排放污染物許可證申請表

1、排放污染物許可證申請表申請單位：（蓋章）填表日期：晉江市環(huán)境保護局制填寫說明1、申請表必須用鋼筆填寫，字跡清晰，不得涂改。有條件的 打印亦可。2、單位全稱必須與單位公章安全一致。3、基本情況、申請內(nèi)容、消減方案和申請事宜有關(guān)說明由申 請單位填寫。排放濃度與排放量，應(yīng)在考慮加強管理與控 制的基礎(chǔ)上，按小于現(xiàn)狀申請。削減期限后排放量，填寫 削減方案實施后的預(yù)期排放量。特定邊界填寫臨近“噪聲 敏感建筑物”一側(cè)的具體邊界范圍。4、 申請專利單位申領(lǐng)排放污染物許可證，必須是符合福 建省排放污染物許可證管理暫行規(guī)定 第十三條規(guī)定條件 要求的單位。5、申請單位申領(lǐng)排放污染物臨時許可證 ，必須符合福 建省排放

2、污染物許可證管理暫行規(guī)定 第十四條規(guī)定條件 要求的單位。6、再次申請辦證的，必須交還舊證，同時還必須提供企業(yè)基本情況資料，生產(chǎn)規(guī)模、工藝如有變更應(yīng)加以說明7、所有得印件需加蓋公章。申請單位基本情況單位名稱：單位地址：郵政編碼：企業(yè)代碼：法人代表：聯(lián)系電話：環(huán)保負責(zé)人聯(lián)系電話傳真號碼所附材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“"”） 1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證副本復(fù)印件、組織機構(gòu)代碼 證復(fù)印件； 2、經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件（復(fù)印件） 3.建設(shè)項目竣工環(huán)境保護驗收資料（復(fù)印件） 4.上年度污染物排放申報登記變更與年審表（復(fù)印件） 5.申請年度及上年度兩年的污染物排放監(jiān)測報告 （必須由

3、環(huán)保部門 認可的監(jiān)測機構(gòu)出具的監(jiān)測報告）； 6.排放口登記證（復(fù)印件）； 7.其他法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。 本人 愿依法對本申請表的申請內(nèi)容承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：日期：污水污染物排放申請內(nèi)容允許排污口流域代碼或（編號）海域代碼年排放廢水量噸最大日排 放廢水量噸年排放天 數(shù)天污染物名稱化學(xué)需氧量氨氮年排放量（噸）最大允許排放濃 度排污口污水排放濃度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：GB削減期限后最大 日排放量（公斤）削減期限：年 月日廢氣污染物排放申請內(nèi)容允許排放口（編號）污染物名稱煙塵粉塵SQ年排放量（噸）最大日排放量（公斤）排放濃度、速率所有排放口排放的污染物濃度、速率、不得超過國家和地方 規(guī)定的排標(biāo)準(zhǔn)。削減期限后最大 日排放量（公斤）削減期限：年 月日固定廢物排放量申請內(nèi)容固定廢物名稱最低綜 合利用 率（%）允許處置（貯存）地點年排放量（噸 / 年）削減期限后 母天最大排 放量（噸）削減期限為：年 月日噪聲排放申請內(nèi)容時段臨近中咼考試期間其它時間晝間（不含午間）夜間及午間晝間（不含午間）夜間及午間所有邊界噪聲限值dB （A）邊界最高允許突發(fā)性噪聲峰值dB （A）特定邊界噪聲限值dB （A）邊界最高允許突發(fā)性噪聲峰值dB （A）削減期限后邊界噪聲限值dB （A）