MERS診療方案解讀(2015年版)

1、 陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院曹義鋒2015-6-18中東呼吸綜合征診療方案解讀中東呼吸綜合征診療方案解讀（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）2概述概述lMERS病毒是一種新型的冠狀病毒，這種病毒已經(jīng)被命名為MERS(中東呼吸綜合癥冠狀病毒)，97%的病例發(fā)生在中東（沙特）。l2012年6月，一名沙特籍60歲男子出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短等癥狀，7天后入院，患者既往體健，無吸煙史，入院當(dāng)天轉(zhuǎn)入ICU,給予氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，入院后第3天腎功能開始惡化，入院后第11天死亡。荷蘭病毒學(xué)家從病人體內(nèi)分離出MERS病毒，為第6種新型冠狀病毒。l2012年6月，

2、卡塔爾男子患有急性呼吸道感染并腎功衰，癥狀似SARS，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，病人帶有一種新型冠狀病毒。3概述概述 中東地區(qū)、曾去中東旅游的歐洲（丹麥、英國、法國、德國等）游客也相繼報(bào)告了多例該病的確診病例 2013年5月23日世衛(wèi)組織將這種新型冠狀病毒感染的疾病命名為中東呼吸綜合征 4概述概述l截至2015年6月10日，全球共有25個(gè)國家累計(jì)報(bào)告MERS實(shí)驗(yàn)室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。 l97%的病例發(fā)生在中東。l其他國家病例均和中東有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，中東以外地區(qū)尚為發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染病例。l韓國2015年5月20日確診首例輸入性病例，至 6月18日，累計(jì)報(bào)告確診病例162例，其中

3、死亡20例。l我國5月28日發(fā)生1例輸入性病例。 5概述概述lMERS(中東呼吸綜合癥)病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)傳播的能力。不像SARS那樣容易傳播,病例少得多，臨床表現(xiàn)也不一樣。l目前專家已經(jīng)掌握有力的證據(jù)證明傳染源頭宿主為中東地區(qū)的單峰駱駝，駱駝則有可能被蝙蝠所傳染。l病毒宿主廣泛：包括駱駝，蝙蝠等。提示該病毒為人畜共患疾病。l易感人群：一類是地理上與中東地區(qū)或人群接觸者，如往來中東地區(qū)的旅游者；另一類為免疫缺陷人群，如慢性腎病患者等。7流行病學(xué)流行病學(xué)l傳染源：?jiǎn)畏羼橊効赡転镸ERS-CoV的中間宿主。l傳播途徑：人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排

4、泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。l人際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。l包括沙特、韓國、阿聯(lián)酋、英國、法國等在內(nèi)的國家報(bào)告了十余起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。l已具備一定的人傳人能力。 沙沙特特一一起起醫(yī)醫(yī)院院感感染染暴暴發(fā)發(fā)9臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l潛伏期：2-14天l早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等l隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。l重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、肺炎等。10臨床表現(xiàn)臨

5、床表現(xiàn)11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)12臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l重癥高危因素l年齡大于65歲。l肥胖。l患有其它疾病（如肺部疾病、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等）。影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。病程第7天（入院時(shí)） 發(fā)病第9天15實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)、生化等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)缺乏特異性，可有淋巴細(xì)胞、血小板減少，ALT、AST等升高。16實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病原學(xué)相關(guān)檢查：l病毒核酸檢測(cè)?？梢杂糜谠缙谠\斷。l病毒分離。為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；l血清M

6、ERS-CoV抗體。l留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織、血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率最高。17診斷診斷疑似病例疑似病例符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。l流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)或疫情暴發(fā)地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。l臨床表現(xiàn)：難以用其它病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。18診斷診斷臨床診斷病例臨床診斷病例l滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。l滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。19

7、診斷診斷l(xiāng)確診病例（具備下述4項(xiàng)之一）l至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽性。l單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)過基因測(cè)序確認(rèn)。l從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。l恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。20鑒別診斷 主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。21治療治療基本原則基本原則根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：l疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；l危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。l轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施。22治療治療一、對(duì)癥支持治療 病程早期l呼吸道隔離，有條件收住負(fù)壓病房

8、 。l休息。l緩解緊張心態(tài)。l維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。l密切監(jiān)測(cè)病情變化。23治療治療l定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化及胸部影像。l根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。24治療治療二、抗病毒治療（宜在發(fā)病早期應(yīng)用）尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。l體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，利巴韋林聯(lián)合干擾素-2b有明顯的抗病毒效應(yīng)。l臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素-2a，可改善14天生存率，但對(duì)28天生存率無顯著影響。(注意藥物的副作用）l干擾素主要副作用l發(fā)熱、流感樣癥狀；白細(xì)胞、血小板減少。l利巴韋林主要副作用l消化道癥狀；貧血。25治療治療

9、三、抗菌藥物治療l避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。26治療治療四、中醫(yī)中藥治療l（1）邪犯肺衛(wèi)。推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。l（2）邪毒壅肺。推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。l（3）正虛邪陷。推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。l（4）正虛邪戀。推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。27治療治療五、不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)下列不良事件l機(jī)會(huì)性感染。l缺血性壞死。l醫(yī)院獲得性感染。l病毒復(fù)制活躍。28重癥和危重癥病例的治療治療l重癥和危重癥病例的治療原則l是在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。l實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支