患者 墜床，造成身體外傷，各種引流管及靜脈動輸液管脫出，氣管切開病人套管脫出堵塞。（六）遺忘對危重患者的特殊處理。骨折全麻病人保暖被燙傷。湖北省醫(yī)院恒溫箱斷電，兩患兒腦 癱。（七）特殊病人護理失誤。兒童醫(yī)院、精神病院，實行封閉式管理，患者受到傷害或者傷害了別人， 醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。二、做好護理安全，防范護理糾紛護理安全是護理管理的重點