缺血性結(jié)腸炎

1、 患者，女性，患者，女性，73歲，反復(fù)胸悶、心歲，反復(fù)胸悶、心悸悸2年，伴暗紅色血便年，伴暗紅色血便2天入院。天入院。3年前曾年前曾行行“膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)”，2年前發(fā)現(xiàn)年前發(fā)現(xiàn)“心臟心臟病病”。近。近2年有活動(dòng)后氣促、心悸及下肢年有活動(dòng)后氣促、心悸及下肢水腫。水腫。 入院時(shí)查體：血壓入院時(shí)查體：血壓140/80mmHg,呼吸呼吸急促，口唇紫紺，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音，急促，口唇紫紺，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率106次次/分，律不齊，分，律不齊，可聞及早搏可聞及早搏6-8次次/分，腹部飽滿，右上腹分，腹部飽滿，右上腹見斜行手術(shù)疤痕長約見斜行手術(shù)疤痕長約8cm

2、,腹軟，左下腹壓腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾未及，臍以下痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾未及，臍以下腹壁、會(huì)陰部及雙下肢可見凹陷性浮腫。腹壁、會(huì)陰部及雙下肢可見凹陷性浮腫。入院診斷入院診斷： 1.下消化道出血下消化道出血 2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 3.膽囊切除術(shù)后膽囊切除術(shù)后入院后檢查：入院后檢查： 1.B超超：膽囊切除，肝膽脾腎未見異常。：膽囊切除，肝膽脾腎未見異常。 2.胸片胸片：心影明顯擴(kuò)大，雙肺淤血。：心影明顯擴(kuò)大，雙肺淤血。 3.心臟超聲心臟超聲：全心（四腔）擴(kuò)大，二：全心（四腔）擴(kuò)大，二尖瓣少量返流，左室順應(yīng)性減退，左心尖瓣少量返流，左室順應(yīng)性減退，左心收縮功能明顯減退。

3、收縮功能明顯減退。 4.常規(guī)檢查常規(guī)檢查 血常規(guī)血常規(guī)：Hb：133g/L WBC： 16.32X109/L N：76.6% PLT：104X109/L 糞常規(guī)糞常規(guī)：紅稀便、紅細(xì)胞：紅稀便、紅細(xì)胞4050/HP 、白細(xì)胞白細(xì)胞 01/HP、隱血（隱血（+） 血生化血生化：總蛋白：總蛋白：45.3g/L 白蛋白白蛋白21.0g/L，其它肝功、腎功、電解質(zhì)、心肌酶其它肝功、腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜均大致正常。譜均大致正常。 入院后治療予以禁食、頭孢哌酮鈉入院后治療予以禁食、頭孢哌酮鈉+舒巴舒巴坦、替硝唑抗炎治療，補(bǔ)液維持水電解坦、替硝唑抗炎治療，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡、利尿、擴(kuò)血管減輕心臟負(fù)荷、質(zhì)平

4、衡、利尿、擴(kuò)血管減輕心臟負(fù)荷、補(bǔ)充白蛋白等綜合治療，腹痛緩解、便補(bǔ)充白蛋白等綜合治療，腹痛緩解、便血停止、全身浮腫消退、心悸氣喘消失。血停止、全身浮腫消退、心悸氣喘消失。 入院入院2周后行結(jié)腸鋇灌檢查：結(jié)腸未周后行結(jié)腸鋇灌檢查：結(jié)腸未見明確器質(zhì)性病變，全消化道鋇餐：未見明確器質(zhì)性病變，全消化道鋇餐：未見異常。見異常。問題問題 患者腹痛及便血的原因是什么患者腹痛及便血的原因是什么？ 如何解釋病情過程如何解釋病情過程？概述概述 缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎 系支配結(jié)腸的血管或其系支配結(jié)腸的血管或其側(cè)支發(fā)生阻塞使局部腸壁供血減少或缺側(cè)支發(fā)生阻塞使局部腸壁供血減少或缺如而引起的疾病如而引起的疾病。概述概述

5、1.病因病因: 以動(dòng)脈硬化所致最多見，其次為栓以動(dòng)脈硬化所致最多見，其次為栓 子脫落。子脫落。2.發(fā)病年齡發(fā)病年齡: 以以50歲以上老年人居多，男女歲以上老年人居多，男女差別不大。差別不大。3.部位：以左半結(jié)腸最多（降結(jié)腸部位：以左半結(jié)腸最多（降結(jié)腸+乙狀結(jié)乙狀結(jié)腸最多，其次為結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸）。腸最多，其次為結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸）。少數(shù)發(fā)生于升結(jié)腸及直腸。少數(shù)發(fā)生于升結(jié)腸及直腸。病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈流入的阻塞腸壁缺血腸壁缺血 靜脈回流的阻塞 腸壁血流灌注不足 （一）動(dòng)脈流入的阻塞（一）動(dòng)脈流入的阻塞1. 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 2. 腸系膜動(dòng)脈栓子脫落造成栓塞腸系膜動(dòng)脈栓子脫落造

6、成栓塞1. 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化：系腸缺血最常見原系腸缺血最常見原因。因。 病變位于腸系膜動(dòng)脈開口處影響病變位于腸系膜動(dòng)脈開口處影響大，其截面積縮小至正常大，其截面積縮小至正常2/3以上時(shí)可以上時(shí)可出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)癥狀。2. 腸系膜動(dòng)脈栓子脫落造成栓塞腸系膜動(dòng)脈栓子脫落造成栓塞1）栓塞部位：）栓塞部位： 腸系膜上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈：最易發(fā)生栓塞最易發(fā)生栓塞。 原因原因：該動(dòng)脈管腔較大，從腹主動(dòng)脈該動(dòng)脈管腔較大，從腹主動(dòng)脈 以銳角斜行分出，栓子較易進(jìn)入。以銳角斜行分出，栓子較易進(jìn)入。 腸系膜下動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈：較少發(fā)生較少發(fā)生。 原因原因：雖也是銳角與腹主動(dòng)脈相連但雖也是銳角與腹主動(dòng)脈相連但管腔

7、小，管腔小， 栓子不易進(jìn)入。栓子不易進(jìn)入。2）栓子來源：栓子來源： 心房纖顫心房纖顫 近期有心梗的病人心腔內(nèi)近期有心梗的病人心腔內(nèi) 人工瓣膜或心臟搭橋術(shù)后動(dòng)脈瘤內(nèi)的栓子人工瓣膜或心臟搭橋術(shù)后動(dòng)脈瘤內(nèi)的栓子 動(dòng)脈硬化斑塊脫落動(dòng)脈硬化斑塊脫落 動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎 惡性腫瘤栓子惡性腫瘤栓子 手術(shù)或血管介入時(shí)血管損傷形成栓子手術(shù)或血管介入時(shí)血管損傷形成栓子. （二）靜脈回流的阻塞（二）靜脈回流的阻塞v最常見于靜脈感染、腫瘤、腹腔手術(shù)后及門脈最常見于靜脈感染、腫瘤、腹腔手術(shù)后及門脈高壓癥等。高壓癥等。v大中靜脈的阻塞：多于血液處于高凝狀態(tài)的疾大中靜脈的阻塞：多于血液處于高凝狀態(tài)的疾病有關(guān)。病有關(guān)。如如：真性紅

8、細(xì)胞增多癥、夜間陣發(fā)性：真性紅細(xì)胞增多癥、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、口服避孕藥等。血紅蛋白尿、口服避孕藥等。v小靜脈內(nèi)血栓形成多繼發(fā)于非阻塞性腸缺血。小靜脈內(nèi)血栓形成多繼發(fā)于非阻塞性腸缺血。（三）灌注不足（三）灌注不足v又稱非阻塞性腸缺血又稱非阻塞性腸缺血，與腸壁血流的急劇減少，與腸壁血流的急劇減少有關(guān)，其中有關(guān)，其中75%系由心搏出量的減少致灌注不系由心搏出量的減少致灌注不足所引起。足所引起。v如如：心力衰竭、心肌梗死、休克、大出血、?。盒牧λソ?、心肌梗死、休克、大出血、敗血癥、心律紊亂、嚴(yán)重脫水，此外應(yīng)用血管收血癥、心律紊亂、嚴(yán)重脫水，此外應(yīng)用血管收縮藥物、強(qiáng)心藥過量應(yīng)可引起?？s藥物、強(qiáng)心藥過

9、量應(yīng)可引起。病理生理改變病理生理改變動(dòng)脈阻塞靜脈阻塞 局部血供 腸壁缺血缺氧 灌注不足 黏膜損害 （ 充血水腫、壞死出血） 縱深發(fā)展可至肌層漿膜層， 嚴(yán)重者可引起腸壁壞死、穿孔臨床分型臨床分型v一過性缺血性結(jié)腸炎一過性缺血性結(jié)腸炎： 病變多局限于黏膜病變多局限于黏膜層及黏膜下層，多可治愈。層及黏膜下層，多可治愈。v缺血狹窄型缺血狹窄型： 多由前型持續(xù)、反復(fù)發(fā)作而引多由前型持續(xù)、反復(fù)發(fā)作而引起腸腔狹窄。起腸腔狹窄。v結(jié)腸壞死型結(jié)腸壞死型： 系急性動(dòng)脈阻塞所致，可致結(jié)系急性動(dòng)脈阻塞所致，可致結(jié)腸腸壁穿透，造成腹膜炎。腸腸壁穿透，造成腹膜炎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺血性腸病多為急性起病，少部缺血性腸病多

10、為急性起病，少部分病例伴存嚴(yán)重血管阻塞性疾病分病例伴存嚴(yán)重血管阻塞性疾病時(shí)可出現(xiàn)慢性發(fā)作的癥狀。時(shí)可出現(xiàn)慢性發(fā)作的癥狀。急性起病急性起病癥狀癥狀v突然發(fā)作的腹痛伴惡心、嘔吐：多為絞窄性，突然發(fā)作的腹痛伴惡心、嘔吐：多為絞窄性，開始部位不明確以后逐漸定位于病變部位。開始部位不明確以后逐漸定位于病變部位。v腹瀉伴黏液血便，有時(shí)為鮮血便腹瀉伴黏液血便，有時(shí)為鮮血便v發(fā)熱：輕發(fā)熱：輕-中度中度體征體征 v壓痛壓痛：隨病情的進(jìn)展可固定于病變腸管部位。：隨病情的進(jìn)展可固定于病變腸管部位。v局限性壓痛、反跳痛及肌緊張的出現(xiàn)則為局限性壓痛、反跳痛及肌緊張的出現(xiàn)則為急急性腹膜炎的征象。性腹膜炎的征象。v腸鳴音開

11、始活躍，隨病情發(fā)展可減弱。腸鳴音開始活躍，隨病情發(fā)展可減弱。慢性發(fā)作慢性發(fā)作表現(xiàn)為慢性腸缺血癥狀表現(xiàn)為慢性腸缺血癥狀v進(jìn)食后誘發(fā)的腹絞痛，類似于心絞痛進(jìn)食后誘發(fā)的腹絞痛，類似于心絞痛v吸收不良：因腸缺血所致，可發(fā)生慢性吸收不良：因腸缺血所致，可發(fā)生慢性腹瀉或脂肪瀉、體重下降、營養(yǎng)不良腹瀉或脂肪瀉、體重下降、營養(yǎng)不良.輔助檢查輔助檢查（一）常規(guī)檢查： 血常規(guī)血常規(guī)：WBC可增高，以中性增高為主 糞常規(guī)糞常規(guī)：可見較多紅、白細(xì)胞，隱血陽性（二） X線檢查1. 腹部腹部X片片：（1）可見腸壁增厚之陰影，與腸壁充血、水腫有關(guān)。見于約20%病人（2）部分病例可見病變近端腸管擴(kuò)張，與病變腸管出現(xiàn)功能性梗阻

12、有關(guān)。2. 血管造影血管造影：可出現(xiàn)血管的一些特征性改變。如：腸系膜A分支狹窄，腸道血管分支不規(guī)則，動(dòng)脈弓痙攣，透壁血管充盈受損.（三） CT及超聲檢查1.CT檢查檢查： 顯示腸壁增厚、狹窄、腸腔擴(kuò)張積氣、腸系膜動(dòng)脈栓塞等改變。 2.超聲檢查超聲檢查： 可顯示腸管的增粗，腸壁增厚，腹腔內(nèi)積液等改變，對(duì)診斷有一定幫助。 3.多普勒超聲血管檢測：多普勒超聲血管檢測：可測量門靜脈及腸系膜上靜脈的血流量，對(duì)判斷血管內(nèi)血栓的形成有一定價(jià)值。電子結(jié)腸鏡檢查電子結(jié)腸鏡檢查急性期急性期： （發(fā)病發(fā)病2448h）腸腔內(nèi)可見血性液體，病腸腔內(nèi)可見血性液體，病變局部黏膜充血、水腫，血管網(wǎng)消失，嚴(yán)重水腫者皺襞變局部黏

13、膜充血、水腫，血管網(wǎng)消失，嚴(yán)重水腫者皺襞增厚如腫塊，稱假瘤征增厚如腫塊，稱假瘤征。亞急性期亞急性期： （發(fā)病發(fā)病48h以后）出現(xiàn)黏膜散在多發(fā)性潰以后）出現(xiàn)黏膜散在多發(fā)性潰瘍多在瘍多在24mm伴黏膜下淤點(diǎn)狀出血，病變部位與非病變伴黏膜下淤點(diǎn)狀出血，病變部位與非病變部位界限分明，較大血管阻塞時(shí)病變呈節(jié)段性分布部位界限分明，較大血管阻塞時(shí)病變呈節(jié)段性分布。慢性期慢性期：發(fā)生率少，腸管向心性狹窄，可出現(xiàn)短縮，發(fā)生率少，腸管向心性狹窄，可出現(xiàn)短縮，黏膜可充血、水腫凹凸不整的全周性潰瘍、質(zhì)硬活檢可黏膜可充血、水腫凹凸不整的全周性潰瘍、質(zhì)硬活檢可見黏膜萎縮伴纖維組織及肉芽組織的增殖。見黏膜萎縮伴纖維組織及肉

14、芽組織的增殖。鋇灌腸檢查鋇灌腸檢查v急性期急性期：腸管局部痙攣，腸壁有指壓痕征腸管局部痙攣，腸壁有指壓痕征。v亞急性期亞急性期：以潰瘍形成為特征，以潰瘍形成為特征，X線下可見線下可見大小不等的龕影。大小不等的龕影。v慢性期慢性期：腸管變形狹窄、短縮、狹窄部兩端腸管變形狹窄、短縮、狹窄部兩端呈平滑的漏斗狀改變。呈平滑的漏斗狀改變。診斷診斷 1.年齡大、伴高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等基年齡大、伴高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等基礎(chǔ)疾病時(shí)，突發(fā)腹部絞痛伴惡心、嘔吐、腹瀉礎(chǔ)疾病時(shí)，突發(fā)腹部絞痛伴惡心、嘔吐、腹瀉及黏膜血便者，應(yīng)首先考慮本病的可能。及黏膜血便者，應(yīng)首先考慮本病的可能。 2.對(duì)有基礎(chǔ)疾病病人，表現(xiàn)

15、為食后對(duì)有基礎(chǔ)疾病病人，表現(xiàn)為食后1520分鐘腹分鐘腹絞痛發(fā)作，或有體重下降、消瘦者應(yīng)警惕本病絞痛發(fā)作，或有體重下降、消瘦者應(yīng)警惕本病可能?？赡?。 3.結(jié)合必要的血和大便常規(guī)，結(jié)腸鏡或結(jié)腸雙結(jié)合必要的血和大便常規(guī)，結(jié)腸鏡或結(jié)腸雙重對(duì)比造影檢查，可做出診斷。重對(duì)比造影檢查，可做出診斷。 4.有腹膜刺激征者應(yīng)行血管造影檢查。有腹膜刺激征者應(yīng)行血管造影檢查。鑒別診斷鑒別診斷v潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 以青年人及中年人居多，有慢性腹瀉以青年人及中年人居多，有慢性腹瀉及反復(fù)發(fā)作史，病變部位以左半結(jié)腸明及反復(fù)發(fā)作史，病變部位以左半結(jié)腸明顯，呈彌漫性分布，潰瘍淺表，無深而顯，呈彌漫性分布，潰瘍淺表，無深而大

16、的潰瘍，病理可見隱窩膿腫及杯狀細(xì)大的潰瘍，病理可見隱窩膿腫及杯狀細(xì)胞減少等改變。胞減少等改變。鑒別診斷鑒別診斷v克羅恩病克羅恩病 以中青年發(fā)病居多，有慢性腹瀉、腹以中青年發(fā)病居多，有慢性腹瀉、腹痛及便血史，病變多累及小腸、回腸末痛及便血史，病變多累及小腸、回腸末端及結(jié)腸。病變分布呈節(jié)段性、跳躍式，端及結(jié)腸。病變分布呈節(jié)段性、跳躍式，腸管呈非對(duì)稱性變形，腸黏膜見卵石征、腸管呈非對(duì)稱性變形，腸黏膜見卵石征、圓形、縱形、線形潰瘍。無典型指壓痕圓形、縱形、線形潰瘍。無典型指壓痕樣改變，病理可見非干酪樣肉芽腫。樣改變，病理可見非干酪樣肉芽腫。鑒別診斷鑒別診斷v腸結(jié)核腸結(jié)核 有肺結(jié)核或淋巴結(jié)核史，伴全身中

17、毒癥有肺結(jié)核或淋巴結(jié)核史，伴全身中毒癥狀，病變好發(fā)于回盲部，潰瘍多呈環(huán)形狀，病變好發(fā)于回盲部，潰瘍多呈環(huán)形浸潤，病理可見干酪樣肉芽腫。浸潤，病理可見干酪樣肉芽腫。鑒別診斷鑒別診斷v結(jié)腸癌結(jié)腸癌 常有無痛性黏液血便，鏡檢可見腫塊，常有無痛性黏液血便，鏡檢可見腫塊，病理活檢可確診。病理活檢可確診。治療治療 （一）（一） 去除病因去除病因 積極治療原發(fā)病，停用積極治療原發(fā)病，停用血管收縮藥物、過量的洋地黃藥物，以增加腸血管收縮藥物、過量的洋地黃藥物，以增加腸道的血流。道的血流。 （二）積極改變?nèi)砑熬植垦貉h(huán)（二）積極改變?nèi)砑熬植垦貉h(huán)v 補(bǔ)足循環(huán)血量，糾正心衰、心律失常及休克。補(bǔ)足循環(huán)血量，糾正心衰、心律失常及休克。v予以血管擴(kuò)張劑，如：硝酸