持續(xù)質(zhì)量改善的思維與運(yùn)用

1、1持續(xù)質(zhì)量改善思維與運(yùn)用 2我們所處的大環(huán)境.3搭飛機(jī)vs進(jìn)醫(yī)院的危險(xiǎn)性4567尋找提升安全的機(jī)會(huì)！錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)過程及手段錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)過程及手段積極積極防患于未然防患于未然方是我們追求的目標(biāo)方是我們追求的目標(biāo)主動(dòng)主動(dòng)通報(bào)通報(bào)持續(xù)性的監(jiān)測系統(tǒng)由例行性的案例審查得知真相？真相？8發(fā)展正向的病人安全文化病人安全文化重要元素open culture-開放文化just culture-公平文化reporting culture-通報(bào)文化learning culture-學(xué)習(xí)文化informed culture-知識(shí)文化9成員可和同事或管理階層沒有壓力地討論病人安全事件或議題open culture-開放文化

2、10just culture-公平文化當(dāng)成員、病人和照顧者涉入病人安全事件，或引起安全議題時(shí)，他們要被公平、有同理心和體恤地對(duì)待11reporting culture-通報(bào)文化機(jī)構(gòu)： 致力于學(xué)習(xí)安全教訓(xùn) 并將此分析及改善對(duì)成員進(jìn)行溝通與教育 成為長久的記憶12informed culture-知識(shí)文化機(jī)構(gòu)從過去已發(fā)生的事件經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)（如通報(bào)事件和調(diào)查） ，并有能力辨識(shí)和平息未來的事件13提升通報(bào)文化的參考作法了解機(jī)構(gòu)本身的通報(bào)率，和全國同類機(jī)構(gòu)的平均比較，分析事件種類和嚴(yán)重程度分析通報(bào)案件從哪些科部來，是從哪些人員來？建立提升通報(bào)率的年度目標(biāo)可訂定較長遠(yuǎn)的目標(biāo)：（如五年）n提升各種人員的通報(bào)率

3、n減少嚴(yán)重傷害和死亡事件數(shù)量接近錯(cuò)失(near miss)比率是否達(dá)70%以上？哪些科部和人員比較沒有提報(bào)？教育所有人員提報(bào)是被鼓勵(lì)的14事件分析的參考方式對(duì)于嚴(yán)重或警訊事件:進(jìn)行單一事件rca對(duì)于輕微或單純的事件:可考慮由單人了解或會(huì)辦方式處理對(duì)于發(fā)生頻率較高,嚴(yán)重度較低的事件:進(jìn)行整合型rca或進(jìn)行質(zhì)量改善對(duì)于near miss或是高風(fēng)險(xiǎn)/新流程可進(jìn)行fmea152013年事件通報(bào)-全年811件12醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)處處藥藥局局總總務(wù)務(wù)處處單單位位問問題題帶帶入入壓壓瘡瘡1.分析事件內(nèi)容（屬個(gè)別或系統(tǒng)問題）2.每一二周進(jìn)行會(huì)議討論與追蹤（與醫(yī)務(wù)處、藥劑部、行政中心分別舉行）3.需跨部門共同改善，以q

4、it或qcc方式進(jìn)行持續(xù)改善16常用分析手法根本原因分析(root cause analysis；rca),不同于以住慣用的量性調(diào)查,希望經(jīng)由分析已發(fā)生的不良事件,由錯(cuò)誤中學(xué)習(xí),找出系統(tǒng)上的弱點(diǎn)加以矯正,以避免類似的事件再發(fā)生之回溯性失誤分析手法失誤模式與效應(yīng)分析(failure mode and effects analysis；fmea）為一種前瞻性地在潛在疏失還沒有發(fā)生前就針對(duì)可能發(fā)生失誤的流程進(jìn)行偵測與評(píng)估，以防患于未然，避免錯(cuò)誤的系統(tǒng)性手法17病人安全的風(fēng)險(xiǎn)管理工具18正向文化創(chuàng)建是件容易的事嗎？你眼里所看見的.是真和諧.還是假和諧？19rca案例分享20主護(hù)在為病患給藥時(shí)，給藥途徑

5、錯(cuò)誤。將口服的凝血酶凍干粉經(jīng)靜脈注入病患體內(nèi)。21sac嚴(yán)重度 給錯(cuò)藥為警訊事件 患者凝血功能異常，需密切觀察治療，延長住院，屬重度傷害 評(píng)估此類事件發(fā)生頻率為數(shù)周22異常事件決策樹啟動(dòng)rca23時(shí)間序列表事件經(jīng)過24流程圖醫(yī)師開立醫(yī)囑藥品轉(zhuǎn)送主護(hù)間交接主護(hù)間交接病情、藥品病情、藥品藥劑師配發(fā)藥藥劑師配發(fā)藥前日主護(hù)接藥主護(hù)與病患及家主護(hù)與病患及家屬核對(duì)給藥信息屬核對(duì)給藥信息主護(hù)給藥主護(hù)再次“七對(duì)”主護(hù)配置藥品主護(hù)查對(duì)醫(yī)囑藥品主護(hù)再次七對(duì)主護(hù)再次七對(duì)25魚骨圖藥品藥品 藥劑師藥劑師 護(hù)士護(hù)士無不可靜推標(biāo)無不可靜推標(biāo)識(shí)識(shí)無無lasa藥品標(biāo)識(shí)藥品標(biāo)識(shí)配發(fā)藥時(shí)不配發(fā)藥時(shí)不被提示藥品被提示藥品為為las

6、a藥藥品品lasa藥品藥品意識(shí)淡薄意識(shí)淡薄違反給藥流程違反給藥流程“三查七對(duì)三查七對(duì)”未落未落實(shí)實(shí)lasa藥品藥品意識(shí)淡薄意識(shí)淡薄交接班重點(diǎn)交接班重點(diǎn)未交接清未交接清藥品執(zhí)行時(shí)給藥途徑錯(cuò)誤藥品執(zhí)行時(shí)給藥途徑錯(cuò)誤26近端原因主護(hù)護(hù)士未依給藥作業(yè)流程操作，“三查七對(duì)”未落實(shí)給藥前未與病患及家屬核對(duì)給藥時(shí)未再次核對(duì)藥品和醫(yī)囑信息27根本原因一、不同給藥途徑的藥品，卻外觀相似，藥名相似（看起來像聽起來像）二、易混淆藥品無明顯辨識(shí)標(biāo)識(shí)口服與針劑相似口服與針劑相似凝血酶凍干粉凝血酶凍干粉28行動(dòng)一二：確定lasa藥品目錄，制定lasa藥品管理制度并進(jìn)行教育 lasa藥品管理制度 lasa藥品目錄29優(yōu)化醫(yī)

7、令系統(tǒng)開立方式開立時(shí)自動(dòng)跳出口服開立時(shí)自動(dòng)跳出口服 30行動(dòng)三： lasa藥品的標(biāo)識(shí)藥劑師配藥時(shí)有l(wèi)asa提示 發(fā)藥時(shí)有標(biāo)識(shí)提示：嚴(yán)禁注射31藥名藥名藥物藥物藥名藥名藥物藥物頭孢丙烯干混懸劑頭孢丙烯干混懸劑適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：用于用于敏感菌所致的輕、中敏感菌所致的輕、中度感染度感染。氯雷他定顆粒氯雷他定顆粒適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：用于緩解用于緩解過敏性鼻炎過敏性鼻炎有有關(guān)的癥狀。關(guān)的癥狀。苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：高血壓高血壓。可單獨(dú)使用本品。可單獨(dú)使用本品治療也可與其它抗高血壓治療也可與其它抗高血壓藥物合用。藥物合用。阿托伐他汀鈣阿托伐他汀鈣適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：原發(fā)性高膽固醇血癥原發(fā)性

8、高膽固醇血癥患患者，包括家族性高膽固者，包括家族性高膽固醇血癥或混合性高脂血醇血癥或混合性高脂血癥患者。癥患者。匹維溴銨片匹維溴銨片適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：、對(duì)治療與、對(duì)治療與腸道功能紊腸道功能紊亂有關(guān)的疼痛亂有關(guān)的疼痛、排便異常、排便異常和胃不適；和胃不適；2、對(duì)癥治療與、對(duì)癥治療與膽道功能紊亂有關(guān)的疼痛；膽道功能紊亂有關(guān)的疼痛；3、為鋇灌腸做準(zhǔn)備。、為鋇灌腸做準(zhǔn)備。胰酶腸溶膠囊胰酶腸溶膠囊適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：治療兒童和成人的治療兒童和成人的胰腺胰腺外分泌不足外分泌不足。32行動(dòng)四：給藥作業(yè)sop修訂及全院護(hù)理演講教育完成完成修訂修訂-不同給藥途徑和不同年資護(hù)士給不同給藥途徑和不同年資護(hù)士給藥的規(guī)范藥的

9、規(guī)范sop配以圖片展現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)與病患和家屬核對(duì)流程警訊藥物雙人核對(duì)后，給藥33行動(dòng)五：三級(jí)品管稽核和持續(xù)改善制定稽核計(jì)劃制定稽核計(jì)劃即時(shí)通報(bào)即時(shí)通報(bào)持續(xù)改善持續(xù)改善34加護(hù)加護(hù)病房病房住院住院轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出內(nèi)外科內(nèi)外科病房病房出院出院返家返家給藥給藥用藥用藥住院前住院前照護(hù)照護(hù)急診急診影像影像醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)部檢驗(yàn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)部照會(huì)照會(huì)各項(xiàng)各項(xiàng)檢查檢查3536持續(xù)質(zhì)量改善工具之一品管圈37必須深植人心必須深植人心確實(shí)把事情做好確實(shí)把事情做好質(zhì)量促進(jìn)管理質(zhì)量促進(jìn)管理凝聚共識(shí)凝聚共識(shí)創(chuàng)造共同價(jià)值觀創(chuàng)造共同價(jià)值觀38標(biāo)竿學(xué)習(xí)標(biāo)竿學(xué)習(xí)顧客滿意顧客滿意問問 題題解決問題解決問題解決問題的方法解決問題的方法問題分析與

10、解決問題分析與解決品品 管管 圈圈流程改善流程改善iso 9000iso 9000部門活動(dòng)分析部門活動(dòng)分析d. a. ad. a. a平衡計(jì)分卡平衡計(jì)分卡b. s. c.b. s. c.提案制度提案制度個(gè)人愿景個(gè)人愿景與團(tuán)隊(duì)塑造與團(tuán)隊(duì)塑造知識(shí)管理知識(shí)管理k. mk. m顧客關(guān)系管理顧客關(guān)系管理c.r.mc.r.m5s5s清潔活動(dòng)清潔活動(dòng) 六標(biāo)準(zhǔn)差六標(biāo)準(zhǔn)差 關(guān)鍵時(shí)刻關(guān)鍵時(shí)刻事件提報(bào)事件提報(bào)發(fā)現(xiàn)問題的方法39鯰魚效應(yīng)我是沙丁魚，生性喜歡安靜，追求平穩(wěn)。對(duì)面臨的危險(xiǎn)沒有清醒的認(rèn)識(shí)，只是一味地安逸于現(xiàn)有的日子。我是鯰魚，一種生性好動(dòng)的魚類，并沒有什么十分特別的地方。然而自從有漁夫?qū)⑽矣米鞅ＷC長途運(yùn)輸沙

11、丁魚成活的工具后，鯰魚的作用便日益受到重視。 40qcc -quality control circle工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈針對(duì)所選定之部門內(nèi)的問題以自動(dòng)自發(fā)的精神，結(jié)合群體的智慧通過團(tuán)隊(duì)力量，運(yùn)用各種改善手法來解決問題使成員感受到參與感、滿足感、成就感因解決問題而體認(rèn)到工作的意義和目的統(tǒng)計(jì)技巧41品管圈活動(dòng)沿革42馬斯洛（馬斯洛（maslowmaslow）1908.04.011908.04.011970.06.081970.06.08自我自我實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)尊重需求尊重需求社交需求社交需求安全需求安全需求生理需求生理需求馬斯洛需求層次馬斯洛需求層次問題問題解決解決腦力激蕩腦力激蕩團(tuán)隊(duì)活動(dòng)團(tuán)隊(duì)活

12、動(dòng)工作保障工作保障工作賺錢（更好發(fā)展）工作賺錢（更好發(fā)展）qccqcc活動(dòng)基礎(chǔ)活動(dòng)基礎(chǔ)43怎樣的人可以當(dāng)圈長？ 任何圈員都可當(dāng)圈長 建議要當(dāng)圈長的人應(yīng)該作過品管圈或接受過訓(xùn)練 主要任務(wù)為代表圈接受各方的通知，且把信息傳給圈員知道 不是圈長一個(gè)人都替大家作,而且要當(dāng)個(gè)一個(gè)快樂的圈長44qcc活動(dòng)步驟活動(dòng)步驟實(shí)實(shí) 施施do確確 認(rèn)認(rèn)check處處 置置action1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀保握計(jì) 劃plan4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)有效果9.標(biāo) 準(zhǔn) 化10.檢討與改進(jìn)無效果45收集期間：*年*月*日*年*月*日，白班08：00-16：00,住院病患人

13、次共計(jì)1462人次。收集方式：以查檢表置于護(hù)理站呼叫鈴主機(jī)旁，凡護(hù)理站工作人員接應(yīng)呼叫鈴響后，均登記于查檢表中。數(shù)據(jù)收集結(jié)果統(tǒng)計(jì)表(225/1462)x100=15.39225/340=66.2%(66.2+18.8)=85%46柏拉圖結(jié)論：住院病患于白班會(huì)使用呼叫鈴的情況以點(diǎn)滴問題及誤按最多,占85依柏拉圖80/20之原理將此二大情況列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)47解析的步驟一.依現(xiàn)狀把握找到的特性,列舉出所有可能原因二.從要因中追求真正原因三.辨明影響度并標(biāo)示真因48何時(shí)使用特性要因圖考慮復(fù)雜的問題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ咭蚍治鲈蜃非笮吞匦砸驁D對(duì)策研擬對(duì)策追求型特性要因圖為何門診藥房發(fā)藥

14、會(huì)出錯(cuò)？如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯(cuò)？49本院如何落實(shí)品管圈活動(dòng)？50為何點(diǎn)滴問題造成住院病患使用呼叫鈴次數(shù)高？點(diǎn)滴管松脫材質(zhì)差異反折老舊易搖晃點(diǎn)滴架高度不足導(dǎo)氣性不佳不易看清楚余量材質(zhì)差破裂漏液太濃易阻塞與病人體質(zhì)不合注射液物有雜質(zhì)易過敏 事人手術(shù)手術(shù)中換床手術(shù)前更衣檢查點(diǎn)滴位置高度不足運(yùn)送途中無人注意醫(yī)護(hù)人員末梢血管導(dǎo)致腫脹技術(shù)靜脈注射固定不佳粗心排氣不全加藥滴空點(diǎn)滴滴空未加抗凝劑任意調(diào)整點(diǎn)滴滴數(shù)意識(shí)不清躁動(dòng)易緊張看錯(cuò)以為沒點(diǎn)滴病人注射針不適要求重打點(diǎn)滴管回血、阻塞點(diǎn)滴瓶輸液器51真因驗(yàn)證-柏拉圖案例52是一個(gè)不斷問為什么的過程53另一種工具一、一、目的目的手段手段之展開模式系統(tǒng)圖之展開模式系

15、統(tǒng)圖54任意調(diào)整點(diǎn)滴滴數(shù)意識(shí)不清躁動(dòng)易緊張看錯(cuò)以為沒點(diǎn)滴注射針不適要求重打點(diǎn)滴管回血阻塞加藥滴空排氣不全點(diǎn)滴滴空未加抗凝劑末梢血管導(dǎo)致腫脹靜脈注射固定不佳點(diǎn)滴位置高度不足運(yùn)送途中無人注意手術(shù)前更衣手術(shù)中轉(zhuǎn)換床不易看清楚余量材質(zhì)破裂漏液太濃易阻塞與病人體質(zhì)不合有雜質(zhì)易過敏點(diǎn)滴管松脫材質(zhì)易反折導(dǎo)氣性不佳老舊易搖晃高度不足病人醫(yī)護(hù)人員檢查手術(shù)點(diǎn)滴瓶注射液iv set點(diǎn)滴架粗心技術(shù)人事物點(diǎn)滴問題造成住院病患使用呼叫鈴次數(shù)高的原因二、結(jié)果要因之展開模式系統(tǒng)圖55特性要因圖及系統(tǒng)圖之關(guān)系56對(duì)策擬定一覽表問題點(diǎn)原因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)總分采行提案人實(shí)施計(jì)畫負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性 全體圈員就每一對(duì)策方案,依可

16、行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)進(jìn)行對(duì)策選定評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分圈員共人,總分分,以80/20定律分以上為采行對(duì)策，共圈選出個(gè)對(duì)策57對(duì)策實(shí)施與檢討58標(biāo)準(zhǔn)化步驟說明改善對(duì)策確實(shí)有效時(shí)，要維持效果必須將改善作業(yè)方法加以標(biāo)準(zhǔn)化制定或修訂作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)公告實(shí)施（公告、會(huì)簽）進(jìn)行必要教育訓(xùn)練，使了解、遵守及執(zhí)行經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)策，納入日常管理項(xiàng)目定期檢討（至多半年）確認(rèn)效果維持情形59說明（圖示）60項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)今后努力方向主題選定集思廣益之下，主題范圍過于廣泛，因此選出較重要之問題，容易掌握。應(yīng)先做大夜、小夜之查檢證明，大小夜對(duì)講機(jī)次數(shù)較少，才具說服力?，F(xiàn)狀把握利用5w2h之方式，制作合宜的查檢表，收集客觀正確之資料，能正確反應(yīng)日后要因分析中之問題。應(yīng)將病患、病情及有無照顧者之因素加入。目標(biāo)設(shè)定上級(jí)長官肯定圈改善能力，同時(shí)，目標(biāo)設(shè)定值與實(shí)際達(dá)成率接近。本病房對(duì)講機(jī)使用次數(shù)過高，不代表其他病房也如此。效益之應(yīng)用度較差，可水平展開之部分太小，并不代表適用于其他病房。對(duì)策劃實(shí)施與檢討每人由各個(gè)角度觀點(diǎn)，去擬定對(duì)策，以最經(jīng)濟(jì)有效、簡單的方法達(dá)到效果。對(duì)策實(shí)施時(shí)，應(yīng)先檢定達(dá)成率，再