腦型瘧疾合并急性腎損傷行CVVH治療的護(hù)理

1、腦型瘧疾合并急性腎損傷行cvvh治療的護(hù)理邵小燕(南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 226000)【摘要】目的 探討腦型瘧疾(cm)合并急性腎損傷(aki)患者行連續(xù)性靜脈 靜脈血液濾過(cvvh)的臨床觀察護(hù)理特點(diǎn)。方法 采用回顧性分析總結(jié)的方法， 對12例腦型瘧疾合并急性腎損傷患者，在常規(guī)給予青蒿琥酯抗瘧原蟲治療的同 時予cvvh治療，在臨床治療過程中出現(xiàn)的高熱、凝血功能紊亂等并發(fā)癥進(jìn)行了 臨床護(hù)理觀察。結(jié)論連續(xù)性血液凈化治療腦型瘧疾合并急性腎損傷能迅速改善 病情，加強(qiáng)對高熱、凝血功能紊亂等并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，并對患者心理進(jìn)行耐 心疏導(dǎo)，是提高治愈率的重要保證?！娟P(guān)鍵詞】血液濾過 腦型瘧疾 腎

2、損傷 護(hù)理【中圖分類號】r473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b【文章編號】2095-1752 (2013) 27-0256-02瘧疾是熱帶國家的一個嚴(yán)重的共同衛(wèi)生問題，可造成每年3-5億人感染 和超過100萬人死亡。腦型瘧疾乂稱炎性昏迷型瘧疾，是以意識障礙為主要臨床 特點(diǎn)的一種兇險型瘧疾1,多數(shù)由惡性瘧疾發(fā)展而來，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重并 發(fā)癥多，病死率高，急性腎功能衰竭是其三大死亡原因之一。cvvh是通過對流、 彌散、吸附機(jī)制，以緩慢和連續(xù)的溶質(zhì)和水清除為特點(diǎn)的一種血液凈化方式，能 有效清除循環(huán)中過度牛成的炎癥介質(zhì)和血管活性物質(zhì)，達(dá)到糾正患者體內(nèi)酸堿紊 亂、改善患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和恢復(fù)免疫調(diào)節(jié)及改善心、肺、腎

3、、肝等系統(tǒng)功能的作 用?，F(xiàn)將我院2009年1月至今收治的12例腦型瘧疾合并急性腎損傷患者的觀察 與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。1資料與方法1.1 一般資料2009年1月至2013年5月收住我科的12例腦型瘧疾合并急性腎損傷 患者，其中男性11例，女性1例，年齡25-57歲。所有患者均符合腦型瘧疾的 診斷標(biāo)準(zhǔn)2, 口根據(jù)急性腎損傷的akin分級標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均達(dá)到急性腎損傷 2期及2期以上。1.2方法所有患者均常規(guī)給予青蒿琥酯抗瘧原蟲治療，青蒿琥酯2.4mg/ kg iv（負(fù) 荷量）,12h后改為1.2mg/kg iv qd,療程用足七天?？汞懺x治療的同時給予cvvh 治療。采用美國edward bax

4、ter （愛德華 百特）公司生產(chǎn)的床邊血濾機(jī)，av600 型血濾器及配套管路，每天更換一次濾器，連續(xù)治療3天。置換液配方采用改良 的port配方（百特生理鹽水3000ml+5%葡萄糖500ml+注射用水500ml+5%碳酸 氫鈉250ml+25%硫酸鎂3ml+胰島素6u,每500ml加用10%氯化鉀1.5ml （相當(dāng) 于鉀離子濃度4mmol/l）,另配10%葡萄糖酸鈣靜脈泵入（15-20ml/h）o前、后 稀釋置換量50ml/kg.h,血流量160-200ml/mino所有患者均給予肝素抗凝，肝素 劑量根據(jù)臨床岀血傾向及監(jiān)測aptt結(jié)果調(diào)節(jié)，無明顯出血傾向者使aptt延長 至正常值的2倍左右，

5、有明顯出血傾向者使aptt維持在正常水平或輕度延長。 血管通路均采用股靜脈雙腔靜脈導(dǎo)管。2護(hù)理2.1病情觀察嚴(yán)密觀察病人意識、瞳孔大小、對光反射、球結(jié)膜水腫變化、體溫變化、 四肢肌張力、各神經(jīng)反射情況并記錄。觀察血壓升高及伴隨癥狀及尿量的變化。 觀察病人呼吸音、呼吸頻率、節(jié)律的改變。觀察記錄心率、脈搏、皮膚的改變。2.2發(fā)熱的護(hù)理體溫早期呈間歇發(fā)熱，后期持續(xù)高熱。約每12h發(fā)作1次，最長可 超過20h,甚至一次剛結(jié)束，接著另一次又發(fā)作，并u不能完全退熱。故在護(hù)理 上首先要控制體溫變化：將體溫控制在38°c以內(nèi)。盡量不用藥物或冰袋強(qiáng)降溫， 以免引起其他嚴(yán)重變化，但可用30°c

6、左右的溫水全身擦浴，涼毛巾覆蓋額頭、 腋窩等處，注意避免受涼。2.3連續(xù)性血液凈化治療的護(hù)理（1）正確預(yù)沖管道，采用“肝素吸附法”預(yù)沖，減少鹽水沖洗量，增加 肝素鹽水浸泡再循環(huán)時間（>20min）,使血路管及濾器充分肝素化，既能防止體 外循環(huán)凝血，又能減少全身化肝素用量，從而減少岀血等并發(fā)癥的發(fā)生3。（2） 合理使用抗凝劑，根據(jù)患者病情及凝血象、血小板計數(shù)調(diào)整肝素的用量，每4 小時采血監(jiān)測凝血象及血小板。密切觀察皮膚黏膜是否有出血點(diǎn)或瘀斑，采血時 注意延長按壓吋間。（3）血液凈化治療過程中，隨吋檢測血?dú)夥治?、血生化、?血象以了解ph值、電解質(zhì)、血糖、凝血功能變化，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及

7、時調(diào)整碳酸 氫鈉、電解質(zhì)、胰島素及肝素鈉用量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。每次抽取血標(biāo)本了解肝 腎功能、電解質(zhì)，采血吋注意提高穿刺成功率，延長按壓吋間，密切觀察局部有 無出血。（4）根據(jù)醫(yī)囑正確選擇治療模式，準(zhǔn)確設(shè)定各項(xiàng)治療參數(shù)，密切觀察動 脈壓、靜脈壓、跨膜壓等各種壓力數(shù)據(jù)變化并及吋處理報警，如動脈壓報警提示 血流不足，常常是由于動脈導(dǎo)管側(cè)孔“貼壁”所致，可輕輕轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，及吋調(diào)整 導(dǎo)管位置，必要時可將動靜脈接口互換，因?yàn)殪o脈端口位于中心靜脈導(dǎo)管頂端, 不易貼壁，但重復(fù)循環(huán)量增高，治療效果略差，但可保證治療能順利完成。靜脈 壓增高提示可能岀現(xiàn)管道折疊、靜脈壺凝血、導(dǎo)管阻塞等，應(yīng)及吋做出相應(yīng)處理。 跨膜壓增

8、高提示血濾器凝血，可通過加快血流量、減慢置換液流速、減少超濾液、 加大抗凝劑量等措施，如無效應(yīng)及時冋血更換血濾器。（5）患者長吋間取同一體 位會感到不適和煩躁，首先可使用減壓床墊減少局部受壓，并在不影響治療的前 提下變換體位。2.4隔離與防護(hù)患者住單人房間，按蟲媒隔離至病愈（瘧原蟲陰性）。設(shè)立防蚊措施，如 在病區(qū)設(shè)24 h防蚊燈，出入患者病房的醫(yī)護(hù)及陪護(hù)人員應(yīng)穿長袖衣褲及工作鞋、 戴工作帽，每次醫(yī)療護(hù)理操作前注意洗手，隨手關(guān)好病房門（防蚊）。發(fā)熱期應(yīng)禁 止探視，白天相對固定1名護(hù)士（制定24 h三班專人護(hù)理班次）。恢復(fù)期也要盡量 減少探視，以防止交叉感染。2.5心理護(hù)理請病人家屬與病人通電話，讓家屬給病人送來符合病人口味的飯菜，告 知病人病情已向好的方面發(fā)展，只要保持心情愉快，配合治療，很快就會康復(fù)出 院。連續(xù)性血液凈化治療腦型瘧疾合并急性腎損傷能迅速改善病情，加強(qiáng)對 高熱、凝血功能紊亂等并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，并對患者心理進(jìn)行耐心疏導(dǎo)，是提 高治愈率的重要保證。參考