臨床微生物室在抗感染目標(biāo)治療中的作用ppt課件

1、菌株數(shù)554 1048 1348 1542 1291 1678 1949總菌株總菌株g g+ + 球菌耐藥現(xiàn)狀球菌耐藥現(xiàn)狀 耐青霉素肺炎鏈球菌（耐青霉素肺炎鏈球菌（prp） 耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌（mrsa/mrse） 耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（vre） icu patients non-icu patientssource: nnis data. clin chest med. 20:303-315.醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽(yáng)性球菌醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽(yáng)性球菌g g- - 桿菌耐藥現(xiàn)狀桿菌耐藥現(xiàn)狀 esbl 超廣譜超廣譜 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 肺炎克雷伯桿菌、大

2、腸桿菌等肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等 ampc 染色體介導(dǎo)染色體介導(dǎo)i型型 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等 多重耐藥的非發(fā)酵菌屬多重耐藥的非發(fā)酵菌屬 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌等嗜麥芽窄食單胞菌等mdr多重耐藥菌多重耐藥菌 icu patients non-icu patients醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陰性桿菌source: nnis data. clin chest med. 20:303-315.疾病的嚴(yán)重性加劇嚴(yán)重免疫功能缺陷病人增多更新的設(shè)備和療法社區(qū)耐藥性控制感染的方法

3、無(wú)效或效果不好預(yù)防給藥和經(jīng)驗(yàn)用藥增加單位區(qū)域在單位時(shí)間里抗生素的使用劑量增加abnon-pdrbp有效地診斷和治療感染有效地診斷和治療感染預(yù)防感染預(yù)防感染合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防傳播預(yù)防傳播12 steps to prevent antimicrobial resistance: hospitalized adults抗感染藥物應(yīng)用的誤區(qū)抗感染藥物應(yīng)用的誤區(qū)用在非感染性疾病或抗感染治療無(wú)效的情況用在非感染性疾病或抗感染治療無(wú)效的情況應(yīng)用抗菌藥物治療定植應(yīng)用抗菌藥物治療定植過(guò)度聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物過(guò)度聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物對(duì)持續(xù)發(fā)熱的病人長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物對(duì)持續(xù)發(fā)熱的病人長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物需要

4、外科干預(yù)的情況下沒(méi)能及時(shí)給予干預(yù)需要外科干預(yù)的情況下沒(méi)能及時(shí)給予干預(yù)不必要的家庭應(yīng)用不必要的家庭應(yīng)用iv抗菌藥物抗菌藥物致病菌不明撒大網(wǎng)？撒大網(wǎng)？病原菌變遷耐藥情況復(fù)雜藥物應(yīng)用（藥效學(xué)、（藥效學(xué)、adr）經(jīng)驗(yàn)？經(jīng)驗(yàn)性治療mrscon草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌內(nèi)氏放線菌（內(nèi)氏放線菌（a. naeslundii）scon草綠色鏈球菌內(nèi)氏放線菌合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物2大腸埃希菌產(chǎn)大腸埃希菌產(chǎn)esbl株檢出率株檢出率71.7，克雷伯菌屬，克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)產(chǎn)產(chǎn)esbls株檢出率株檢出率54.04。3多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率明多重耐

5、藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率明顯增高，占顯增高，占20%以上以上。提示欄根據(jù)優(yōu)先提示欄根據(jù)優(yōu)先次序次序分類分類mrsamrsa耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌mrcnsmrcns 耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌prpprp 耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌vrevre 耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌esblesbl 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌內(nèi)酰胺酶細(xì)菌 合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌白色念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌 凝固酶陰性葡萄球菌source: kim sd, et al: infect cont

6、rol hosp epidemiol 2000;21:213-7培養(yǎng)前的可能性危險(xiǎn)因素人工裝置臨床證據(jù)培養(yǎng)后的可能性# 陽(yáng)性 / # 培養(yǎng) 比較耐藥譜 比較基因型合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)報(bào)告藥物分組 非苛養(yǎng)菌：腸桿科細(xì)菌；銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬；葡萄球菌屬；腸球菌屬； 苛養(yǎng)菌：嗜血桿菌屬；淋病奈瑟菌、肺炎鏈球菌；肺炎鏈球菌以外其他鏈球菌屬； 抗菌藥物的選擇：a組首選試驗(yàn)和報(bào)告；b組首選試驗(yàn)選擇報(bào)告；c組補(bǔ)充選擇性報(bào)告；d組作為補(bǔ)充只用于尿路感染；腸桿菌科腸桿菌科銅綠不動(dòng)桿菌屬銅綠不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌屬葡萄球菌屬腸球

7、菌屬腸球菌屬氨芐青、頭孢唑啉、頭孢噻吩、慶大美洛或替卡、哌拉、慶大、頭孢他啶青霉素、苯唑西林青霉素或氨芐西林美洛、哌拉、替卡、阿莫西林/克拉、氨芐/舒巴坦、替卡/克拉、二三代頭孢、丁卡、環(huán)丙、左氧、泰能頭孢吡肟、哌酮、氨曲南、泰能、丁卡、妥布、環(huán)丙、左氧萬(wàn)古霉素、克林霉素、阿齊或克拉或紅霉素、磺胺萬(wàn)古霉素、利奈唑 胺、奎媽普汀/達(dá)福普汀頭孢他啶、氨曲南、卡那、妥布、四環(huán)素、氯霉素噻肟或曲松、氯霉素、奈替慶大、環(huán)丙或氧氟、氯霉素、利福平慶大、鏈霉素、氯紅四利（vre可以測(cè)） 一般來(lái)說(shuō)，體外耐藥到體內(nèi)也耐藥，體外敏感體內(nèi)不一定有效； 體內(nèi)體外不一致的影響因素： 培養(yǎng)條件、培養(yǎng)時(shí)間、產(chǎn)酶量、檢測(cè)方法

8、等。如ng氨芐西林、青霉素、利福平的紙片擴(kuò)散法不可靠。檢測(cè)結(jié)果與臨床療效細(xì)菌細(xì)菌罕見(jiàn)的耐藥表型罕見(jiàn)的耐藥表型腸桿菌科腸桿菌科亞胺培南、美羅培南亞胺培南、美羅培南金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、奎奴普丁奎奴普丁/達(dá)福普丁達(dá)福普丁凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)達(dá)福普丁福普丁糞腸球菌糞腸球菌氨芐西林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、氨芐西林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧替考拉寧屎腸球菌屎腸球菌利奈唑胺、奎奴普丁利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普丁、萬(wàn)達(dá)福普丁、萬(wàn)古霉素、替考拉寧古霉素、替考拉寧溶血鏈

9、球菌溶血鏈球菌a、b、c和和g組組青霉素、氨芐西林、超廣譜頭孢菌青霉素、氨芐西林、超廣譜頭孢菌素素鏈球菌屬鏈球菌屬萬(wàn)古霉素、利奈唑胺萬(wàn)古霉素、利奈唑胺流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌超廣譜頭孢菌素超廣譜頭孢菌素細(xì)菌細(xì)菌可預(yù)見(jiàn)的耐藥表型可預(yù)見(jiàn)的耐藥表型枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌、摩枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌、摩根摩氏菌、普通變形桿菌、沙雷菌根摩氏菌、普通變形桿菌、沙雷菌氨芐西林氨芐西林弗氏枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、摩根摩氏弗氏枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、摩根摩氏菌、普通變形桿菌、沙雷菌菌、普通變形桿菌、沙雷菌頭孢唑林、頭孢噻吩頭孢唑林、頭孢噻吩克雷伯菌克雷伯菌替卡西林替卡西林弗氏枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、沙雷

10、菌弗氏枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌頭孢替坦、頭孢西丁、阿莫西林頭孢替坦、頭孢西丁、阿莫西林/克拉克拉維酸、維酸、 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦弗氏枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、普通變形弗氏枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬、普通變形桿菌、沙雷菌桿菌、沙雷菌頭孢呋辛頭孢呋辛鮑曼不動(dòng)桿菌、氣單胞菌、洋蔥伯克霍鮑曼不動(dòng)桿菌、氣單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單爾德菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌胞菌氨芐西林、頭孢唑林、頭孢噻吩氨芐西林、頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢頭孢替坦、頭孢西丁替坦、頭孢西丁鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌替卡西林、美洛西林或哌拉西林替卡西林、美洛西林或哌拉西林 洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食

11、單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌慶大霉素慶大霉素嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌亞胺培南亞胺培南銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌甲氧芐啶甲氧芐啶/磺胺甲惡唑磺胺甲惡唑體外表型與耐藥機(jī)制 苯唑西林： mrsa； 頭孢西丁代替苯唑西林檢測(cè)meca介導(dǎo)的mrsa，其特異性和敏感性均提高； d試驗(yàn)：檢測(cè)葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥機(jī)制葡萄球菌 臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題mrsa的治療 泰能雖對(duì)mrsa體外抗菌活性較高，但根據(jù)nccls意見(jiàn)仍應(yīng)視為耐藥，臨床療效不佳； 利福平、氨基糖類對(duì)mrsa體外抗菌活性雖較高，但不宜單獨(dú)使用；特殊藥敏試驗(yàn)問(wèn)題 腸球菌：耐藥機(jī)制；vre（vana、vanb、vanc）；hla

12、r prp：無(wú)菌區(qū)分離出肺炎鏈球菌，應(yīng)用適合的方法作mic測(cè)定（青霉素、頭孢噻肟、曲松、萬(wàn)古）； esbls：大腸桿菌；肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌體外試驗(yàn)與臨床療效不一致 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌體外實(shí)驗(yàn)對(duì)氟喹諾酮類耐藥率低，臨床治療常常失敗； 鄰氯西林在體外實(shí)驗(yàn)中能抑制ampc酶的活性，但臨床治療無(wú)效； 產(chǎn)esbl的菌株對(duì)青霉素、頭孢菌素和氨曲南體外試驗(yàn)可能敏感； 產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的金葡菌不論體外藥敏結(jié)果如何，青霉素治療均可能失敗。 mrsa體外藥敏可能對(duì)某種頭孢菌素類敏感，但臨床治療無(wú)效； 頭孢菌素、氨基糖苷類、克林霉素、復(fù)方磺胺在體外可能對(duì)腸球菌敏感，但臨床治療無(wú)效； 血液和腦脊液中分離的腸球菌標(biāo)本推

13、薦做內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)；治療過(guò)程中產(chǎn)生的耐藥性 氟喹諾酮類治療葡萄球菌引起的感染，在起始治療后34天內(nèi)，起始敏感的菌株可能發(fā)展為耐藥； 頭孢西丁、亞胺培南、克拉維酸可大量誘導(dǎo)ampc酶的產(chǎn)生（1001000倍），對(duì)有可能產(chǎn)誘導(dǎo)型ampc酶的菌株（陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌）引起的感染應(yīng)多次進(jìn)行藥敏試驗(yàn)以監(jiān)測(cè)是否有酶的誘導(dǎo)； 氟喹諾酮類治療嗜麥芽窄食單胞菌引起的感染； 次抑菌濃度的環(huán)丙沙星可誘導(dǎo)銅綠假單胞菌產(chǎn)生耐藥性，而且還對(duì)其他抗生素產(chǎn)生交叉耐藥；ampc酶酶頭孢西丁、亞胺培南、克拉維酸可大量誘導(dǎo)ampc酶的產(chǎn)生（1001000倍），對(duì)有可能產(chǎn)誘導(dǎo)型ampc酶的菌株（

14、陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、銅綠假單胞菌）引起的感染應(yīng)多次進(jìn)行藥敏試驗(yàn)以監(jiān)測(cè)是否有酶的誘導(dǎo)；治療中出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象：綠膿桿菌感染時(shí)，應(yīng)用替卡西林與克拉維酸抗菌活性低于單獨(dú)應(yīng)用替卡西林。可選用碳青霉烯類和四代頭孢。合理利用試驗(yàn)結(jié)果 藥動(dòng)學(xué)特性與敏試結(jié)果：用藥劑量的調(diào)整：中介、低度耐藥； 藥物在體內(nèi)的分布情況； 特殊部位及特殊病原菌引起的感染； 同類藥品藥效的判斷； 酶抑制劑的作用；如何避免多重耐藥？如何避免多重耐藥？減少抗生素的使用減少抗生素的使用徐英春等：頭孢菌素酶與抗生素耐藥控制耐藥菌株的產(chǎn)生徐英春等：頭孢菌素酶與抗生素耐藥嚴(yán)格限制第三代頭孢菌素的嚴(yán)格限制第三代頭孢菌素的應(yīng)用應(yīng)用根據(jù)本病區(qū)的細(xì)菌學(xué)檢查根據(jù)本病區(qū)的細(xì)菌學(xué)檢查及抗生素的藥敏結(jié)果，選用抗生素及抗生素的藥敏結(jié)果