門急癥護理常規(guī)

1、危重疾病護理常規(guī)1、危重患者入院后，護士應(yīng)立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予舒適的臥位。2、立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監(jiān)護及留置導(dǎo)尿。 3、迅速建立靜脈通路 ，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。應(yīng)用脫水劑時注意觀察排尿情況；應(yīng)用抗凝藥物時應(yīng)注意觀察病人有無出血傾向，如皮膚粘膜有無出血點、牙齦出血、尿便顏色等，警惕消化道出血癥狀，如有嘔血、便血及時處理。4、密切觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化，每15-30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報告醫(yī)生，隨時準(zhǔn)備配合搶救。認(rèn)真做好護理記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量。5、保持呼吸道通暢：定時

2、翻身叩背，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識障礙者頭偏向一側(cè)，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。6、保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。7、確保病人安全：對譫妄、躁動或意識障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護性用具；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷 。8、補充營養(yǎng)和水分：危重病人機體分解代謝增強，消耗大，對營養(yǎng)的需求增強，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營養(yǎng)和水分，應(yīng)設(shè)法鼓勵進食，對不能進食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。9、加強基礎(chǔ)護理，防止各種護理并發(fā)癥的發(fā)生： （1）眼部護理：對眼瞼不能自行閉合或

3、眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜。（2）口腔護理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。 （3）皮膚護理： 每1-2小時翻身一次 ，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。 （4）保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每2小時按摩肢體1次，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。 （5）預(yù)防泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時給予膀胱沖洗。10、保持大便通暢 ，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，必要時給予灌腸。 11、做好心理護理 ，限制探視

4、人員。12、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班?；杳宰o理【概念】昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起的，以意識喪失、運動感覺障礙和反射消失為主的一系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，是多種原因引起的大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)高度抑制而產(chǎn)生的一種狀態(tài)，其病情嚴(yán)重復(fù)雜，?？呻S時危急患者生命?！咀o理措施】1、嚴(yán)密觀察病情變化 如神志、脈搏、呼吸、全身皮膚顏色及排泄物性質(zhì)、瞳孔大小、有無痙攣和肢體癱瘓等，有高熱及時物理降溫，缺氧者給予氧氣吸入。2、體位 一般取平臥位，床頭稍抬高，15。30。，嘔吐患者取側(cè)臥位，避免發(fā)生吸入性肺炎。3、做好基礎(chǔ)護理 每24h更換臥位1次，以避免并發(fā)肺部感染及褥瘡。保持床鋪及皮膚清潔衛(wèi)生，定時按摩骨凸處，

5、必要時使用氣墊床。4、加強營養(yǎng) 避免電解質(zhì)紊亂，如不能吞咽、可鼻飼治療并保持管道通暢。同時注意水分供給，必要時可以靜脈輸液。5、保持口腔清潔 因患者神志不清，咳嗽及吞咽反射消失，不能將口腔分泌物吐出，口內(nèi)黏液分泌很多，為防止呼吸道阻塞，可用吸引器吸出黏液，也可用生理鹽水棉簽清潔口腔，次數(shù)不限?？诖礁闪芽赏恳后w石蠟，并留置牙墊以防舌咬傷。6、對煩躁不安者 應(yīng)設(shè)專人守護或加床檔以免墜床，適當(dāng)約束肢體，以便進行治療。注意保暖，防止受涼，使用熱水袋時，水溫不得50并經(jīng)常檢查受熱部位皮膚。7、對尿失禁的患者 男患者可使用接尿器或方便袋，對尿潴留或尿失禁的患者也可留置導(dǎo)尿管。要保持清潔，定時沖洗，以防止尿

6、路感染。大便失禁的患者，每次大便后應(yīng)洗干凈，便秘者應(yīng)及時通便。8、對肢體癱瘓者 應(yīng)定時進行被動活動，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強直。9、若昏迷患者眼睛半睜半閉 應(yīng)用消炎軟膏紗布蓋于眼上，保護角膜。高血壓護理【病情觀察要點】1、密切觀察生命體征、瞳孔、意識的改變。2.、觀察有無惡心、嘔吐、劇烈頭痛、煩躁、視物模糊或失明等高血壓危象、高血壓腦病及其他并發(fā)癥如冠心病、慢性腎衰竭。3、了解發(fā)病的誘因。4、詢問患者有無家庭史。5、注意用藥過程中的毒副反應(yīng)，謹(jǐn)防低血壓的發(fā)生。【主要護理問題及相關(guān)因素】、心排血量減少：與心力衰竭有關(guān)。2、舒適的改變頭痛、惡心、嘔吐：與小動脈痙攣有關(guān)。3、有受傷的危險：與頭暈、意識

7、障礙、視物模糊有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥高血壓危象?！局饕o理問題的護理措施】、心排血量減少：保證足夠的休息與睡眠時間。囑患者臥床休息，協(xié)助患者滿足生活需要。減少用餐疲勞，給予易消化的食物，防止水、鈉潴留。給予持續(xù)性低流量吸氧?？刂戚斠核俣龋?030滴/分。2、舒適的改變頭痛、惡心、嘔吐：保持環(huán)境安靜，減少噪聲，以避免加重頭痛不適。保持患者舒適體位，可抬高床頭1530度。改變體位時要緩慢，防止直立性低血壓。安慰患者，消除緊張情緒?；颊邍I吐后及時清理嘔吐物，并讓患者漱口，避免進食油膩食物。3、有受傷的危險：避免患者突然改變體位，避免長時間站立。避免用過熱的水洗澡及進行蒸氣浴。避免用力解大便。加床欄，防

8、止患者墜床，躁動患者應(yīng)給予保護性約束，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。血壓過高的患者可遵醫(yī)囑予以靜滴硝普鈉。4.潛在并發(fā)癥高血壓危象：絕對臥床休息，搖高床頭3045度，盡可能減少搬動患者，教會患者緩慢改變體位。給予持續(xù)吸氧45升/分。遵醫(yī)囑給予速效降壓、鎮(zhèn)靜、脫水等治療。使用硝普鈉時應(yīng)注意：建立獨立的靜脈通道，現(xiàn)配現(xiàn)用，遮光使用；使用輸液泵控制滴數(shù)，保持穩(wěn)定的輸液速度。溶液使用8小時應(yīng)重新更換。如出現(xiàn)低血壓，立即停止輸液，通知醫(yī)生，并降低床頭；如果血氰化物濃度>3mmol/L，應(yīng)停止給藥。調(diào)節(jié)給藥速度，緩慢降壓，當(dāng)血壓穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予其他降壓藥。保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予糞便軟化藥。 腦梗死護理

9、【概念】又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血，缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。臨床常見類型有腦血栓形成，腔隙性梗死和腦梗死等。發(fā)病原因為高血壓，動脈粥樣硬化。臨床特點是起病較緩慢，常在夜間血流緩慢時和血壓低時發(fā)病。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10多小時或1-2天內(nèi)達(dá)到高峰。除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識障礙。腦栓塞是指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。突然起病，且病情發(fā)展迅速。一般病人意識清楚，可有偏癱、失語、吞咽困難等癥狀，嚴(yán)重者可有腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷等?！咀o理評估】1、病情評估

10、（1）生命體征。（2）偏癱的程度。（3）有無抽搐癥狀。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人護理一般護理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評估中所列各項觀察病情。3、臥床休息，做好基礎(chǔ)護理。病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早應(yīng)協(xié)助進行肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。按分級護理要點逐步增加活動范圍。4、注意吸痰，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧吸入。5、高熱者，按高熱患者護理指南執(zhí)行。6、偏癱者，按癱瘓病人護理要點執(zhí)行。7、抽搐者，應(yīng)做好安全護理，防止受傷 ，并按醫(yī)囑給予處理。8、意識障礙者，按意識障礙病人護理指南執(zhí)行。9、合并高血壓、心臟病或糖尿病者，按本章護理要點執(zhí)行。10、準(zhǔn)確記錄24小時出入量。11、按醫(yī)囑給予

11、低鹽、低脂飲食。不能進食者可給予鼻飼飲食。12、按醫(yī)囑進行溶栓、抗腦水腫、改善微循環(huán)、抗凝及擴血管等藥物治療。正確掌握給藥方法和觀察藥物的不良反應(yīng)，尤其注意有無出血傾向如顱內(nèi)出血，以及因栓子脫落而引起其他部位栓塞的癥狀。13、了解病人心理狀態(tài)，鼓勵家屬及朋友關(guān)心病人，幫助克服自卑情緒，堅持肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練，提高自理能力和生活質(zhì)量。【健康指導(dǎo)】1、積極治療原發(fā)病，如高血壓、高血脂、糖尿病等，對短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)及時就醫(yī)，以減少發(fā)病因素。2、進低脂、低膽固醇、低鹽飲食為宜，并忌吸煙與飲酒。3、堅持進行肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練，以促進康復(fù)。4、對長期臥床的病人，應(yīng)指導(dǎo)其家屬掌握預(yù)防褥瘡、肺炎、尿

12、露感染等合并癥的方法。腦出血護理【概念】腦出血又稱腦溢血，是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，可為多種原因引起，但臨床上大多數(shù)病人多源于高血壓、動脈硬化。此病發(fā)病急驟，常在活動中發(fā)病，與情緒激動、飲酒、過于勞累、用力排便等誘因有關(guān)，臨床表現(xiàn)：重癥腦出血表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、面色潮紅、昏迷、尿便失禁。如腦室出血，出現(xiàn)肢體強直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹、失語甚至腦軟化等后遺癥?！咀o理評估】1、病情評估（1）生命體征。注意高熱程度及呼吸深度與節(jié)律變化。（2）頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、失語、瞳孔變化等癥狀。（3）有無合并腦水腫及消化道出血癥狀。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理措施】1、

13、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評估中所列各項觀察病情。3、急性期須臥床休息，減少搬動，更換體位時應(yīng)保護頭部且避免震動，做好護理基礎(chǔ)。4、保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。5、加強對神經(jīng)功能的監(jiān)護，包括意識、瞳孔、肢體運動、感覺等變化及語言反應(yīng)，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時向醫(yī)生報告，迅速處理。6、及時吸痰，保持呼吸道通暢。必要給予氧氣吸入，并備好氣管切開所需用物。7、高熱者，按高熱病人護理要點執(zhí)行。8、對躁動不安者，應(yīng)加強安全護理，必要時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。9、意識障礙者，按意識障礙病人護理指南執(zhí)行。10、癱瘓者，按癱瘓病人護理要點執(zhí)行。11、便秘者，可按醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑或開塞露，囑病人排便時

14、切勿用力。12、行腦室引流這，按腦室引流病人護理要點執(zhí)行。13、不能進食者，按醫(yī)囑給予靜脈補充液體及電解質(zhì)或給予鼻飼飲食。14、進行鼻飼前應(yīng)抽吸胃液，若發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡色，或解黑大便時，要警惕消化道出血的發(fā)生，應(yīng)及時向醫(yī)生報告并給予處理。15、按醫(yī)囑執(zhí)行控制腦水腫，預(yù)防或控制感染，以及對癥處理等治療。應(yīng)正確掌握用藥方法。16、準(zhǔn)確填寫護理記錄單上各項內(nèi)容。17、病情平穩(wěn)后，應(yīng)盡早進行癱瘓肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練?；謴?fù)期，應(yīng)按分級護理要點鼓勵逐漸增加活動范圍，血壓較高及心臟病者活動量不宜過大。18、給病人關(guān)心與安慰，講解本病的基礎(chǔ)知識，使之保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。19、需手術(shù)者應(yīng)按醫(yī)囑做好轉(zhuǎn)至外

15、科的工作?！窘】抵笇?dǎo)】1、積極治療原發(fā)病，如高血壓和動脈粥樣硬化等病因。2、避免情緒激動、過度興奮、勞累、腦力緊張活動、用力排便等，以減少發(fā)病誘因。3、指導(dǎo)家人幫助做好各種基礎(chǔ)護理、進行癱瘓肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練的方法。蛛網(wǎng)膜下腔出血護理【概念】蛛網(wǎng)膜下腔出血為多種原因引起的腦底部或腦及脊髓表淺血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔或腦實質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔。發(fā)病主要原因有先天性動脈瘤、腦血管畸形，高血辱動脈硬化，顱腦外傷、顱腦腫瘤等。臨床表現(xiàn)為起病急，常見于用力情緒激動時發(fā)生，突然劇烈頭痛、惡心及嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液?？沙霈F(xiàn)不同程度的意識障礙和精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、腦疝，死亡。【護理評估

16、】1、病情評估（1）生命體征。（2）意識狀況。（3）頭痛、惡心及嘔吐的嚴(yán)重程度。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評估中所列各項觀察病情。3、急性期應(yīng)絕對臥床休息46周，做好基礎(chǔ)護理。對頭痛和躁動者，應(yīng)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。4、意識障礙者，按意識障礙病人護理指南執(zhí)行。5、避免用力過度，如用力排便等，以防造成再出血。6、按醫(yī)囑給予低鹽、低脂、富含維生素的飲食。7、按醫(yī)囑執(zhí)行止血、抗腦水腫、對癥處理等治療。應(yīng)掌握正確的用藥方法。8、向病人講解本病的基礎(chǔ)知識，使之避免因情緒激動而加重病情，消除緊張，恐懼等不良反應(yīng)，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、積極治療

17、原發(fā)病，如顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形、高血壓、動脈粥樣硬化等。2、避免劇烈運動、排便用力或情緒激動等誘發(fā)本病的因素。3、女性病人于12年內(nèi)應(yīng)避免妊娠。 癲癇護理【概念】癲癇是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病。具有突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的特點。常見原因：腦損傷、各種腦炎、腦血管病、腦瘤、先天性腦發(fā)育畸形和腦缺氧等。臨床表現(xiàn)可有：失神發(fā)作，也稱小發(fā)作，表現(xiàn)意識短暫中斷，病人停止當(dāng)時的活動，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動，狀如“愣神”，約1315秒，可伴有簡單的自主性的動作，如擦鼻、咀嚼等，一般不會跌倒，事后對發(fā)作全無記憶；肌陣攣發(fā)作，表現(xiàn)為顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動；

18、強直性發(fā)作，表現(xiàn)為全身肌肉強烈的強直性痙攣，使頭、眼、肢體固定在特殊位置，伴有顏面發(fā)紺，呼吸暫停和瞳孔散大，軀干強直性發(fā)作可造成角弓反張，伴短暫意識喪失。持續(xù)30秒1分鐘以上；強直、陣攣發(fā)作，也稱大發(fā)作，是最常見的發(fā)作類型之一。一般分為三期。強直期：患者突然意識喪失，全身骨骼肌持續(xù)性收縮，上瞼抬起，眼球上竄，喉部痙攣，可能咬破舌尖。陣攣期：震顫幅度增大并延及全身。驚厥后期：尚有短暫的強直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大小便失禁，之后慢慢恢復(fù)?！咀o理評估】1、病情評估（1）生命體征。注意呼吸道堵塞及發(fā)紺的表現(xiàn)。（2）瞳孔大小及對光反應(yīng)的變化。（3）運動、感覺、意識障礙及行為異常的癥狀。（4）癲癇發(fā)作的頻率

19、、持續(xù)時間以及發(fā)作后的精神、軀體情況。（5）有無口腔分泌物及尿失禁。2、心理狀況。3、自理能力?！咀o理措施】1、按神經(jīng)內(nèi)科病人一般護理常規(guī)執(zhí)行。2、按上述評估中所列各項觀察病情。3、病人有發(fā)作前的先兆癥狀如頭暈時，應(yīng)立即臥床休息。4、發(fā)作時病人的護理（1）立即讓病人平臥，解開衣領(lǐng)和衣扣，頭偏向一側(cè)，及時吸除口腔分泌物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。（2）上下牙之間置以軟質(zhì)牙墊，防止舌和頰部被咬傷。（3）應(yīng)加床檔以免跌傷。對抽搐的肢體不可用力按壓，以防骨折或脫臼等。（4）按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，以防再次發(fā)作。5、癲癇持續(xù)狀態(tài)病人護理措施（1）在做好上述發(fā)作時護理（1）（3）的同時，應(yīng)迅速按醫(yī)囑靜

20、脈滴入或肌肉注射鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物以控制發(fā)作，并防治腦水腫。（2）準(zhǔn)備好氣管切開所需用物，必要時協(xié)助醫(yī)生作氣管切開，行人工輔助呼吸。（3）保持環(huán)境安靜，避免強光刺激。（4）昏迷者，按意識障礙病人護理指南執(zhí)行。6、發(fā)作間歇期病人的護理（1）按醫(yī)囑定時給予抗癲癇藥物。（2）病人應(yīng)適當(dāng)臥床休息，限制在病區(qū)內(nèi)活動。發(fā)作較頻者仍應(yīng)加床檔保護，以防跌傷。（3）避免情緒緊張和過度疲勞，預(yù)防再次發(fā)作。7、按醫(yī)囑正確執(zhí)行抗癲癇藥物的應(yīng)用。8、按醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。9、做好心理護理，幫助病人克服自卑、恐懼的消極心態(tài)，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】抵笇?dǎo)】1、積極進行病因治療。2、遵醫(yī)囑堅持按時服藥

21、，以免發(fā)病。3、避免過度疲勞、便秘、睡眠不足和情緒激動等誘發(fā)本病的因素。4、有發(fā)作的先兆癥狀如頭暈時應(yīng)立即平臥，以防摔傷。5、發(fā)作間歇期可參加適當(dāng)?shù)捏w育活動，但不可參加高空作業(yè)、游泳、駕車和操作機器等工作，以免一旦發(fā)作時發(fā)生危險。6、囑病人外出時，隨身帶有注明姓名、單位、住址的診斷卡，以便一旦發(fā)作時為急救者提供信息。 腹 部 損 傷 一、概念 腹部損傷可分為開放性損傷和閉合性損傷兩類。多數(shù)腹部損傷同時有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，如果伴有腹腔實質(zhì)性臟器或大血管損傷可因大出血而導(dǎo)致死亡。 二、臨床特點 （一）閉合性損傷：一般傷情不重?zé)o明顯臨床表現(xiàn)，如肝脾破裂時表現(xiàn)為內(nèi)出血，出血多者有明顯的腹脹和移動性濁音甚至休克。 （二）開放性損傷：外傷后實質(zhì)性臟器破裂造成出血，空腔臟器破裂造成腹膜炎。三、護理目標(biāo) 減輕焦慮配合治療，身心舒適預(yù)防并發(fā)癥。 四、護理措施 （一）觀察期病人的護理 1、嚴(yán)密監(jiān)護，每15至30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸及神志。2、體位 觀察