高血壓病中西醫(yī)結合治療體會

1、高血壓病中西醫(yī)結合治療體會高紅勤、肖鵬、郭艷、高甜甜、陳曉玲、唐涵芬、顧嫻、朱建良、唐安、徐丹（太倉市中醫(yī)醫(yī)院 215400）【摘要】 目的：總結20年治療高血壓病經驗體會，初步探討中醫(yī)藥在高血壓病治療中的作用與定位、辨證治療方案。方法：對本院門診近20年所治療的確診高血壓病患者555例通過問卷調查、體檢、輔檢等隨訪觀察治療前后各指標變化。結果：眩暈、頭痛、心悸、胸悶、腰酸、耳鳴、乏力、失眠、肢麻、夜尿頻位于高血壓患者常見癥狀前10位。通過中藥辨證施治與西藥降壓結合，絕大部分癥狀都能完全緩解。除耳鳴、夜尿頻外，顯效率均達到95%以上，總有效率均在96%以上。降壓總有效率89.19%。血壓達標率

2、77.66%。腦梗塞10人11人次，無偏癱。4例死亡，其中1例明確為腦血管性死亡。無心梗病例。結論：高血壓病患者以陰虛陽亢為常見病機；氣血失調、痰濁阻滯為重要病理因素；不良生活方式是生痰之因；中西醫(yī)結合可提高療效，減少事件發(fā)生及死亡率，提高患者生活質量。高血壓及其并發(fā)癥是可防可控的。關鍵詞 高血壓??；中醫(yī)治療；有效率；達標率；事件發(fā)生率1992年我院開設心血管門診，20年來診治高血壓病患者數(shù)千人。2009年開始收集病人資料，截止2011年5有底資料完整者有555例，通過回顧性分析研究，對高血壓病中西醫(yī)結合治療略有體會，現(xiàn)報告如下：1資料與方法1.1一般資料本組患者男255例，女300例，初診時

3、平均年齡（54.35±11.49）歲，病程（5.51±7.48）年，療程6個月至19年，平均（4.41±3.38）年。合并脂肪肝184例，膽結石33例，腎結石13例，腎囊腫39例，糖尿病50例，冠心病9例，腦卒中31例，短暫性腦缺血發(fā)作6例，血脂異常333例。1.2 治療方法1.2.1中醫(yī)辨證治療將高血壓病分為以下六種證型：肝陽上亢型：眩暈耳鳴，頭脹頭痛，面紅目赤，煩躁易怒，肢體震顫，失眠多夢，舌紅苔黃，脈弦。治予平肝潛陽，常用方為鎮(zhèn)肝熄風湯、天麻鉤藤飲。常用藥物：天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣、龜板、石決明、玄參、白芍、桑寄生、杜仲、懷牛膝、茯苓等。肝腎陰虛型：眩暈頭痛

4、，兩目干澀，視物模糊，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，口干心煩，失眠健忘，舌紅少苔，脈細弦等。治予滋養(yǎng)肝腎，滋水涵木，常用方如左歸丸、杞菊地黃丸。常用藥物：生地、熟地、山萸肉、山藥、枸杞、白菊花、丹皮、牛膝、菟絲子、澤瀉、龜板等。痰濁壅盛型：眩暈頭重，視物旋轉，胸悶脘痞，泛惡嘔吐，納呆或見便溏，神萎嗜臥，苔膩或白或黃，脈弦滑或濡細。治予燥濕化痰，健脾和胃。常用方如半夏白術天麻湯、澤瀉湯。常用藥物：半夏、白術、茯苓、天麻、陳皮、澤瀉等。氣血兩虛型：眩暈頭痛，遇勞輒發(fā)，動則加重，面色無華，神倦乏力，氣短懶言，心悸失眠，舌淡胖，苔薄白，脈細弱。治予益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)心。常用方如歸脾湯。常用藥物：黃芪、黨參、白術、

5、茯神、當歸、木香、遠志、酸棗仁、炙甘草、紅棗等。瘀血阻絡型：眩暈日久，頭脹疼痛，或痛如針刺，面晦唇暗，胸悶胸痛，心悸怔忡，肢體麻木，女性月經不調，舌質暗紅，或有瘀點瘀斑，脈細澀或結代。治予活血通絡。常用方如血府逐瘀湯、桃紅四物湯。常用藥物：當歸、赤芍、川芎、生地、桃仁、紅花、枳殼、柴胡、桔梗、牛膝、丹參等。陽氣虛衰型：眩暈心悸，神疲乏力，氣短自汗，面白無華，或面部肢體浮腫，腰膝酸軟，畏寒肢冷，小便清長，或夜尿頻多，大便溏薄，舌淡質胖，苔白，脈細弱或沉遲。治予育陰溫陽，常用方如金匱腎氣丸、二仙湯等，常用藥物：熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、附子、桂枝、仙茅、仙靈脾、巴戟天、杜仲、菟絲子等。1.2

6、.2 生活方式干預和心理疏導 所有患者均給予生活方式干預和心理疏導：戒煙限酒，葷素合理搭配，清淡飲食，適當運動，控制體重，減輕精神壓力，保持心理平衡。1.2.3降壓西藥使用對于2、3級高血壓患者或1級高血壓患者經生活方式干預和中藥治療3個月血壓不能有效控制者均予口服降壓西藥治療。對于正在服用降壓西藥者根據病情調整用藥。常用降壓西藥如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、-受體阻滯劑等。1.2療效判斷1.2.1 血壓療效判定標準參照衛(wèi)生部中藥新藥臨床研究指導原則1，顯效：舒張壓下降10mmHg以上，并達到正常范圍；舒張壓雖未降至正常但已下降20mmHg或以上。有效：

7、舒張壓下降不及10mmHg，但已達到正常范圍；舒張壓較治療前下降10-19mmHg，但未達到正常范圍；收縮壓較治療前下降30mmHg以上；無效：未達到以上標準者。1.2.2 血壓達標率參照2010年修訂版中國高血壓防治指南 血壓140/90mmHg、糖尿病者130/80mmHg、65歲以上老人150/90mmHg為血壓達標。1.2.3 癥狀分級量化及療效標準參照衛(wèi)生部中藥新藥臨床研究指導原則1 結合我們前期所作調查，對高血壓患者常見癥狀分級量化，見表1。表1 癥狀分級量化標準 癥狀 輕 中 重眩暈 眩暈時作時止 眩暈旋轉，不能行走 眩暈欲仆，不能站立頭痛 輕微頭痛，時作時止 頭痛可忍，持續(xù)不止

8、 頭痛難忍，上沖巔頂腰酸 晨起腰酸，捶打可止 持續(xù)腰酸，勞作加重 腰酸如折，休息不止乏力 微覺乏力 乏力不欲勞作 乏力不欲行走胸悶 輕微胸悶 胸悶明顯，時作太息 胸悶如窒心悸 偶見輕微心悸 心悸陣作 心悸怔忡失眠 睡眠稍有減少 時見失眠 不能入睡耳鳴 耳鳴輕微 耳鳴重聽，時作時止 耳鳴不止，聽力減退肢麻 偶輕微肢麻 肢麻陣作 肢麻持續(xù)不減夜尿頻 夜尿1次 夜尿2-3次 夜尿3次以上癥狀療效標準：顯效：癥狀完全消失；有效：癥狀由重轉中，或由中轉輕；無效：癥狀無變化或加重。癥狀緩解半年后再次出現(xiàn)重復計數(shù)。1.2統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據采用均數(shù)±標準差（X±S

9、）表示，計數(shù)資料用t檢驗。 2.結果2.1 降壓療效分析：顯效333例，有效162例，無效60例，總有效率89.19%。血壓達標431例，達標率77.66%。2.2 治療前后血壓測定值比較 見表2。表2 555例高血壓患者治療前后血壓變化（mmHg，X±S）組別 n 基線收縮壓 治療后收縮壓 基線舒張壓 治療后舒張壓 全部 555 155.71±22.43 138.02±16.46 97.76±13.9 85.76±9.17未治組 162 159.91±23.43 133.62±11.48 102.7±14.72

10、85.27±8.25已治組 393 153.98±21.81 139.83±17.81 95.72±13.03 85.96±9.52治療后收縮壓舒張壓均有明顯下降，P值均0.001.而未曾用藥組收縮壓、舒張壓下降幅度均較已治療組更大(P值均0.001）。2.3 治療前后癥狀分級變化及療效觀察 見表3、4。調查發(fā)現(xiàn)眩暈、頭痛、心悸、胸悶、腰酸、耳鳴、乏力、失眠、肢麻、夜尿頻位于高血壓患者常見癥狀前10位。從表3可見通過中藥辨證施治與西藥降壓結合，不論輕、中、重癥狀都得到了有效控制，絕大部分癥狀都能完全緩解。從表4癥狀療效來看，除耳鳴、夜尿頻外，顯

11、效率均達到95%以上，總有效率均在96%以上。慢性耳鳴的治療相對較為困難。至于夜尿頻，因為初診夜尿1次病史中均未記錄，故治療前無輕癥者，實際患者當遠高于29人次，有待以后觀察記錄分析。 表3 治療前后癥狀分級 治療前 治療后癥狀 n 輕 中 重 輕 中 重 眩暈 501 285 209 6 16 3 頭痛 126 97 24 5 4 腰酸 67 41 26 3 乏力 178 131 46 1 3 胸悶 204 164 39 1 4 心悸 213 150 63 8 3 失眠 106 51 54 1 5 耳鳴 55 38 16 1 5 3 肢麻 101 85 15 1 1 1 夜尿頻 29 19

12、10 8 2 2 表4 癥狀療效分析 癥狀 n 顯效 有效 無效 總有效率（%） 眩暈 501 484 9 8 98.4頭痛 126 122 2 2 98.39腰酸 67 64 2 1 98.51乏力 178 175 1 2 98.87胸悶 204 200 2 2 99.02心悸 213 202 6 5 97.65失眠 106 101 3 2 96.23耳鳴 55 47 4 4 92.73肢麻 101 97 3 97夜尿頻 29 17 9 3 89.662.4 事件分析 至今腦梗塞10人11人次，均以頭暈為主訴，無肢體偏癱，經治緩解或改善。死亡4例， 1例確診為腦出血。無心梗病例。22例血清肌

13、酐大于115umol/L患者，治療后14例正常，4例改善，2例無變化，2例惡化。3 體會3.1 關于臨床癥狀一般認為，高血壓患者約半數(shù)無明顯癥狀2。分析555例高血壓患者門診全部記錄卻發(fā)現(xiàn)，在患者漫長病程中大都會出現(xiàn)各種各樣與血壓升高相關之癥狀。本組患者共發(fā)生臨床癥狀962例次，87例始終無癥狀出現(xiàn)，僅占15.7%，且其中半數(shù)以上已有舌脈改變。眩暈、頭痛、心悸、胸悶、腰酸、耳鳴、乏力、失眠、肢麻、夜尿頻等位于高血壓患者自覺癥狀的前10位。在西藥常規(guī)降壓血壓達標后，部分患者臨床癥狀往往不能相應緩解，對其心理影響很大，予中藥口服后，在平穩(wěn)降壓同時，能使癥狀迅即緩解，且可減少或消除降壓西藥不良反應，

14、提高生活質量，從而建立患者對醫(yī)者之信任感，增強治療之信心與依從性。除上述癥狀外，其它如煩躁易怒、面紅目赤、烘熱多汗，面浮肢腫等，經治亦能得到有效控制。值得注意的是，臨床上各種證型往往不能截然分開，常合并存在，如陰虛陽亢、氣虛血瘀、痰瘀互結、陰陽兩虛等，需四診合參，細細分析，靈活應用，如陰虛陽亢宜育陰潛陽，氣虛血瘀需益氣活血，痰瘀互結宜化痰祛瘀，陰陽兩虛又需育陰助陽。對于無癥狀之87例患者，如舌脈正常，除血壓升高外，無其它異常體征，無明顯理化檢查異常，一般單純予西藥降壓治療；如已有舌脈變化，或已有血尿檢測、心電圖、超聲等異常，我們根據舌脈改變及理化檢查結果辨證與辨病相結合給予相應中藥治療，亦可改

15、善異常舌象、脈象，改善理化檢查結果，且有利于血壓之達標。我們認為，舌象、脈象可作為無癥狀患者的辨證依據，理化輔助檢查是中醫(yī)四診的延伸。3.2 陰虛陽亢為基本病理基礎高血壓患者以眩暈、頭痛、心悸、乏力、失眠、腰酸、耳鳴等為主癥，臨床所見舌脈改變以舌紅苔薄白或少、脈細弦為主，符合陰虛陽亢之病理變化。本組患者中病機分析符合肝腎（或心腎）陰虛、肝陽上亢或陰虛陽亢者分別有196、28、190人次，合計414人次，占75%，正如國醫(yī)大師周仲瑛老師所云，高血壓病“病理變化主要為肝、腎、心的陰陽失調，陰虛陽亢”3。分析陰虛陽亢之因，大致有以下五個方面：其一：高血壓患者有遺傳性，此乃先天稟賦不足，父母素質之偏盛

16、偏衰影響后代，而這種偏盛偏衰往往以陰分虧虛為主，陰不制陽，肝陽上亢：其二：情志失調是高血壓病的另一重要因素。過度惱怒、長期憂思、恐懼緊張可致陰陽失調，氣血逆亂，或肝氣上逆，血隨氣升，陽亢于上，下汲腎陰，或氣郁化火，灼津耗液，終致陰虛陽亢；其三：當代社會竟爭激烈，又有巨大之物質誘惑，故勞心、勞力、房勞過度者大有人在，導致心血、腎精暗耗，陰虛則陽亢，君火旺盛，相火妄動，肝陽上亢，誘發(fā)高血壓等心血管疾病乃致心腦血管突發(fā)事件的不斷發(fā)生；其四：飲食無節(jié)，起居不慎。 “以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節(jié)”，不良生活習慣損其精，耗其真，導致

17、陰精不足，水不涵木，陽亢風動，血壓升高。其五：人體的生長壯老已與腎臟精氣密切相關，隨著年齡增長，腎臟精氣日漸衰退，以致“年四十，陰氣自半”，水不涵木，陰不斂陽，陽氣亢逆而發(fā)病。本組患者中年齡大于40歲的有480人，占86%，這和一般認為的高血壓病以中老年人為主相吻合。因此，高血壓病患者以陰虛陽亢為基本病理變化，即如滋陰派代表朱丹溪所云“陽常有余，陰常不足”。治宜滋水涵木，平肝潛陽為大法。3.3 不良生活方式是生痰之因除陰虛陽亢外，高血壓病者亦多見痰濁之征象。本組患者中，痰濁、痰熱內盛者分別有173、240人次，平均體重指數(shù)為24.8±2.32，高于正常。形體肥胖，頭重胸悶，舌胖苔膩，

18、形盛氣衰，究其原因，除遺傳外與不良生活方式如飲食不節(jié)、喜葷厭蔬、嗜食煙酒、起居失常、缺乏運動等密切相關。長期嗜食肥甘厚味、嗜食煙酒是滋生痰濁之主因。胃為水谷之海，脾司健運之職，脾胃同居中焦，是人體對飲食受納、消化、吸收并輸布其精微的主要場所。長期嗜食肥甘厚味、嗜食煙酒可損傷脾胃，致脾胃運化失健，食入之物不能化為精微，反成痰濕，日久可郁而化熱。痰濕阻滯，清陽不升，濁陰不降，氣機升降失常，清竅失養(yǎng)，或痰熱上蒙清竅而致眩暈重痛，形體肥胖，胸悶脘痞、身重肢麻等，因飲酒過度而突發(fā)胸痹、中風者亦時有發(fā)生。另外，脾運化水谷精微以營養(yǎng)全身肌肉四肢，使其健壯豐滿，輕勁有力。而適量運動也有助于全身氣血流通，中焦脾

19、胃運納功能得以正常進行。如今人們的“勞力”不斷減輕，體力活動減少，又缺乏體育鍛煉，導致人體氣血運行不暢，肝失疏泄，脾運不健，水谷不化，聚濕生痰，亦是導致肥胖及血壓、血糖、血脂升高，冠心病、腦卒中發(fā)病率不斷攀升的重要因素。因此糾正不良生活方式，食飲有節(jié)，起居有常，勞逸適度，戒煙少酒，可促使氣血流通，臟腑功能恢復正常，從而有利于化痰燥濕，并杜絕生痰之源。然生活方式之改變并非易事，20年不懈努力，僅有1/3至半數(shù)左右患者不同程度改變了部分不良生活方式，不少患者仍以各種不同借口繼續(xù)著以往習慣，我們面臨著民風習俗之挑戰(zhàn)。3.4 調氣活血當貫穿治療始終。本組病例中，有瘀血征象者527人次，在服中藥者中，使

20、用活血法的有462例次，為使用最多的一種治法，而用疏肝理氣法的亦有104例次。寒邪阻遏陽氣，濕邪困遏氣機，熱邪煎熬津血，燥邪灼津耗血，以及氣郁、氣虛推動無力，陰虛血少運行遲澀等，均可導致氣血運行紊亂，從而臟腑功能失調，導致高血壓之發(fā)生與發(fā)展，甚至出現(xiàn)中風、胸痹等嚴重疾患。因此，調氣活血當貫穿治療始終，常用方如血府逐瘀湯、桃紅四物湯等。丹參、川芎為最常用藥，古人云：一味丹參，功同四物，丹參具活血祛瘀，調經止痛，養(yǎng)血安神，涼血消癰之功。川芎活血祛瘀，行氣開郁，祛風止痛，本草正謂“其性善散，又走肝經，氣中之血藥也?！贝硕幉坏哒{氣和血之功，現(xiàn)代藥理研究亦證實二者均有抗血小板聚集、抗凝、抗血栓，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，抗心肌缺血、缺氧，保護受損心肌等作用。即使臨證氣血失調之征象不明顯，若在辨證方中加入一、二味調氣和血之藥也有利于氣血流通，陰陽平衡，從而有助于癥狀之緩解，血壓之下降，有助于改善微循環(huán)，抗動脈粥樣硬化，預防心、腦、腎等重要器官并發(fā)癥之發(fā)生。本組病例中各種突發(fā)事件發(fā)生率均很低，與調氣活血法的使用亦有一定關系。3.5 中西結合可增效許多循證醫(yī)學實踐證明，西藥各