腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院治療體會(huì)

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院治療體會(huì)【摘要】目的：探討腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院的臨床 應(yīng)用價(jià)值，手術(shù)適應(yīng)癥及操作方法，臨床注意事項(xiàng)。方法： 回顧分析本院開(kāi)展的46例四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方 式。結(jié)果：46例病例采用四孔法均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中 轉(zhuǎn)，隨訪至今未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：基層醫(yī)院在精心準(zhǔn)備細(xì) 致操作下可以開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)?！局袌D分類號(hào)】r653. 2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1004-7484 (2012) 13-0550-01腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已成為治療膽囊良性疾病手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，1我院在2010年底引入腹腔鏡，配備了腹腔鏡 膽囊操作的基本器械，并派人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡操作技 術(shù)

2、的培訓(xùn)，在2011-12012-10月間完成了 46例腹腔鏡的 膽囊切除手術(shù)，均順利完成?，F(xiàn)匯報(bào)如下：1資料與方法1. 1資料2011年1月至2011年10月，我院共做了 46 例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。其中男18例，女28例，年齡在42 68之間，平均年齡54歲，其中膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎5 例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎23例，膽囊息肉18例。合并糖 尿病7例，高血壓23例，冠心病10例。1.2手術(shù)方法：在全麻下進(jìn)行，均采用4孔法操作。首先在臍部做一縱行10mm切口，插入veress氣腹針刺入腹腔 后注入二氧化碳?xì)怏w3l/min,待充氣壓力達(dá)到12mmhg時(shí)臍 部切口插入錐鞘，放入腹腔鏡，連接電視監(jiān)

3、視設(shè)備，觀察腹 部情況，然后在直視下分別于劍突下4-5crn、右鎖中線肋緣 下2-3cm,右腋前線平臍處刺入10mm、5mm、5mm錐鞘，置入 分離鉗及抓鉗，如果膽囊被大網(wǎng)膜包裹，靠近膽囊壁電鉤電 凝分離粘連，膽囊如果張力很高，可于膽囊底部電鉤燒灼刺 穿適當(dāng)減壓，穿刺口用鈦夾閉合。然后在膽囊三角區(qū)尋找膽 囊動(dòng)脈及膽囊管，首先提起膽囊壺腹部“v”型打開(kāi)膽囊漿膜，分離膽囊三角區(qū)，仔細(xì)辨認(rèn)三角區(qū)結(jié)構(gòu)，尋找到膽曩管及膽囊動(dòng)脈,注意膽囊動(dòng)脈及膽囊管的變異。如果三角區(qū)粘連比較嚴(yán)重，無(wú)法確認(rèn)膽囊管、膽總管及肝總管之間的關(guān)系, 也可逆行先自膽囊床分離膽囊后就較容易確認(rèn)三管之間的 關(guān)系。三角區(qū)淋巴結(jié)是確認(rèn)膽囊動(dòng)

4、脈的標(biāo)志。然后在距膽總 管0. 5cm處三枚hemo-lock鉗夾閉膽囊管，近端保留二枚 hemo-lock后剪斷，膽囊動(dòng)脈則在靠近膽囊處hemo-lock夾 閉后電鉤電凝燒斷。取出膽囊，再次辨認(rèn)三管關(guān)系，確認(rèn)膽 囊床無(wú)活動(dòng)出血及漏膽，按情況選擇是否放置引流管。排氣 后關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。2結(jié)果本組46例病例，均順利完成腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間在65-120分鐘，住院天數(shù)4-7天，無(wú)術(shù)后出血，無(wú)膽?zhàn)簦瑹o(wú)術(shù) 后黃疸。46例病人隨訪至今未出現(xiàn)并發(fā)癥。3討論自20世紀(jì)90年代以來(lái)腹腔鏡手術(shù)，逐漸成為膽囊良性 疾病的首選治療方法，因其具有損傷小、恢復(fù)快、真正微創(chuàng) 的優(yōu)點(diǎn)，被普外科醫(yī)生接受，迅速開(kāi)展，遍地生

5、花。我院自 2010年底引入腹腔鏡，就采用派人到三級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，并組織 病源請(qǐng)專家來(lái)院手術(shù)，利用腹腔鏡訓(xùn)練箱加強(qiáng)腹腔鏡器械的 操作訓(xùn)練等方式，熟悉、掌握腹腔鏡的基本操作及手術(shù)技術(shù)。 雖然目前進(jìn)行的病例數(shù)較少，但也有了一些自己的工作體 會(huì)。3.1在最初開(kāi)展階段首先要選擇好病例，術(shù)前客觀評(píng)價(jià) 手術(shù)難度，根據(jù)術(shù)中情況理性中轉(zhuǎn)手術(shù)是確保手術(shù)安全成功 的關(guān)鍵。首先要盡可能明確診斷，是否合并有膽總管結(jié)石， 需要超聲、ct,必要時(shí)可能需要mri檢查。其次要評(píng)估手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)。膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎，體溫不能超過(guò)38.51,查 體發(fā)現(xiàn)右上腹有壓痛、反跳痛，發(fā)病時(shí)間小于72小時(shí)尚可 考慮行腹腔鏡手術(shù)，如彩超結(jié)果提示膽

6、囊增大超過(guò)10cm,膽 囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊壁厚度超過(guò)0. 5cm,則手術(shù)難度相對(duì) 增大，術(shù)中根據(jù)具體情況，采用順逆結(jié)合切除膽囊的方法， 可有效避免膽囊管和膽囊動(dòng)脈的損傷。腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 損傷膽管是常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)的2倍。23.2仔細(xì)解剖膽囊三角是腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關(guān) 鍵，要重視膽囊動(dòng)脈的變異，術(shù)中要明確膽囊管、肝總管、 膽總管及膽囊動(dòng)脈的關(guān)系，原則上應(yīng)三管關(guān)系明確，膽囊動(dòng) 脈找到進(jìn)入膽囊壁處時(shí)方可依次處理膽囊動(dòng)脈及膽囊管。但 如果三角區(qū)解剖困難，也可先處理膽囊管或膽囊動(dòng)脈，再尋 找其余結(jié)構(gòu)。如遇三角區(qū)粘連嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)不清應(yīng)果斷中轉(zhuǎn) 開(kāi)腹手術(shù)，確保手術(shù)安全。不能因?yàn)橹修D(zhuǎn)開(kāi)腹不好向患者交 代

7、而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3.3開(kāi)始腹腔鏡手術(shù)初期，術(shù)后放置引流管的指征可以 放寬，方便手術(shù)后觀察，不要盲目追求手術(shù)的美觀，對(duì)于膽 囊床滲血、漏膽、有炎癥及局部沖洗的均放置引流，在引流 液顏色清淡，量小于10ml時(shí)拔除，一般在術(shù)后48小時(shí)拔除。3.4要選擇固定的人員搭配手術(shù)，我院在開(kāi)展工作之初 就選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員到上級(jí)醫(yī)院專門學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)， 使醫(yī)護(hù)之間配合更協(xié)調(diào)，對(duì)于小故障可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決。 醫(yī)生組有固定的手術(shù)人員，而且相對(duì)要選擇具有開(kāi)腹手術(shù)經(jīng) 驗(yàn)的醫(yī)生參與，手術(shù)室的護(hù)士要熟悉腹腔鏡的器械，能進(jìn)行 簡(jiǎn)單的故障排除。在開(kāi)展的初期最好有專家指導(dǎo)，可以增強(qiáng) 腹腔鏡手術(shù)成功的信心，而且在遇到困難時(shí)專家也可以上臺(tái) 參與手術(shù)，確保腹腔鏡手術(shù)的成功率?？傊鶎俞t(yī)院在嚴(yán)格選擇腹腔鏡的手術(shù)適應(yīng)癥后，細(xì) 心操作，密切配合是可以安全進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的。參考文獻(xiàn)1高偉，梁晶，曾衍