2022年胎兒生長受限FGR的最新指南和共識

1、胎兒生長受限fgr 的最新指南和共識胎兒生長受限（ fetal growth restriction ，fgr）是指經(jīng)超聲評估的胎兒體重低于相應(yīng)孕周應(yīng)有胎兒體重的第10 百分位數(shù)，低于第 3 百分位數(shù)屬于嚴(yán)重fgr。fgr 可致死胎、 早產(chǎn)、低出生體重、 胎兒缺氧、 新生兒窒息、 胎糞吸入綜合征、新生兒紅細(xì)胞增多癥等，遠(yuǎn)期將影響神經(jīng)行為發(fā)育，并增加代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險。 近年來 fgr 的臨床和基礎(chǔ)研究成為產(chǎn)科的熱點問題，大量的研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)布。由此，2013 年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院發(fā)布了“the investigation and management of the small-for-g

2、estational-age fetus”指南，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會同年也發(fā)布了“fetal growth restriction ” 指南，現(xiàn)基于近年來國內(nèi)外最新指南和共識，總結(jié)歸納fgr 的預(yù)測診斷方法及臨床管理方案。fgr 的預(yù)測危險因素： fgr 的危險因素涉及到孕母、胎兒及胎盤臍帶 3 方面。 fgr 的孕母危險因素有：高齡、合并慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腎病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、自身免疫性疾病、紫紺型心臟病和抗磷脂綜合征等）、營養(yǎng)不良或低體重、藥物暴露與濫用（苯妥英鈉、丙戊酸、華法令、煙草、酒精、可卡因、毒品等）。fgr 的胎兒危險因素有：多胎妊娠、宮內(nèi)感染（風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、

3、瘧疾、梅毒等） 、先天畸形與染色體異常。fgr 的胎盤臍帶危險因素精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 8 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 8 頁 - - - - - - - - -有：單臍動脈、帆狀胎盤、輪廓狀胎盤、副葉胎盤、小胎盤、胎盤嵌合體等。此外，一些嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥（如不明原因的產(chǎn)前出血和胎盤早剝等）也是 fgr 的危險因素。 因此，首次產(chǎn)前檢查時即應(yīng)當(dāng)評估fgr 的危險因素，妊娠2024 周時須再次根據(jù)唐氏綜

4、合征母血清學(xué)篩查結(jié)果和胎兒系統(tǒng)超聲指標(biāo)等再次評估。一旦診斷fgr，應(yīng)再次詳細(xì)詢問孕母病史，篩查 fgr 的危險因素， 復(fù)習(xí)血清學(xué)篩查的結(jié)果，檢查胎兒有無先天性感染的表現(xiàn)（如顱內(nèi)或肝內(nèi)鈣化灶、巨腦室）。一旦發(fā)現(xiàn) fgr，首先應(yīng)該排除胎兒畸形。fgr 胎兒染色體異常率可高達(dá)19%。因此，如果fgr 可疑胎兒畸形，超聲軟指標(biāo)陽性但無明顯胎盤血流灌注不足證據(jù)者，建議行胎兒染色體核型分析排除染色體異常。嚴(yán)重 fgr 的胎兒感染率可高達(dá) 5%，建議嚴(yán)重fgr 應(yīng)進(jìn)行弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、梅毒及艾滋病的篩查。產(chǎn)次：第一胎fgr 的發(fā)生率為12.4%。若第一胎是fgr，則第二胎發(fā)生fgr

5、 的風(fēng)險可高達(dá)20.1%；若第一胎未發(fā)生fgr，則第二胎發(fā)生fgr 的風(fēng)險為 8.2%。且第一胎 fgr 情況越嚴(yán)重，第二胎fgr 的風(fēng)險就越高。血清學(xué)標(biāo)記物：妊娠早期唐氏綜合征篩查的血清學(xué)標(biāo)記物包括妊娠相關(guān)血漿蛋白-a 和游離人絨毛膜促性腺激素-，其中妊娠相關(guān)血漿蛋白-a 0.415 中位數(shù)的倍數(shù)，即低于第5百分位數(shù)，可有效預(yù)測fgr（or=2.7） 。而妊娠中期唐氏綜精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 8 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - -

6、- - 第 2 頁，共 8 頁 - - - - - - - - -合征篩查的血清學(xué)標(biāo)記物（甲胎蛋白和游離雌三醇）預(yù)測價值有限。超聲檢查：（1）妊娠早期超聲檢查核實孕周并了解胎兒頸項透明層厚度，如果生化指標(biāo)有異常，則在妊娠2024 周行子宮動脈血流阻力測定。 （2）子宮動脈血流阻力測定對于低危孕婦沒有預(yù)測價值，但對于fgr 高危孕婦，于妊娠2024周行子宮動脈血流阻力測定可用于預(yù)測嚴(yán)重fgr，若監(jiān)測期間多普勒指標(biāo)異常 （單側(cè)或雙側(cè)搏動指數(shù)95%） ，即使隨后恢復(fù)正常， fgr 的發(fā)生風(fēng)險仍會增加。因此，一般建議于妊娠 2628 周開始行超聲動態(tài)監(jiān)測胎兒大小和臍動脈血流阻力以評估胎兒健康狀況。 （

7、3）眾多的超聲軟指標(biāo)中，胎兒腸管強(qiáng)回聲與 fgr 的發(fā)生有關(guān)（ or=2.1，95%ci：1.52.9)。因此，出現(xiàn)胎兒腸管強(qiáng)回聲，應(yīng)動態(tài)超聲監(jiān)測胎兒大小和臍動脈血流阻力。 （4） 單臍動脈可增加fgr 的發(fā)生風(fēng)險（or=2.23，95%ci：1.842.69） 。帆狀血管也增加fgr、早產(chǎn)、低 apgar評分的發(fā)生風(fēng)險，但球拍狀胎盤與fgr 關(guān)系不大。fgr 的診斷方法核實孕周：fgr 的診斷基于準(zhǔn)確的孕周計算，核實孕周包括核實孕母月經(jīng)史、輔助生育技術(shù)的信息以及妊娠早、中期的超聲檢查。宮底高度：妊娠24 周之后每次產(chǎn)前檢查時應(yīng)測量宮底高度，通過腹部觸診來預(yù)測fgr，其敏感性為35%86%（假

8、陰性率高） ，但特異性可高達(dá)96%（假陽性率低） 。若胎兒體重精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 8 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 8 頁 - - - - - - - - -2500 g、孕婦體重指數(shù)35、妊娠合并子宮肌瘤較大或羊水過多，宮底高度測量不準(zhǔn)確，評估準(zhǔn)確度遠(yuǎn)低于超聲，對可疑 fgr 者應(yīng)采用超聲評估胎兒大小。雖然宮底高度的診斷價值有限，但對于正常體重的低危孕婦仍然是可靠的臨床監(jiān)測工具，國際上一般建議繪制宮

9、底高度定制圖表（customized fetal growth curves ） 。如果在妊娠26 周后發(fā)現(xiàn)宮底高度低于孕周對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)3 cm 以上，或與之前相比無增加，須進(jìn)行超聲檢查，評估胎兒體重、羊水量或羊水深度、生物物理評分和臍動脈血流阻力。宮底高度低于相應(yīng)孕周平均值4 cm 以上，應(yīng)高度懷疑fgr。超聲檢查：超聲檢查評估胎兒體重小于第10 百分位數(shù)和胎兒腹圍小于第5 百分位數(shù)，是目前較為認(rèn)可的診斷fgr 的指標(biāo)。采用上述兩個指標(biāo)評估胎兒大小，并且至少間隔3 周復(fù)查 1 次，可以有效降低fgr 診斷的假陽性率。 若超聲評估診斷為 fgr 或胎兒生長緩慢， 則須進(jìn)一步超聲檢查，區(qū)分 fgr是

10、均稱型還是非均稱型。動態(tài)超聲監(jiān)測，包括系統(tǒng)超聲篩查（有無胎兒畸形） 、胎盤形態(tài)、胎兒大小及臍動脈血流阻力、羊水量等，有助于明確潛在病因。超聲的其他評估內(nèi)容還應(yīng)包括胎兒生物物理評分。fgr 的預(yù)防阿司匹林：對于有胎盤血流灌注不足疾病史（如fgr、子癇前期、 抗磷脂綜合征） 的孕婦， 可以從妊娠1216周開始服用小劑量阿司匹林至36 周。存在 1 項高危因素的精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 4 頁，共 8 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 4

11、頁，共 8 頁 - - - - - - - - -孕婦，也建議于妊娠早期開始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，其中高危因素包括：肥胖、年齡40 歲、孕前高血壓、孕前糖尿?。?1 型或 2 型） 、輔助生殖技術(shù)受孕病史、胎盤早剝病史、胎盤梗死病史等。戒煙：妊娠期應(yīng)停止吸煙。低分子肝素：抗凝治療能改善胎盤功能障礙疾?。ㄈ缱影B前期、fgr、死產(chǎn)史等）的預(yù)后，對于高危孕婦預(yù)防fgr 應(yīng)該具有一定療效，但目前缺乏有關(guān)不良反應(yīng)及新生兒長期預(yù)后方面的證據(jù)支持，亦沒有充分證據(jù)支持其預(yù)防應(yīng)用。吸氧：雖然有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重，降低圍產(chǎn)期病死率，但目前仍缺乏充分證據(jù)支持孕婦常規(guī)吸氧來治療fgr。增加飲食、補(bǔ)充孕

12、激素或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)無法治療或預(yù)防fgr。fgr 的監(jiān)測臍動脈多普勒：臍動脈多普勒是fgr 最重要的監(jiān)測方法， 監(jiān)測指標(biāo)包括最大峰值血流速度/舒張末期血流速度、阻力指數(shù)和搏動指數(shù)。正常妊娠時，臍動脈舒張末期壓力隨孕周逐漸增加， 但在 fgr 胎兒中， 上述指標(biāo)均會不同程度地升高。目前證據(jù)認(rèn)為，對于高危妊娠而言，臍動脈多普勒超聲監(jiān)測可降低圍產(chǎn)兒病死率，但對于低危、正常發(fā)育的胎兒，不能降低圍產(chǎn)兒病死率。因此，不推薦正常妊娠孕婦常規(guī)行臍動脈血流監(jiān)測。臍動脈多普勒結(jié)果正常時，需每 12精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 5 頁，共 8 頁 - -

13、- - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 5 頁，共 8 頁 - - - - - - - - -周復(fù)查， 但對嚴(yán)重的fgr 需適當(dāng)增加監(jiān)測頻率。臍動脈血流指數(shù)異常（如搏動指數(shù)或阻力指數(shù)孕齡平均值2 個標(biāo)準(zhǔn)差）時，若舒張末期血流存在，每周監(jiān)測2 次；若舒張末期血流消失或反向，需每日監(jiān)測。大腦中動脈多普勒：監(jiān)測大腦中動脈 （middle cerebral artery ，mca ）的搏動指數(shù)或阻力指數(shù)/臍動脈搏動指數(shù)（大腦-胎盤血流比）。若 mca 舒張期血流速度增加，則該值降低，反應(yīng)了 fgr 中的“大腦保護(hù)效應(yīng)” ，是

14、 fgr 胎兒宮內(nèi)缺氧的征兆3。臍動脈多普勒正常的足月fgr 胎兒， mca 多普勒異常（搏動指數(shù)第5 百分位數(shù)），提示酸中毒可能，應(yīng)及時終止妊娠。此外，mca 多普勒也可用于評估胎兒貧血。靜脈導(dǎo)管多普勒：靜脈導(dǎo)管是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相血流特征，直接反映胎兒右心房的壓力。 大部分 fgr 胎兒中， 靜脈導(dǎo)管多普勒的惡化發(fā)生在生物物理評分惡化之前。 若 fgr 胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒在心房收縮時血流速度消失或反向，1 周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險顯著增加，預(yù)測 1 周后胎死宮內(nèi)的敏感性和特異性分別高達(dá)100%和 80%，圍產(chǎn)結(jié)局更差。羊水量監(jiān)測：超聲可通過最大羊水池深度或羊水指數(shù)

15、評價羊水量，但兩者均與實際羊水量有所差異。超聲測量羊水量有助于 fgr 的鑒別診斷及發(fā)現(xiàn)胎盤血流灌注不足。胎兒電子監(jiān)護(hù)：目前尚無明確證據(jù)證實產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護(hù)可精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 6 頁，共 8 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 6 頁，共 8 頁 - - - - - - - - -降低 fgr 的圍產(chǎn)兒病死率。 因此，雖然無應(yīng)激試驗可以反映胎兒健康狀況， 但不應(yīng)該作為監(jiān)測fgr 胎兒宮內(nèi)狀況的唯一手段。生物物理評分：生物物理評分

16、正常，則1 周內(nèi)胎死宮內(nèi)的發(fā)生率較低， 但生物物理評分對于預(yù)測妊娠32 周、胎兒體重1 000 g 的 fgr 的效果并不理想。fgr 一經(jīng)確診， 應(yīng)立即開始嚴(yán)密監(jiān)測。目前較為理想的fgr監(jiān)測方案是聯(lián)合評估，即綜合多普勒超聲、羊水量、生物物理評分、胎兒電子監(jiān)護(hù)和胎兒生長情況。fgr 的具體監(jiān)測方案為：每周 2 次無應(yīng)激試驗和羊水測定或基于胎齡的生物物理評分測定，每周檢測臍動脈血流，每23 周超聲評估胎兒生長發(fā)育情況，間隔時間太短易導(dǎo)致假陽性。在此期間注意監(jiān)測孕婦有無子癇前期，并且依據(jù)孕婦病情程度增加監(jiān)測頻率，甚至建議住院或制訂分娩計劃。如果臍動脈多普勒血流異常，應(yīng)該進(jìn)一步檢查mca 和靜脈導(dǎo)管

17、多普勒。若臍動脈舒張末期血流消失或反向，提示需要及時干預(yù)，應(yīng)當(dāng)住院觀察甚至終止妊娠。住院觀察期間胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)至少每8 小時 1次，生物物理評分應(yīng)至少每天1 次。fgr 終止妊娠的時機(jī)fgr 終止妊娠時機(jī)， 必須綜合考慮fgr的病因、監(jiān)測指標(biāo)異常情況、孕周和當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)的技術(shù)水平。妊娠34 周前終止妊娠者，需要糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療；基層醫(yī)院需要考慮當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)的技術(shù)精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 7 頁，共 8 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - -

18、 - - - 第 7 頁，共 8 頁 - - - - - - - - -能力，必要時考慮宮內(nèi)轉(zhuǎn)院。fgr 的多普勒監(jiān)測結(jié)果和其他產(chǎn)前監(jiān)測結(jié)果均異常，考慮到胎兒宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重，應(yīng)及時終止妊娠。 但對于 fgr 來說，單次多普勒異常結(jié)果并不足以決策分娩。 fgr 的胎兒監(jiān)測無明顯異常，僅出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流反向可期待至32 周終止妊娠， 僅出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失可期待至34 周終止妊娠， 僅出現(xiàn)臍動脈最大峰值血流速度 /舒張末期血流速度升高或mca 多普勒異?？善诖?37 周終止妊娠。期待治療期間，需要加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。如果 fgr 在妊娠 32 周之前出現(xiàn)臍動脈舒張末期血流消失或反向且合并靜脈導(dǎo)管多普勒異常，當(dāng)胎兒可以存活并完成糖皮質(zhì)激素治療后，應(yīng)建議終止妊娠，但必須慎重決定分娩方式。如果 fgr 在妊娠 32 周之前出現(xiàn)生長緩慢或停滯，應(yīng)當(dāng)住院，行