慢性腹瀉的診斷與思維-錢家鳴

1、慢性腹瀉的診斷與思維慢性腹瀉的診斷與思維北京協(xié)和醫(yī)院消化科北京協(xié)和醫(yī)院消化科 錢家鳴錢家鳴病例病例-1n 女性女性 3939歲歲 腹瀉腹瀉7 7年，右季肋部不適年，右季肋部不適6 6個月。個月。 7 7年前，無誘因腹瀉，年前，無誘因腹瀉，3-43-4次次/ /日，呈稀湖狀，日，呈稀湖狀，無不消化的食物無惡臭。曾多次糞便檢查均無不消化的食物無惡臭。曾多次糞便檢查均正常，多次胃鏡檢查均正常。血胃泌素正常，多次胃鏡檢查均正常。血胃泌素200pg/ml. 200pg/ml. 自服雷尼替丁可緩解（自服雷尼替丁可緩解（150mg/150mg/日日或或2 2次次/ /日）。未繼續(xù)診治。日）。未繼續(xù)診治。6

2、6個月前，右季個月前，右季肋部不適，肋部不適，B B超：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，胰腺超：肝內(nèi)多發(fā)占位病變，胰腺普遍增大普遍增大。病歷病歷-22.中老年男性。中老年男性。 腹瀉腹瀉2年余，年余，1-3次次/日，量日，量300/日，服用雷尼替丁有效（日，服用雷尼替丁有效（150mg 1-2/日）。不伴有任何不適與體重下降。查體發(fā)現(xiàn)肝日）。不伴有任何不適與體重下降。查體發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位內(nèi)占位1月。月。3.病歷病歷2與與3問題：共同病例特點是什么？問題：共同病例特點是什么？ 4. 可能的診斷可能的診斷5. 首選的下步檢查首選的下步檢查病例3病例4性別/年齡女性，33歲男性，46歲主訴腹瀉1年，腹痛8月腹瀉6月既

3、往史2年前因“胰腺癌行胰十二指腸切除術(shù)”飲酒史腹瀉特點 10次日 ，可見油滴1350-5300ml/d，有油滴 禁食好轉(zhuǎn)無明顯改善糞蘇丹III染色陽性陽性尿BT-BAPA56.6%7-36%D-木糖1.9g/5h24小時糞脂肪定量28.76g/d14.5g/d血常規(guī)正常嗜酸細(xì)胞：8-20% 計數(shù)增加結(jié)腸黏膜正常中度嗜酸細(xì)胞侵潤胃鏡正常正常病歷病歷3與與4問題：問題： 診斷？診斷？ 可能合并的疾病可能合并的疾病 如何鑒別診斷？如何鑒別診斷？ 嗜酸性腸炎？嗜酸性腸炎？腹瀉的實驗室檢查腹瀉的實驗室檢查病歷討論病歷討論腹瀉的診斷流程與思維腹瀉的診斷流程與思維腹瀉的定義與分類腹瀉定義腹瀉定義慢性腹瀉定義

4、慢性腹瀉定義v排便頻率增加伴有性狀改變（稀水便），多同時伴有排便頻率增加伴有性狀改變（稀水便），多同時伴有緊迫感與腹部不適緊迫感與腹部不適v正常：正常：3次次/周周 3次次/日，日， 200g/日日v急性腹瀉：急性腹瀉： 3 周（偶爾周（偶爾6-8周）周）v慢性腹瀉：慢性腹瀉： 3周周 （通常（通常6-8周）周）慢性腹瀉的病理生理與分類慢性腹瀉的病理生理與分類滲透性腹瀉滲透性腹瀉是由于食入大量不能吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量被動進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。分泌性腹瀉分泌性腹瀉 特殊的物質(zhì)胃腸激素特殊的物質(zhì)胃腸激素 動力腹瀉動力腹瀉滲透性腹瀉的主要病因滲透性腹瀉的主要病因1腔內(nèi)因素腔內(nèi)因素(脂肪

5、消化不良脂肪消化不良)：見于慢性胰腺：見于慢性胰腺炎炎2粘膜因素：見于成人乳糜瀉，粘膜因素：見于成人乳糜瀉， Whipple病，病，脂蛋白缺乏癥脂蛋白缺乏癥Whipple病病小腸小腸 病理病理 小腸粘膜和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)小腸粘膜和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)有含糖蛋白有含糖蛋白 的顆粒和巨噬細(xì)胞侵潤。的顆粒和巨噬細(xì)胞侵潤。乳糜瀉乳糜瀉對麥膠不耐受對麥膠不耐受 非熱帶脂肪瀉非熱帶脂肪瀉3粘膜脂肪吸收不良，廣泛小腸淋巴瘤，腸粘膜脂肪吸收不良，廣泛小腸淋巴瘤，腸TB， Crohn病病4細(xì)菌過度生長細(xì)菌過度生長 1)細(xì)菌可將雙糖分解為短鏈細(xì)菌可將雙糖分解為短鏈 脂肪酸。脂肪酸。 2)膽酸的過度分解破壞了膽膽酸的過度分

6、解破壞了膽 酸的腸肝循環(huán)。酸的腸肝循環(huán)。 滲透性腹瀉的主要病因滲透性腹瀉的主要病因4細(xì)菌過度生長細(xì)菌過度生長 3)脂肪酸羥化而刺激分泌。脂肪酸羥化而刺激分泌。 4)炎癥炎癥-腸粘膜損傷。腸粘膜損傷。滲透性腹瀉的主要病因滲透性腹瀉的主要病因滲透性腹瀉滲透性腹瀉滲透性腹瀉的特點：滲透性腹瀉的特點：1大便量一般小于每日大便量一般小于每日1L。2禁食禁食48小時后腹瀉停止或顯著減輕。小時后腹瀉停止或顯著減輕。3大便酸度增高，大便酸度增高， pH值在值在5左右左右(正常人正常人pH7)4. 血漿糞便溶質(zhì)差擴(kuò)大血漿糞便溶質(zhì)差擴(kuò)大,5. 正常人的血漿糞便溶質(zhì)差正常人的血漿糞便溶質(zhì)差100 mmol/L H2

7、O 腸腔中的內(nèi)源性或外源性導(dǎo)瀉物，過多脂肪酸，膽酸腸腔中的內(nèi)源性或外源性導(dǎo)瀉物，過多脂肪酸，膽酸 合成合成 分泌分泌 回腸回腸正常：肝臟正常：肝臟 膽酸膽酸 腸腔腸腔 重吸收重吸收 （每日排出膽酸僅（每日排出膽酸僅 500mg） 分泌性腹瀉的病因分泌性腹瀉的病因分泌性腹瀉的病因分泌性腹瀉的病因促分泌的因素促分泌的因素細(xì)菌腸毒素：細(xì)菌的腸毒素細(xì)菌腸毒素：細(xì)菌的腸毒素(霍亂霍亂)。體液性：體液性： VIP，胃泌素，胃泌素， 羥色胺，降鈣素。羥色胺，降鈣素。廣泛回腸病變、回腸切除、小腸細(xì)菌孳生時廣泛回腸病變、回腸切除、小腸細(xì)菌孳生時其它促分泌原因：分泌性直腸或乙狀結(jié)腸絨毛其它促分泌原因：分泌性直腸或

8、乙狀結(jié)腸絨毛腺瘤，先天氯化物腹瀉腺瘤，先天氯化物腹瀉 （CL-：HCO-3交換機制）交換機制） 分泌性腹瀉的特點分泌性腹瀉的特點1.每日大便量每日大便量1L(最多達(dá)最多達(dá)10L)。2.大便為水樣，無膿血。大便為水樣，無膿血。3.溶質(zhì)差一般小于溶質(zhì)差一般小于50mmolL H20。腸道過度分泌，腸道過度分泌，因而其電解質(zhì)組成與血漿十分接近。因而其電解質(zhì)組成與血漿十分接近。4. pH偏堿性或為中性。偏堿性或為中性。5.禁食禁食48小時后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量小時后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量500ml24小時。小時。動力性腹瀉動力性腹瀉 原發(fā)原發(fā)： IBS 感染性腹瀉引起的感染性腹瀉引起的IBS 流行性

9、慢性腹瀉流行性慢性腹瀉繼發(fā)：繼發(fā)： 甲亢甲亢腹瀉的實驗室檢查腹瀉的實驗室檢查 吸收功能檢查吸收功能檢查 小腸粘膜吸收功能小腸粘膜吸收功能 D木糖吸收試驗（木糖吸收試驗（5g）25%的的D木糖木糖 尿排出（尿排出（1.2g）。）。敏感性敏感性91%， 特異性特異性98%。細(xì)菌過度生長細(xì)菌過度生長 乳果糖氫呼氣試驗乳果糖氫呼氣試驗胰腺外分泌功能不足胰腺外分泌功能不足 糞便脂肪量測定糞便脂肪量測定 60 50-60之間為可疑之間為可疑 50 為異常為異常BT-PABA-胰功能試驗胰功能試驗 敏感性敏感性80-90%， 特異特異 性性 80-85%。腹瀉的實驗室檢查腹瀉的實驗室檢查 所謂溶質(zhì)差所謂溶質(zhì)

10、差(Solute Gap)是指糞便滲是指糞便滲 透壓與糞便透壓與糞便電解質(zhì)當(dāng)量濃度之差。電解質(zhì)當(dāng)量濃度之差。溶質(zhì)差溶質(zhì)差=血漿滲透壓血漿滲透壓-2（糞（糞Na+K+）正常人的血漿糞便溶質(zhì)差正常人的血漿糞便溶質(zhì)差100 mmol/LH2O 糞溶質(zhì)差糞溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意在腹瀉診斷中的意義義糞糞溶質(zhì)差溶質(zhì)差-在腹瀉診斷中的意義在腹瀉診斷中的意義n糞溶質(zhì)差=血漿滲透壓或290mosm/KgH2O-2(Na+K)mMn糞Na 90mM和溶質(zhì)差50mosm/KgH2O： 分泌性腹瀉或Na2SO4或Na2PO4攝入引起的滲透性腹瀉n糞Na 125mosm/KgH2O： 滲透性腹瀉，若禁食后糞體積未恢復(fù)

11、至正常，考慮私自攝入Mgn糞Na 150mM和糞滲透壓375-400mosm/KgH2O： 考慮標(biāo)本被濃縮的尿液污染n糞滲透壓225g.225g.10.10.病理性十二指腸活檢病理性十二指腸活檢 1111。直腸和乙狀結(jié)腸鏡有病理發(fā)現(xiàn)。直腸和乙狀結(jié)腸鏡有病理發(fā)現(xiàn)。 3 3項或項或3 3項以上為器質(zhì)性病變。項以上為器質(zhì)性病變。鑒別器質(zhì)性和功能性慢性腹瀉鑒別器質(zhì)性和功能性慢性腹瀉重癥腹瀉或難診斷腹瀉重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1n大量水樣便，或診斷不明的吸收不良，炎癥性或小量水樣便n收集48-72h糞便（常規(guī)飲食下），然后禁食48小時。測量大便脂肪、Na+、K+、滲透壓、計算溶質(zhì)差，并檢測有無應(yīng)用瀉藥。重癥腹瀉或難診斷腹瀉重癥腹瀉或難診斷腹瀉-1糞1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。對禁食無反應(yīng)，溶質(zhì)差正常內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)分泌腫瘤VIP瘤瘤或或WDHA綜合征綜合征3L/日，血VIP升高胃泌胃泌素瘤素瘤，血胃泌素升高類癌類癌綜合綜合征征，尿5-HIAA升高甲狀甲狀腺髓腺髓樣癌樣癌，血降鈣素升高胰胰高糖高糖素瘤素瘤，血中胰高糖素升高非非內(nèi)分泌腫瘤內(nèi)分泌腫瘤肥大細(xì)肥大細(xì)胞增生胞增生癥癥，尿組胺升高絨毛狀腺絨毛狀腺瘤，瘤