張大寧中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究

1、中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究 天津市中醫(yī)藥研究院張大寧中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究究 關于中醫(yī)病名的認識 病因病機與辨證 治法與用藥 其它有關問題 上世紀五十年代末，慢性腎功能衰竭 “關格”病 中醫(yī)內科學著作 中醫(yī)腎病學專著 中醫(yī)院校教材 “元虛衰，氣化失常，關門不利，濁毒內蘊，損傷臟腑，耗傷氣血，引起氣機升降失司，臨床以小便不利與惡心嘔吐并見為典型表現(xiàn)的病癥。西醫(yī)學的慢性腎功能衰竭可參照本節(jié)進行辨證論治”。新世紀全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材中醫(yī)內科學 全國各級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生書寫病歷時，均將慢性腎功能衰竭中醫(yī)病名定為“關格”。 內經內經

2、u素問六節(jié)臟象論：u靈樞脈度： 難經難經三十七難三十七難：“邪在六腑，則陽脈不和 ”。這里所指的關格，主要指其脈證而言，這是當前醫(yī)學所公認，即與后世所論關格一病無任何關系。 我們認為：我們認為：當今醫(yī)家“關于內難所論關格，與后世所言無關”的說法，也不盡完善。 關格作為病名的提出 張仲景傷寒論： “關則不得小便，格則吐逆” 明李中梓在病機沙篆關格中說：“關者陰盛之極，故閉關而溲不得通也。格則陽盛之極，故格拒而食不得入也”， 清懷抱奇醫(yī)徹雜證關格亦認為“關格一癥，上則格而不入，下則閉而不得，乃陰陽偏勝之候，亦陰陽離絕之證也”。 現(xiàn)代醫(yī)學認為，慢性腎衰所導致的臟器受損、內環(huán)境的紊亂等，不是“關、格”

3、兩個癥狀所能概括的，它反應在消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等諸多方面，出現(xiàn)一系列病癥，所以根據(jù)“關、格”二癥，而定其為“關格”一病，似欠妥當。 更需要指出的是，在大量的慢性腎衰患者中，真正以“關、格”為主癥的并不多見 我們認為，根據(jù)慢性腎衰的主要臨床表現(xiàn)、病機及其病理改變過程，應歸屬于中醫(yī)學“腎勞腎勞”、“腎風腎風”、“溺毒溺毒”、“癃癃閉閉”，當然也包括“關格關格”等范疇。 腎勞：“腎勞腎勞也，腎氣不足，陽氣內攻，勞熱相合，故惡風而振寒”。u一是“勞”，勞者虛勞也，又稱虛損，即氣血陰陽虧虛；損者，即五臟六腑損傷，本病以兩臟或多臟勞傷，氣血陰陽中兩種或多種因素損傷為主要病機

4、，以慢性虛弱性證候為主要表現(xiàn)的病證。本病發(fā)病緩慢，病程較長，遷綿難愈”。這里從根本上反應了慢性腎衰的病理學基礎和臨床表現(xiàn)，而其中腎虛為其主要病機，所以定義為“腎勞”是比較合理的。u其二，在五冰注中提到的“惡風而振寒”的癥狀，既反應了腎陽虧損的“身體衰弱，熱量不足”的病理學基礎，又反應了腎衰后期的臨床癥狀，是非常恰當?shù)摹：笫浪螄烙煤蜐街兴觥澳I勞虛寒，面腫垢黑”等則更為形象準確。 “腎風”一詞，首先見于內經。素問奇病論上云：“有病龐然如水狀，切其脈大緊，不能食，病生在腎，名為腎風，心氣萎者死”。所謂“龐然如水狀”，形容地敘述了腎衰的望診，“心氣萎者死”的論述，明確地提出了腎衰患者出現(xiàn)“心包積

5、液”的危險預后。 “溺毒”一病，在清末何廉臣重訂廣溫熱論驗方妙用中曾詳細的描述了尿毒癥晚期的病機與癥狀：“溺毒入血，血毒上腦之候，頭痛而暈，視力朦朧，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發(fā)癲癇狀，甚則神錯驚厥，不省人事”。這里所講的“溺毒入血，血毒上腦”的病機，和“惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭神錯驚厥，不省人事”的癥狀，可以說是古人對尿毒癥的臨床表現(xiàn)以最為形象的論述。 至于“癃閉”、“關格”病名，已為學者所公認，在此不做贅述。由此，我們認為，慢性腎功能衰竭應屬于“腎勞”、“腎風”、“溺毒”及“癃閉”、“關格”等范疇，單單定義為關格顯然是不恰當?shù)摹Ｖ嗅t(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究 關

6、于中醫(yī)病名的認識 病因病機與辨證 治法與用藥 其它有關問題 慢性腎衰多因各種慢性腎臟疾?。òㄔl(fā)性腎臟疾病與繼發(fā)性腎臟疾病）反復不愈，遷延日久所致。一般講，感受先天不足、感受外邪、勞倦內傷、飲食不節(jié)、久病正虛等都會直接或間接地導致或影響本病。從病機上講，脾腎陽虛、肝腎陰虛、濕毒內停、肝風內動、氣滯血瘀、邪陷心包等，都為臨床常見。 在諸多的病因病機中，要緊緊抓住三個主要病機，即腎虛、血瘀與濕毒，腎虛、血瘀與濕毒，是慢性腎衰病機發(fā)展的重要過程。也就是說，“虛、瘀、毒”的逐漸加重，是慢性腎衰從輕到重的根本病因病機。u腎虛從腎氣不足到腎陽虛損，至腎元衰?。籾血瘀從血瘀氣滯到瘀血內積，至瘀毒互結；u濕

7、毒從濕毒內蘊到濕毒上逆，至濕毒四泛。 在主癥的問診上： 慢性腎衰早期患者重點抓水腫、尿少、眩暈及一般腎虛癥狀，很少有特異性癥狀。 中期以后重點抓夜尿的增多和畏寒肢冷兩個癥狀。 到晚期患者，重點抓惡心嘔吐、皮膚瘙癢、小便清長無味，各種出血傾向等，最后則出現(xiàn)氣短不能臥、神昏譫語、昏迷至死。 惡心嘔吐一癥： 皮膚瘙癢一癥： 小便清長無味： 出血可表現(xiàn)為齒衄、鼻衄、肌衄、咯血、嘔血、便血等： 此外要提到的是，按中醫(yī)本來的觀點來看，腰痛應是腎虛的重要的、特異性癥狀，但是我們做了大量的臨床治療后發(fā)現(xiàn)，在全過程的慢性腎衰中，腰痛發(fā)生不足35%，故不應把腰痛作為重要主癥處理。 慢性腎衰的望診，我們提出了“望診

8、四要”，即“一望面色二看舌，三望舌下四甲錯”，所謂“望而知之謂之神”。 面部望診為“望診四要”之首，面部的色澤榮潤或枯槁，真實的反映了體內臟腑，尤其是腎中精氣的盛衰。就慢性腎衰而言，我們將面色分為較正常、萎黃、白光白與黧黑等四種。即開始時面色較為正常，而后出現(xiàn)萎黃、白光白，至最后出現(xiàn)面色黧黑，病情由輕至重。我們曾統(tǒng)計過500例血肌酐在451mol/L以上患者，面色黧黑者占91.85%。 二望舌，我們認為慢性腎衰患者在舌體、舌質與舌苔的表現(xiàn)方面，要注意虛、瘀、濕等三個方面。主要為舌體胖大者為脾腎陽虛，舌質紅絳者為肝腎陰虛，瘀血內阻，舌苔黃膩或白膩者均為濕毒內蘊。 三望舌下，我們非常重視舌下望診。

9、舌下望診大體最早記載于隋朝巢元方的諸病源侯論，其卷十二記載：“身面發(fā)黃，舌下大脈起青黑色”，宋代陳自明又有“舌下之脈黑復青”的描述，以后察病指南中論有“舌下脈青而黑，子母皆死”等，這些均為以后舌下脈絡診法奠定了基礎。 正常人舌下位于舌系帶兩側各有一條縱行的大脈絡，即舌下脈絡。其直徑在1.6mm至2.7mm之間，長度不超過舌尖至舌下肉阜連線的五分之三，顏色暗紅。望舌下脈絡主要是指其長度、形態(tài)、色澤、粗細及舌下小血絡等變化。我們認為，短細色淡者為肝腎不足、氣血虛弱；粗漲青紫，甚至紫黑者為血瘀，色越深者瘀越重，可結合望舌綜合分析。但有時舌下脈絡變化早于舌的變化。我們曾在臨床上統(tǒng)計過98例慢性腎衰患者

10、，其中從舌下脈絡統(tǒng)計89%的現(xiàn)血瘀癥，且隨著病情加重，其血瘀癥的比例呈上升趨勢，所以舌下望診應是診斷瘀血的重要一環(huán)。 四甲錯，即望肌膚甲錯。慢性腎衰患者由于腎虛血瘀，氣血虛弱的原因，致使肌膚不得營養(yǎng)，加之濕毒邪泛，所以呈現(xiàn)一種肌膚甲錯的現(xiàn)象。臨床上多表現(xiàn)在四肢，且先從下肢開始，延至上肢。 切脈是中醫(yī)診斷疾病的一種重要方法。在慢性腎衰中，首先要重視尺脈，尺脈候腎，左尺脈以決腎陰，右尺脈以決腎陽，二者配合，可判斷人體元陰元陽之根。切尺脈時，先要重視其“有根與無根”，“有根者，雖沉而有力，有力而勢柔，勢柔而數(shù)緩，數(shù)緩而律齊”；無跟者，沉而無力，微而欲散，或浮大而空，虛弱欲絕。若左關弦細者，多虛陽上擾

11、，右關濡弱者多脾虛濕停，寸關尺三部俱沉細欲絕者，多為死候。中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭研究 關于中醫(yī)病名的認識 病因病機與辨證 治法與用藥 其它有關問題 慢性腎衰是一個臨床綜合病癥，無論從局部還是從全方面，都是涉及到多個臟器，多種病理變化的復雜病癥。不可能僅靠一種方劑，一種藥物就完全解決的。 我們上個世紀八十年代即提出“腎衰系列方治療慢性腎衰”的方法，即“補腎活血為本，祛濕降逆為標；整體局部相結合，理論治療相結合，多種治法相結合”的全方位治療方劑，并研制了健肝補腎湯，滋補肝腎湯，活血湯，補腎扶正方劑，活血化淤方劑等五個治本方劑；以及化濕湯，降濁湯，利水湯，平肝湯，清熱防

12、感飲等多個治標方劑，標本并治，取得一定的效果。 近二十年來，我們在上述研究的基礎上，通過大量臨床實踐與基礎實踐，無論在臨床療效上，還是對疾病認識的深度上，都有了進一步的提高。首先從方法上，在諸多的治療方法中，明確地提出了治療慢性腎衰的基本大法，即補腎活血排毒法，定為所有治療方法的基礎。補腎法中以平補為基礎，偏于補氣；如冬蟲夏草，生黃芪，白術、故紙等；活血法中，以辛溫為主，如丹參、川芎、五靈脂、蒲黃等；排毒法中以降逆祛濕排毒為主，如大黃，大黃炭等。由此研制成功補腎扶正膠囊，活血化淤膠囊，補腎生血膠囊、補腎排毒膠囊以及腎衰灌腸液等全方位的制劑，在療效上取得了滿意的效果。 冬蟲夏草，是我國最早將其用

13、于治療腎臟病治療的專家之一，一般書載始見于1757年清吳儀洛本草從新，實際在1694年清汪昂所著的本草備要中即有明確的記載。同時，我們認為，明本草綱目中所描述的“雪蠶（雪蛆）”從產地，形態(tài)，功能，意義，主治等都類似于冬蟲夏草，當然這還有待于進一步考據(jù)。 五靈脂與蒲黃炭配伍，源于宋代太平惠民和劑局方。方中五靈脂苦咸甘溫，入肝經血分，可通利血絡，散淤利結；蒲黃甘平，行血消瘀，活絡行氣。兩藥配伍，為活血化瘀，散結通絡之優(yōu)勢組合；而慢性腎功能衰竭，系病癥日久，瘀血至深，瘀血加重腎虛，腎虛至瘀更重，故行瘀活血為治療之大法。 大黃是中醫(yī)最早使用的中藥之一，在第一部中藥學術著作神農本草經中，就有大黃的記載：“下瘀血，血閉寒熱，破癜積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”。而后又很早地用于方劑配伍之中。 我們在治療慢性腎衰中，根據(jù)“補腎、活血、排毒” 的理論，大量使用大黃以排毒破瘀，祛濁降逆，一般采用后下方法，既能排毒又不傷正。在配伍上，大黃配甘草，在治療慢性腎衰中，大黃既有排毒之力，又有活血之攻。此外大黃與補陽散寒之藥，如故紙，附子，肉桂同用，皆取“補