放射診療管理制度

1、.嵊州市濟(jì)德醫(yī)院文件關(guān)于成立放射診斷安全與防護(hù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知醫(yī)院各位員工：為加強(qiáng)醫(yī)院放射診斷工作的管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障放射工作人員、患者和公眾的健康，根據(jù)放射性同位素與射線(xiàn)裝置安全和防護(hù)條例和放射診療管理規(guī)定等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究，決定成立放射診斷安全與防護(hù)管理小組，辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)院辦公室。現(xiàn)將有關(guān)決定通知如下：一、放射診斷安全與防護(hù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員：組 長(zhǎng)：xxx組 員：xxx、xxx、xxx放射診斷安全與防護(hù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的放射診斷管理工作及相關(guān)工作。二、醫(yī)院辦公室為放射診斷管理機(jī)構(gòu)，王志勇同志為兼職的放射診斷管理人員，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的放射防護(hù)工作。其主要職責(zé)是：（一

2、）參與組織制定并落實(shí)放射診斷和放射防護(hù)管理制度；（二）定期組織對(duì)放射診斷工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和檢查；（三）組織本機(jī)構(gòu)放射診斷工作人員接受專(zhuān)業(yè)技術(shù)、放射防護(hù)知識(shí)及有關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)和健康檢查；（四）制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練；（五）記錄本機(jī)構(gòu)發(fā)生的放射事件并及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門(mén)。三、醫(yī)院放射診療許可證管理制度等制度一并發(fā)布，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。附件：放射診療許可證管理制度放射事故應(yīng)急處理預(yù)案放射防護(hù)檢測(cè)與評(píng)價(jià)制度放射工作人員職業(yè)健康管理制度受檢者放射危害告知與防護(hù)制度醫(yī)療照射質(zhì)量保證方案放射醫(yī)生職責(zé)CT操作規(guī)程 放射診療許可證管理制度為貫徹落實(shí)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、放射性同位

3、素與射線(xiàn)裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求，保障放射工作人員、患者、公眾的健康，做到依法、規(guī)范執(zhí)業(yè)，制定本制度。1、醫(yī)院開(kāi)展、變更、注銷(xiāo)使用射線(xiàn)裝置進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)診斷和健康檢查等放射診斷工作，必須依照有關(guān)規(guī)定和本制度進(jìn)行。具體工作由醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)。2、開(kāi)展放射診斷的項(xiàng)目，必須符合法規(guī)規(guī)定的條件，向嵊州市衛(wèi)計(jì)局申請(qǐng)放射診療許可，取得許可證后必須到嵊州市衛(wèi)計(jì)局進(jìn)行診斷科目登記手續(xù)，兩證項(xiàng)目齊全后方可以開(kāi)展。3、放射診療許可證應(yīng)當(dāng)懸掛在醫(yī)院大廳（或其他明顯位置），接受社會(huì)監(jiān)督。4、放射診療許可證與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一并定期校驗(yàn)，校驗(yàn)時(shí)向嵊州市衛(wèi)計(jì)局提交正、副本，放射診斷設(shè)備、

4、人員清單，本周期放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康檢查報(bào)告和教育培訓(xùn)合格證明，放射防護(hù)和質(zhì)量控制檢測(cè)報(bào)告的資料。對(duì)不符合要求的，按照審管部門(mén)的要求及時(shí)進(jìn)行整改。5、醫(yī)院開(kāi)展放射診斷管理的情況，必須每年向嵊州市衛(wèi)計(jì)局報(bào)告年度工作情況報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括：放射診斷設(shè)備、人員的變動(dòng)情況，本周期放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康檢查和教育培訓(xùn)情況，放射防護(hù)和質(zhì)量控制管理與檢測(cè)情況，放射事件或投訴發(fā)生與處理情況，分析存在的問(wèn)題和下一步的整改方向等內(nèi)容。6、放射診斷場(chǎng)所、診斷設(shè)備以及診斷項(xiàng)目發(fā)生變更時(shí)，必須按照要求向嵊州市衛(wèi)計(jì)局申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。7、如不慎遺失放射診療許可證時(shí)，應(yīng)及時(shí)刊登遺失公告，并在30日

5、后的一個(gè)月內(nèi)向原發(fā)證機(jī)關(guān)申請(qǐng)補(bǔ)辦。8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和放射診療許可證不得出借。 放射事件應(yīng)急處理預(yù)案為及時(shí)有效的調(diào)查處理放射事件，減輕事件造成的后果，根據(jù)放射性同位素與射線(xiàn)裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等法律法規(guī)的規(guī)定和要求，制定本應(yīng)急預(yù)案：一、應(yīng)急組織及職責(zé)：醫(yī)院成立輻射防護(hù)安全應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)：支海良（電話(huà)，成員：蔡靈超（電話(huà)，金慧（電話(huà)、唐潤(rùn)蓮（電話(huà)。領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé)放射事件發(fā)生時(shí)的應(yīng)急處理工作，包括應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)、應(yīng)急響應(yīng)處置及解除。二、放射事件應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)：當(dāng)發(fā)生人為

6、失誤或放射診斷設(shè)備故障等原因?qū)е氯藛T受到超過(guò)年劑量限值的照射時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告輻射防護(hù)安全應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)決定是否啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案并通知相關(guān)人員參與應(yīng)急處置。三、放射事件應(yīng)急響應(yīng)處置：1、當(dāng)射線(xiàn)裝置發(fā)生人員超劑量照射時(shí)，應(yīng)立即切斷電源，封鎖事故現(xiàn)場(chǎng)，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)，通知設(shè)備生產(chǎn)廠家，并立即（2小時(shí)內(nèi)）報(bào)告當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門(mén)（電話(huà)號(hào)碼:12369）、衛(wèi)生部門(mén)（電話(huà)號(hào)碼:96301）和公安部門(mén)（電話(huà)號(hào)碼：110），配合上述部門(mén)進(jìn)行應(yīng)急調(diào)查處理。2、立即轉(zhuǎn)移受照人員，安排人員就醫(yī)，送至浙醫(yī)一院進(jìn)行檢查和治療。3、配合行政部門(mén)查明原因，對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢修。四、放射事件應(yīng)急預(yù)案的解除：當(dāng)發(fā)生輻射事

7、件的射線(xiàn)裝置修復(fù)后，必須經(jīng)有資質(zhì)的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行狀態(tài)檢測(cè)合格方可解除應(yīng)急預(yù)案。對(duì)事件有關(guān)資料及時(shí)收集，認(rèn)真分析事件原因，并采取妥善的預(yù)防類(lèi)似事件的措施，對(duì)有關(guān)責(zé)任人作出處理。 放射防護(hù)檢測(cè)與評(píng)價(jià)制度為貫徹落實(shí)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、放射性同位素與射線(xiàn)裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求，保證放射診斷質(zhì)量和輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)，防止放射性危害，制定本制度。1、本制度適用于醫(yī)院放射性建設(shè)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)，放射診斷設(shè)備、工作場(chǎng)所及防護(hù)設(shè)施的定期檢測(cè)工作。2、醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)本單位的放射防護(hù)檢測(cè)與評(píng)價(jià)工作，建立并保存檢測(cè)與評(píng)價(jià)檔案。3、醫(yī)院新、擴(kuò)、改建放射診療建設(shè)項(xiàng)

8、目，應(yīng)在建設(shè)項(xiàng)目施工前委托具有省衛(wèi)計(jì)委資質(zhì)認(rèn)可的放射性職業(yè)病危害評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)，取得評(píng)價(jià)報(bào)告后及時(shí)向嵊州市衛(wèi)計(jì)局申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查。經(jīng)審查符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求并取得認(rèn)可文件后，方可施工。4、放射診療建設(shè)項(xiàng)目在竣工驗(yàn)收前，應(yīng)委托具有省衛(wèi)計(jì)委資質(zhì)認(rèn)可的放射性職業(yè)病危害評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)，取得評(píng)價(jià)評(píng)報(bào)告后及時(shí)向嵊州市衛(wèi)計(jì)局申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。經(jīng)驗(yàn)收合格并變更放射診療許可證后方可投入使用，未經(jīng)竣工驗(yàn)收合格不得結(jié)清項(xiàng)目施工有關(guān)經(jīng)費(fèi)。5、正常使用中的放射診斷設(shè)備，應(yīng)每年委托省衛(wèi)計(jì)委資質(zhì)認(rèn)可的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次狀態(tài)檢測(cè)；新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備也應(yīng)經(jīng)省衛(wèi)計(jì)

9、委資質(zhì)認(rèn)可的檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格后方可啟用。6、本單位放射診斷工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施應(yīng)當(dāng)每年委托有資質(zhì)的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，確保輻射水平符合有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有明顯輻射泄漏的，應(yīng)根據(jù)輻射防護(hù)最優(yōu)化的原則和檢測(cè)機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行整改，整改后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)測(cè)，確保整改到位。7、檢測(cè)與評(píng)價(jià)有關(guān)報(bào)告應(yīng)向放射工作人員告知，妥善保存，并及時(shí)向衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)報(bào)告。 放射工作人員職業(yè)健康管理制度為貫徹落實(shí)中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、放射診療管理規(guī)定、放射工作人員職業(yè)健康管理辦法等法律、法規(guī)的要求，保障放射工作人員的職業(yè)安全和身體健康，制訂本制度。1、本單位放射工作人員的范圍指從事放射診斷活動(dòng)受到電離輻射照射

10、的工作人員。2、醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)本單位放射工作人員的職業(yè)健康管理工作，建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案和放射防護(hù)培訓(xùn)檔案，并妥善保存。3、放射診斷工作人員必須是正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。新錄用或調(diào)入的擬從事放射診斷的人員必須進(jìn)行上崗前職業(yè)健康檢查，符合放射工作人員健康標(biāo)準(zhǔn)的方可從事放射診斷工作。4、放射診斷工作人員在崗期間，應(yīng)為其配備個(gè)人劑量計(jì)，及時(shí)安排其接受放射防護(hù)法規(guī)和防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)并取得合格證明，向嵊州市衛(wèi)計(jì)局申請(qǐng)辦理放射工作人員證。5、放射診斷工作人員每1-2年（不得超過(guò)2年）到有資質(zhì)體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次職業(yè)健康檢查，脫離放射工作崗位時(shí)也應(yīng)進(jìn)行離崗前職業(yè)健康體檢。收到檢查結(jié)果后要如

11、實(shí)告知本人，并將結(jié)果記錄在放射工作人員證上。發(fā)現(xiàn)不宜繼續(xù)從事放射工作的，根據(jù)體檢機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)及時(shí)調(diào)離放射工作崗位并妥善安置；對(duì)需要復(fù)查和醫(yī)學(xué)隨訪觀察的，及時(shí)予以安排。6、放射工作人員在工作期間必須按照規(guī)定佩帶個(gè)人劑量計(jì)，至少每3個(gè)月檢測(cè)一次，檢測(cè)結(jié)果抄錄在放射工作人員證中，對(duì)單次個(gè)人劑量高于年劑量限值的1/4時(shí)，必須由醫(yī)院辦公室查明原因，告知本人并采取相應(yīng)防護(hù)措施。7、放射工作人員每2年必須接受放射防護(hù)和有關(guān)法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)情況及時(shí)記錄在放射工作人員證中。8、放射工作人員在職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、防護(hù)培訓(xùn)中形成的檔案以及放射工作人員證由醫(yī)院辦公室統(tǒng)一保管，終生保存。放射工作人員有

12、權(quán)查閱、復(fù)印本人相關(guān)資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)如實(shí)、無(wú)償提供，并在復(fù)印件上簽章。 受檢者放射危害告知與防護(hù)制度為貫徹放射診療實(shí)踐的正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化原則，落實(shí)放射性同位素與射線(xiàn)裝置安全和防護(hù)條例、放射診療管理規(guī)定、醫(yī)療照射放射防護(hù)基本要求等法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求，保證放射診斷質(zhì)量和患者（受檢者）的健康權(quán)益，制定本制度。一、警示告知1、在放射診斷工作場(chǎng)所的入口處和各控制區(qū)進(jìn)出口及其他適當(dāng)位置，設(shè)置電離輻射警示標(biāo)識(shí)，在各機(jī)房門(mén)口設(shè)置有效的工作指示燈。2、在放射診斷工作場(chǎng)所等候區(qū)域顯眼位置設(shè)置載明輻射對(duì)健康影響的“電離輻射危害告知標(biāo)牌”。3、對(duì)孕婦實(shí)施X射線(xiàn)檢查必須受檢者本人或直系親屬簽字才可進(jìn)行。二、屏蔽防護(hù)1

13、、放射工作場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)配備與檢查相適應(yīng)的工作人員個(gè)人防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品，防護(hù)用品應(yīng)符合一定的鉛當(dāng)量要求，并符合國(guó)家相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。2、放射工作人員實(shí)施醫(yī)療照射時(shí)，只要可行，就應(yīng)對(duì)受檢者臨近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。三、放射檢查正當(dāng)化和最優(yōu)化的判斷1、醫(yī)療照射必須有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量。嚴(yán)格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取、和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因是受檢者接受不必要的重復(fù)照射。2、每次檢查實(shí)施工作人員必須檢查機(jī)房門(mén)是否關(guān)閉，攝影時(shí)要特別注意控制照射條件以及輻射劑量。四、監(jiān)督檢查1、放射安全領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)每季一次對(duì)放射工作人員的防護(hù)操作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果與個(gè)人

14、年終考核評(píng)先掛鉤。2、對(duì)放射工作人員違規(guī)操作行為應(yīng)及時(shí)發(fā)出整改通知書(shū)，督促科室落實(shí)整改。 醫(yī)療照射質(zhì)量保證方案一、流程：合理安排工作流程，盡可能快的完成牙科X射線(xiàn)診斷工作。二、技術(shù)質(zhì)量：參照浙江省放射科管理與技術(shù)規(guī)范1、每天檢查機(jī)器設(shè)備運(yùn)作是否正常，保障機(jī)器的正常運(yùn)行。2、定期（每周）檢查X射線(xiàn)機(jī)和輔助設(shè)備的匹配關(guān)系，保障膠片圖像的清晰。3、熟悉X射線(xiàn)機(jī)的操作規(guī)程，按照操作規(guī)程進(jìn)行放射實(shí)踐活動(dòng)。4、檢查病人必須遵守放射診療實(shí)踐正當(dāng)化，輻射防護(hù)最優(yōu)化和患者的劑量約束及工作人員的劑量限值。5、對(duì)每位患者，尤其是特殊患者，如孕婦、小孩等事先告知放射輻射的危害，防止不正當(dāng)?shù)姆派涫录l(fā)生。6、對(duì)每一位患者的檢查，要做好仔細(xì)檢查校對(duì)，降低廢片率，避免不必要的重復(fù)檢查。7、每周對(duì)圖像的質(zhì)量進(jìn)行抽查評(píng)價(jià)，促進(jìn)圖像質(zhì)量的進(jìn)一步優(yōu)化。三、診斷質(zhì)量：參照浙江省放射科管理與技術(shù)規(guī)范1、嚴(yán)格掌握放射工作人員的準(zhǔn)入要求，必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)姆派浞雷o(hù)知識(shí)