肺栓塞2例溶栓治療及體會

1、肺栓塞2例溶栓治療及體會肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動脈及其分支的 病理過程，常系一種合并癥，血管阻塞后發(fā)生肺組織壞死者 稱為肺栓塞。臨床出現(xiàn)呼吸困難，劇烈胸痛，咯血，發(fā)熱癥 狀。可有胸部干、濕啰音，胸腔積液及休克，發(fā)纟甘等表現(xiàn)。 下面舉2例急診肺栓塞的診筋及治療經(jīng)過及治療體會如下。病歷資料例1：患者，男，67歲，因右腿脛股骨折在我院骨科治 療。住院23天時(shí)，于活動后突感胸悶不適，伴胸痛，呼吸 困難，大汗及全身不適，持續(xù)20分鐘，當(dāng)時(shí)心電圖示竇性 心動過速、肺性p波，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，而高度懷 疑為肺栓塞請心內(nèi)科會診。動脈血?dú)夥治觯簆a02 67mmhg, pa-ado2 25,低

2、碳酸血癥30mmhg, d-二聚體檢測:血漿1- 二聚體500uh/l,肺通氣/灌注顯象：左肺前段、右肺灌注 缺損；超聲心動圖檢查：右室擴(kuò)張80%,右肺動脈內(nèi)徑增加 72%,下肢靜脈彩超示：右下肢靜脈血栓形成；并發(fā)現(xiàn)右下 肢明顯比左測腫張，兩側(cè)小腿周徑相差5cm,患者呼吸困難 加重并伴咳少量血，結(jié)合以上檢查診斷：下肢靜脈血栓形 成；肺栓塞。而轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。查體：患者呼吸急促， 端坐體位，口唇紫纟甘，頸靜脈充盈，右下肺呼吸音消失，中 肺呼吸音減弱。心率118次/分，房顫，各瓣膜聽診區(qū)未聞 及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，右下肢水腫。立即予以 尿激酶150萬u加入100ml生理鹽水靜點(diǎn)，2小內(nèi)滴

3、完，予 低分子肝素鈣6000u,每12小時(shí)1次皮下注射，4天后加用 華法令3mg根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化單位(inr)調(diào)整劑量，至inr 達(dá)正常值的2. 5倍，與肝素重疊使用4天，停用肝素，同時(shí) 給予其他對癥及支持治療，患者胸悶，胸痛逐漸緩解，心率 逐漸恢復(fù)至64次/分。1個(gè)月后復(fù)查肺ect：左肺血流灌注 恢復(fù)，顯像清晰，右肺上野血流改善，右下肢腫漲明顯消退, 雙小腿直徑相差500uh/l,胸部螺旋ct平掃及cta檢查示左 上肺索條狀高密度，部分鈣化，兩側(cè)少量胸腔積液，兩下肺 見片狀高密度影，以寬基與胸相連，增強(qiáng)示兩肺動脈主干見 充盈缺損呈低密度，管腔周圍對比值充填。考慮為肺栓塞， 予尿激酶150萬u加

4、入loomml生理鹽水中靜滴，2小時(shí)內(nèi)滴 完，4小時(shí)后aptt低于正常值的2倍，開始應(yīng)用肝素1000u/ 小時(shí)持續(xù)靜滴抗凝治療，同時(shí)服用阿斯匹林300mg/ h ,每6 小時(shí)測定aptt維持于正常對照值1. 52. 5倍，調(diào)整肝素劑 量。第4天患者出現(xiàn)柏油便量約600ml,大便常規(guī)示：rbc (+),潛血(+),考慮為應(yīng)激性潰瘍，在溶栓抗凝治療中 所致的消化道出血。止血保護(hù)胃黏膜對癥治療后，消化道出 血消失。同時(shí)加用華法林，起始劑量3mg,根據(jù)inr調(diào)整劑 量至inr正常值2. 5倍。停用肝素治療。繼續(xù)華法林治療。 患者無胸痛，呼吸困難，病情好轉(zhuǎn)出院。溶栓低分子肝素及肝素抗凝均有效，均獲得較好

5、療效。討論以上2例診斷并不困難有明顯的易患因素，如老年，骨 折后長期臥床及外科急診手術(shù)后，有典型的癥狀，如胸痛， 呼吸困難。肺ect顯示，大面積肺栓塞，左肺前段及右肺灌 注缺損：血?dú)夥治鍪境掷m(xù)的低氧血癥，d-二聚體500uh/l, 結(jié)合心電圖及心臟彩超及其他檢查肺栓塞診斷明確，經(jīng)積極 的溶栓、抗凝、病因治療和其他對癥治療，2例均治愈出院。 急性肺栓塞起病急，來勢兇猛，短時(shí)間內(nèi)可危急患者生命， 應(yīng)急診進(jìn)行其他常規(guī)檢查，一旦確診或高度可疑，應(yīng)進(jìn)行溶 栓及抗凝治療，血液動力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞，臨床癥狀相對輕, 有充足的機(jī)會進(jìn)行相關(guān)檢查，仔細(xì)分析而得到正確診斷。該 類患者絕大多數(shù)僅需抗凝治療，在基層醫(yī)院即使得不到確診 或無經(jīng)濟(jì)條件檢查，只要臨床高度懷疑肺栓塞，無抗凝禁忌 者，及早開始抗凝治療也是安全有效的。肝素與低分子肝素 比較，低分子肝素應(yīng)用更好，出血及并發(fā)癥少，應(yīng)用更安全, 且不用監(jiān)測aptto應(yīng)用肝素應(yīng)注意檢測aptt及inr,注意 劑量的個(gè)體化?？傊?，要提高肺栓塞的診斷意識，仔細(xì)搜集 病史及認(rèn)真的體格檢查，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查， 認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，提高