學(xué)校飲用水水源情況調(diào)查表匯編

1、附件1 學(xué)校飲用水水源情況調(diào)查表學(xué)校類別學(xué)校學(xué)生人數(shù)自建設(shè)施供水學(xué)校二次供水學(xué)校分散式供水學(xué)校分質(zhì)供水學(xué)校（含桶裝水）提供開水的學(xué)校供水單位持證應(yīng)發(fā)證供水單位供水單位持證普通高等院校城市中學(xué)小學(xué)中專職業(yè)高中、技校農(nóng)村中學(xué)小學(xué)中山小學(xué)222是是是否否否否合計(jì)單位（蓋章） 雙城鎮(zhèn)中山小學(xué) 注：二次供水指水塔、水箱、蓄水池，分散式供水指井水、水窖、壓水井。填表人：吉興平 填表日期：2011-4-13 審核人：藺國橋 附件2 學(xué)校自建設(shè)施供水衛(wèi)生情況調(diào)查匯總表單位（蓋章） 涼州區(qū)雙城鎮(zhèn)中山小學(xué) 學(xué)校類別制定飲用水衛(wèi)生管理制度學(xué)校設(shè)立專職或兼職飲用水衛(wèi)生管理人員學(xué)校水源周圍30米無污染學(xué)校蓄水設(shè)施定期清

2、洗、消毒學(xué)校定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)學(xué)校消毒處置裝置正常運(yùn)行學(xué)校普通高等院校城市中學(xué)小學(xué)中專職高、技校農(nóng)村中學(xué)小學(xué)中山小學(xué)否是否否否合計(jì) 填表人：吉興平 填表日期：2011-4-13 審核人：藺國橋 附件3 學(xué)校二次供水和分散式供水調(diào)查匯總表單位（蓋章） 涼州區(qū)雙城鎮(zhèn)中山小學(xué) 學(xué)校類別二次供水分散式供水（自備井、水窖）水箱出水處預(yù)留或安裝消毒裝置學(xué)校飲水水箱單間設(shè)置學(xué)校蓄水設(shè)施定期清洗、消毒學(xué)校飲用水消毒處理裝置正常運(yùn)轉(zhuǎn)學(xué)校二次供水水箱間環(huán)境整潔學(xué)校采用無負(fù)壓供水的學(xué)校無負(fù)壓供水與市政管網(wǎng)連接處設(shè)置倒流防止器學(xué)校有衛(wèi)生安全防護(hù)設(shè)施學(xué)校對(duì)水質(zhì)進(jìn)行消毒的學(xué)校水源周圍30米內(nèi)無生活垃圾、旱廁、污水管線等污染

3、源學(xué)校普通高等院校城市中學(xué)小學(xué)中專技校、職高農(nóng)村中學(xué)小學(xué)否是否否是是否否否否合計(jì)填表人：吉興平 填表日期： 2011-4-13 審核人：藺國橋 附件4 學(xué)校傳染病防控工作調(diào)查匯總表單位（蓋章） 學(xué)校類別轄區(qū)學(xué)?？倲?shù)建立傳染病突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案學(xué)校數(shù)有專（兼）職傳染病疫情報(bào)告人員的學(xué)校數(shù)有傳染病疫情報(bào)告制度的學(xué)校數(shù)有晨檢記錄的學(xué)校數(shù)有因病缺勤病因追查與登記制度的學(xué)校數(shù)病因排查結(jié)果登記日志1上有記錄的學(xué)校數(shù)有新生入學(xué)接種證查驗(yàn)登記記錄的學(xué)校數(shù)有學(xué)生健康檔案的學(xué)校數(shù)傳染病疫情報(bào)告渠道2暢通的學(xué)校數(shù)普通高等院校城市中學(xué)小學(xué)中專技校、職高農(nóng)村中學(xué)小學(xué)托幼機(jī)構(gòu)合計(jì)注： 1日志登記內(nèi)容包括學(xué)生因病缺勤、傳染病

4、早期癥狀、疑似傳染病病人患病及病因排查結(jié)果等情況2指由學(xué)生教師學(xué)校疫情報(bào)告人學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的傳染病疫情發(fā)現(xiàn)、信息登記與報(bào)告渠道，具體檢查辦法可通過詢問學(xué)生及班主任教師有關(guān)情況判定。（3）市級(jí)只填直管單位情況，各縣分別填寫填表人： 填表日期： 審核人： 單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 單位公章 附件5 學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)和校醫(yī)室設(shè)置情況表學(xué)校類別設(shè)置校醫(yī)室的學(xué)校數(shù)設(shè)置保健室的學(xué)校數(shù)校醫(yī)室保健室設(shè)置傳染病管理機(jī)構(gòu)學(xué)校數(shù)醫(yī)護(hù)人員具備有效執(zhí)業(yè)資格學(xué)校數(shù)房屋面積大于40平米并設(shè)有專間的學(xué)校數(shù)由具有教師資格的教師擔(dān)當(dāng)保健教師的學(xué)校數(shù)建筑面積大于15平方米的學(xué)校數(shù)配備相應(yīng)保健設(shè)備設(shè)施的學(xué)校數(shù)普通高等院校城市中學(xué)小學(xué)中專技校、職高農(nóng)村中學(xué)小學(xué)托幼機(jī)構(gòu)合計(jì)單位（蓋章） 填表人： 填表日期： 審核人： 附件6 學(xué)校教學(xué)環(huán)境和生活設(shè)施衛(wèi)生監(jiān)督工作開展情況調(diào)查表 市（州）學(xué)校是否開展開展的項(xiàng)目學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)測(cè)快檢設(shè)備情況教室照