愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-哈爾濱醫(yī)科大學(xué)-神經(jīng)病學(xué)-頭痛

1、 神經(jīng)病學(xué)教研室第十四章 頭 痛n頭痛是指局限于頭顱上半部的疼痛。是臨床常見(jiàn)的癥狀。第一節(jié) 概 述本 章 重 點(diǎn)1 偏頭痛的概念，有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)、治療。2 緊張性頭痛的概念、臨床表現(xiàn)和治療。頭痛的病因1 顱內(nèi)病變2 功能性或精神性疾病3 全身疾病顱內(nèi)： n 、神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)、導(dǎo)水管周灰質(zhì)、丘腦感覺(jué)核n頸內(nèi)A近端和顱底A及分支、硬腦膜A；顱內(nèi)大靜脈竇及主要分支n顱底硬腦膜顱外：n頸23神經(jīng)n頭皮、皮下、帽狀腱膜和骨膜n頭頸部血管、肌肉n五官黏膜。頭部的痛敏結(jié)構(gòu)輕、中和重度急、亞急和慢性頭痛的分類(lèi) 發(fā)病緩急嚴(yán)重程度病 因原發(fā)和繼發(fā)性診 斷病史特點(diǎn)家族史、平素心境和睡眠發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病時(shí)間、性

2、質(zhì)、部位、緩急及加重的因素先兆及伴發(fā)癥狀對(duì)日常工作和生活的影響體格檢查輔助檢查治 療 原 則1 減輕或終止癥狀2 預(yù)防復(fù)發(fā)3 病因治療n偏頭痛(Migraine)是反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛n它是臨床常見(jiàn)的特發(fā)性頭痛，540%的發(fā)病率，西方為10%。第二節(jié) 偏 頭 痛 病因及發(fā)病機(jī)制遺傳：60%-家族史。親屬約為36倍。內(nèi)分泌與代謝：女性易患，月經(jīng)期易發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止。 部分食物或藥物其他：情緒緊張、頭部外傷、饑餓、睡眠障礙、氣候變化、精神刺激等血管源性學(xué)說(shuō)神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)三叉神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō)發(fā) 病 機(jī) 制血管源性學(xué)說(shuō) Harold Wolff (1963

3、)提出 先兆-顱內(nèi)血管收縮 頭痛-顱外血管擴(kuò)張發(fā)病機(jī)制神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)偏頭痛是由于大腦皮層或下丘腦放電所致支持點(diǎn)：lEEG偶爾可見(jiàn)癇性波及慢波l丙戊酸鈉可預(yù)防發(fā)作l皮層通過(guò)藍(lán)班兒茶酚胺能神經(jīng)元 中縫核5-HT神經(jīng)元調(diào)節(jié)大腦微循環(huán)發(fā)病機(jī)制三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng) SP, CGRP, VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎癥(血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒)致痛物質(zhì)大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā) 病 機(jī) 制5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō)：偏頭痛急性發(fā)作時(shí)血小板5-HT減少，尿中排泄增加部分激動(dòng)劑和5-HT拮抗劑可抗偏頭痛。臨 床 表 現(xiàn) 一般特征兒童和青年期(1040)女男，多有家族史有先兆

4、者約10%，惡心、嘔吐、畏光或(和)畏聲、倦怠等 是常見(jiàn)伴發(fā)癥狀發(fā)作頻率從每周至每年1次至數(shù)次不等n 典型偏頭痛,有先兆n 普通型,無(wú)先兆n 特殊類(lèi)型：偏癱型；基底型；復(fù)雜型； 晚發(fā)型；眼肌麻痹型；偏頭痛等位發(fā)作；n 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)一二三四主要臨床類(lèi)型 1：先兆期：數(shù)分鐘至1小時(shí)，復(fù)雜性偏頭痛時(shí)間較長(zhǎng)視覺(jué)先兆軀體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙典型偏頭痛的臨床表現(xiàn)2：頭痛期：n多一側(cè)眶后或顳部搏動(dòng)性或鉆痛，可一或雙側(cè)額部、全頭部及枕部。 n272小時(shí)，兒童28小時(shí)n常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲、顳動(dòng)靜脈突出等n活動(dòng)或搖動(dòng)頭頸部加重，睡眠后減輕典型偏頭痛的臨床表現(xiàn)3：頭痛后期n疲勞、倦怠、煩躁、注意力不集中、不愉快感

5、等癥狀，12天典型偏頭痛的臨床表現(xiàn)n最常見(jiàn)類(lèi)型，占偏頭痛的80%n缺乏典型先兆n常為雙顳部及眶周疼痛典型偏頭痛的臨床表現(xiàn)偏頭痛發(fā)作期或頭痛消退后可伴明顯的神經(jīng)功能缺失 1：眼肌麻痹型偏頭痛n多有普通型偏頭痛史n痛側(cè)腦神經(jīng)麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)最常受累，部分病例同時(shí)累及滑車(chē)和外展神經(jīng)，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等。n多次發(fā)作后癱瘓可持久不愈。特殊類(lèi)型的偏頭痛特殊類(lèi)型的偏頭痛2：偏癱型偏頭痛n多兒童期發(fā)病，成年期停止n可為偏頭痛的先兆癥狀，也可單獨(dú)發(fā)生n可伴有偏側(cè)麻木、失語(yǔ)n偏頭痛消退后可持續(xù)10分鐘至數(shù)周n可分二型：家族型（常顯，鈣通道突變）、散發(fā)型（交替發(fā)作）。特殊類(lèi)型的偏頭痛3：基底型偏頭

6、痛n兒童和青春期女性較多n多見(jiàn)視覺(jué)先兆，椎基底動(dòng)脈缺血癥狀，持續(xù)2030分。n后枕部搏動(dòng)性疼痛，常伴惡心和嘔吐特殊類(lèi)型的偏頭痛4：晚發(fā)型偏頭痛n45歲后n發(fā)作性頭痛，可伴反復(fù)發(fā)作的偏癱、麻木、失語(yǔ)或構(gòu)音障礙等，每次的神經(jīng)癥狀基本相同n持續(xù)1分鐘至72小時(shí)特殊類(lèi)型的偏頭痛5：偏頭痛等位發(fā)作：n多見(jiàn)老年和兒童n出現(xiàn)眩暈、惡心、腹痛、腹瀉，周期性嘔吐，肢體或(和)關(guān)節(jié)疼痛，及情緒不穩(wěn)、夢(mèng)樣狀態(tài)等n可無(wú)頭痛發(fā)作或與頭痛發(fā)作交替出現(xiàn)特殊類(lèi)型的偏頭痛偏頭痛持續(xù)狀態(tài)發(fā)作持續(xù) 72小時(shí)以上，但期間可有短于4小時(shí)的緩解期1：臨床表現(xiàn)2：家族史3：神經(jīng)系統(tǒng)體檢和輔助檢查正常，4：麥角胺或曲普坦實(shí)驗(yàn)治療5：排除其他

7、疾病通?？勺龀鲈\斷診診 斷斷n無(wú)先兆的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：n1符合下述24項(xiàng)，發(fā)作至少5次以上n2如果不治療，每次發(fā)作持續(xù)472小時(shí)n3具有以下特征，至少2項(xiàng)： a 單側(cè)性； b 搏動(dòng)性； c 中重度影響日?；顒?dòng)； d 活動(dòng)后頭痛加重 國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(1988)診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)n4 發(fā)作期間有下列之一；惡心和嘔吐；畏光和畏聲n5 排除引起繼發(fā)性頭痛的各種原因國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(1988)診斷標(biāo)準(zhǔn)n有先兆的偏頭痛n符合下述2項(xiàng)，發(fā)作至少2次n1、具有以下特征，至少3項(xiàng)：na 表現(xiàn)為局限性腦皮質(zhì)或(和)腦干功能障礙的一次或一次以上的完全可逆的先兆癥狀；nb 至少有一個(gè)先兆癥狀，逐漸發(fā)展，持續(xù)4分鐘以上；或有相繼發(fā)生

8、的兩個(gè)或兩個(gè)以上的癥狀；nc 先兆癥狀持續(xù)時(shí)間60分鐘；nd 頭痛在先兆之后，先兆癥狀與頭痛發(fā)作間無(wú)間歇期（ 60分鐘）。 國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(1988)診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)n2、排除引起繼發(fā)性頭痛的各種器質(zhì)性原因 國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(1988)診斷標(biāo)準(zhǔn)n非偏頭痛性血管性頭痛： 無(wú)典型的發(fā)作過(guò)程。部分病歷有局限性神經(jīng)功能缺失的體征和癥狀，影象學(xué)可發(fā)現(xiàn)病變n叢集性頭痛： 少見(jiàn)的發(fā)作性眶周劇烈頭痛。特點(diǎn)是反復(fù)，密集成串（數(shù)周至數(shù)月），幾乎每次同時(shí)間同側(cè)發(fā)作， 2050歲常見(jiàn)，男性居多，每次數(shù)分2小時(shí)，頭疼劇烈，伴結(jié)膜充血流淚等交感神經(jīng)刺激癥狀。治療有吸氧，鎮(zhèn)痛藥，麥角，激素，睪丸素。鑒 別 診 斷n痛性眼肌麻痹： To

9、losa-Hunt綜合征，海綿竇的特發(fā)性炎癥。頭痛表現(xiàn)為眼球后及眶周的頑固性脹痛、刺痛和撕裂性疼痛，伴惡心和嘔吐，數(shù)日后出現(xiàn)同側(cè)眼肌麻痹。數(shù)日或數(shù)周緩解，可復(fù)發(fā)，激素有效。n偏頭痛性梗死鑒 別 診 斷n頭痛發(fā)作期治療n輕-中度頭痛：對(duì)乙酰氨基酚；或非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎劑；也可選用擬腎上腺素藥物n中-重度頭痛：麥角衍生物類(lèi)；5-HT激動(dòng)劑：曲普坦類(lèi)n癥狀治療：鎮(zhèn)靜止吐，n頭痛的預(yù)防性治療： 頻繁發(fā)作（大于1次/周）；嚴(yán)重影響生活和工作；不能耐受急性期治療。n消除或減少誘因n仍有發(fā)作者可酌情給予下列藥物治療：-受體阻滯劑、抗抑郁藥和抗癲癇（丙戊酸）和鈣拮抗劑等n或緊張性頭痛，也稱(chēng)肌收縮性頭痛。n雙側(cè)枕部

10、或全頭部的緊縮性或壓迫性頭痛。n慢性頭痛中最常見(jiàn)的一種，占頭疼的40%第二節(jié) 緊張型頭痛 n多20歲左右起病，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，女性多見(jiàn)，約占75%n為脹痛、壓迫感和緊縮感、緊箍感等n位于雙側(cè)枕頸部、額顳部或全頭部，n持續(xù)性，又稱(chēng)慢性每日頭痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀，疼痛部位肌肉可有觸痛或壓痛點(diǎn)，有時(shí)牽拉頭發(fā)也有疼痛。頭頸、肩背部肌肉僵硬感，捏壓感覺(jué)輕松不伴惡心、嘔吐、畏光或畏聲等癥狀，頭痛期日常生活不受影響。發(fā)作性TH：n要求發(fā)作至少10次以上，頭痛時(shí)間180d/年，15d/月；n每次30分7小時(shí)；n具有以下2項(xiàng)：壓迫、緊縮感；輕中度；雙側(cè)；活動(dòng)不受影響；無(wú)嘔

11、吐慢性TH： 6個(gè)月內(nèi)頭痛時(shí)間 180d/年， 15d/月；余同上 國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(1988)診斷原則n急性發(fā)作期：乙酰氨基酚和非類(lèi)固醇性抗炎劑可緩解疼痛n預(yù)防性治療選用阿米替林、百憂(yōu)解、心得安。n失眠者可對(duì)癥Intracranial hypotension headache 低顱壓頭痛是指腦脊液壓力降低(70mmH20)所致的頭痛，體位性，常在直立后15分內(nèi)出現(xiàn)頭疼或頭痛加重，臥位后緩解或消失第二節(jié) 低顱壓性頭痛 n特發(fā)性：血管舒縮障礙-CSF分泌與吸收異常n繼發(fā)性：腰穿，顱腦手術(shù)，全身脫水低血壓，腦膜腦炎等CSF分泌減少。 CSF分泌減少顱壓低腦組織移位下沉-顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)牽張。病因及發(fā)病機(jī)制n各種年齡，原發(fā)性多為體弱女性n枕、額部多見(jiàn)，緩慢加重的輕-中度鈍痛或搏動(dòng)樣疼痛n與體位變化關(guān)系明顯，立位加重、臥位減輕或消失。多在變換體位后15分