原發(fā)性高血壓臨床路徑年二級(jí)醫(yī)院

1、原發(fā)性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、原發(fā)性高血壓基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象 第一診斷為原發(fā)性高血壓（ ICD-10：I10 11）（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國高血壓防治指南（ 2010年版）、實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第 12 版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī) 學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社） 、內(nèi)科學(xué)（第七版）（陸再英 鐘南山主編，人民衛(wèi)生出版 社）。原發(fā)性高血壓簡(jiǎn)稱高血壓1. 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)在未用抗高血壓藥的情況下，非同日 3次血壓測(cè)量，收縮壓140mmH和（或）舒張 壓90mmHg可診斷為高血壓。規(guī)范的血壓測(cè)量方法及合格的血壓計(jì)是診斷高血壓的前 提。2. 特殊高血壓（1）. 高血壓急癥和高血壓亞急癥 高血壓急癥是指原

2、發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmH），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表 現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成 的癥狀如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。（2）. 難治性高血壓在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合的 3 種降壓藥物（包括利尿劑） 后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要 4 種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血 壓（或頑固性高血壓） 。3. 高血壓水平分級(jí)（1）. 1 級(jí)高血壓：收縮壓140-159mmHg（或）舒張壓90-99mmHg（2）. 2 級(jí)高血壓：收縮壓

3、160-179mmHg（或）舒張壓100-109mmH；（3）. 3 級(jí)高血壓：收縮壓180mmH和（或）舒張壓110mmHg若患者的收縮壓與 舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。4. 簡(jiǎn)化的高血壓危險(xiǎn)分層（1）.影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的 臨床情況 .危險(xiǎn)因素指年齡男性55歲、女性65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家 族史、肥胖（BMA28kg/m2）; .靶器官損害指左心室肥厚、頸動(dòng)脈增厚或斑塊、腎功能受損； 臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病。中 國高血壓防治指南（2010年版）（2）.根據(jù)患者血壓水平、存在

4、的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴發(fā)的臨床疾患進(jìn)行危 險(xiǎn)分層。分為：其他危險(xiǎn)因素和病史咼血壓1級(jí)2級(jí)3級(jí)無低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很咼危>3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很咼危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很咼危很咼危很咼危5.鑒別診斷高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見的有腎臟病、腎動(dòng) 脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病、睡眠呼吸暫 停綜合征、藥物引起的高血壓等。（三）.進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷原發(fā)性高血壓（疾病編碼ICD-1O : 110 11）,3級(jí)高血壓或須要住院的1-2 級(jí)高血壓患者。2. 除外兒童與青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴(yán)

5、重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌 梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層等。3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療） ，也不影 響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）. 治療原則1. 個(gè)體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或 聯(lián)合用藥。2. 根據(jù)國家基本藥物制度，降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和 可持續(xù)利用的原則。（五）. 治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)中國高血壓防治指南（ 2010 年版），中國高血壓基層管理指南（ 2014 年修訂 版），高血壓合理用藥指南 （2015 年）1. 治療目標(biāo)（1）. 一般高血壓患者血壓降至 140/90m

6、mHg以下；（2）.老年65歲高血壓患者的血壓降至 150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；（3）. 年輕人或同時(shí)患有糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至 120/80mmHg 以下。舒張壓低于60mmH的冠心病患者應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。2. 治療方案（ 1 ） . 根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。（ 2） . 非藥物治療：高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預(yù)。改善不良生活方 式，控制危險(xiǎn)因素。（ 3） . 藥物治療 . 鈣

7、拮抗劑：長(zhǎng)效制劑硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋 片；短效制劑硝苯地片、尼群地平。 .血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。 .血管緊張素受體拮抗劑（ARB）:厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦。 . 利尿劑（ 噻嗪類 ）：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、吲達(dá)帕胺 .B受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾。 .a受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。 . 固定復(fù)方制劑：復(fù)方利血平口服常釋劑型、復(fù)方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型、 珍菊降壓片。新型復(fù)方制劑：賴諾普利氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫 氯噻嗪片。（六）.

8、標(biāo)準(zhǔn)住院日為 4-7 天（七）. 住院期間檢查項(xiàng)目入院后 1-3 天1. 必需的檢查項(xiàng)目（1） . 基本檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血。（2）. 常規(guī)血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質(zhì)、凝血功 能。（3） . 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、踝肱動(dòng)脈指數(shù)、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、眼底檢查。2. 根據(jù)患者具體情況可查：（1）. NT-proBNP、心肌酶三聯(lián)、24小時(shí)尿蛋白定量、24小時(shí)尿鉀。（2）.頭顱CT腎臟、腎上腺、頸動(dòng)脈和腎動(dòng)脈超聲、 CT MR。（八）. 出院標(biāo)準(zhǔn)1. 血壓達(dá)標(biāo)。2. 癥狀改善。（九）. 變異及原因分析1. 血壓難以控制，考慮難治性高血壓。2. 考慮繼

9、發(fā)性高血壓，需進(jìn)轉(zhuǎn)院一步檢查明確診斷。3. 治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)科或延長(zhǎng)住院時(shí)間。原發(fā)性高血壓臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 原發(fā)性高血壓ICD10: 111患者姓名：性別：年齡：歲住院號(hào)：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日4-7天日期住院第一天住院第二天主要 診療 工作詢問病史和體格檢查完善常規(guī)檢查完成病歷書寫與繼發(fā)性高血壓鑒別監(jiān)測(cè)血壓，重癥患者入住 CCU高血壓常規(guī)治療 二級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、療效果評(píng)估，下 一步診療計(jì)劃完善輔助檢查監(jiān)測(cè)血壓（重癥患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU）完成二級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄高血壓常規(guī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理（據(jù)危險(xiǎn)分層、靶器

10、官損害、并發(fā)心臟疾?。┑望}飲食 血壓監(jiān)測(cè)（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)等）記錄 雙上肢血壓、坐立位血壓降壓治療利尿劑 口 CCB ACEI ARB 口受體阻滯劑受體阻滯劑其他 合并糖尿病、高脂血癥者，降糖調(diào)脂治療臨時(shí)醫(yī)囑血、尿、大便常規(guī)+隱血 肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖（空腹+餐后2小時(shí)）、CRP、凝血功能、同型半胱氨酸 心電圖、胸片、心超、眼底檢查、尿蛋白定量 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢查可選檢查：雙腎、頸和腎動(dòng)脈超聲 腎上腺和頭 顱CT或 MRI 甲功五項(xiàng) 口 24小時(shí)尿微量蛋白定量 高血壓三項(xiàng) 血漿兒茶酚胺 24小時(shí)尿游離皮 質(zhì)醇長(zhǎng)期醫(yī)囑心內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情變化調(diào)整護(hù)理級(jí)別 ）低鹽飲

11、食血壓監(jiān)測(cè)（重癥患者心電監(jiān)護(hù)等）繼續(xù)降壓等治療（根據(jù)上級(jí)醫(yī)師查房調(diào)整治療 方案）利尿劑 口 CCB ACEI ARB 口受體阻滯劑受體阻滯劑其他臨時(shí)醫(yī)囑異常檢查復(fù)查完善未完成輔助檢查根據(jù)上級(jí)醫(yī)師查房是否完善可選檢查：雙腎、頸和腎動(dòng)脈超聲 腎上腺和頭顱 CT或MRI 甲功五項(xiàng) 口 24小時(shí)尿鈉、尿鉀 口 24小時(shí)尿微 量蛋白定量 咼血壓三項(xiàng) 血漿兒茶酚胺 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇主要護(hù)理 工作入院宣教和疾病防治教育完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作測(cè)量BMI、腹圍完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作病情 變異 記錄無 有，具體原因：1.2.無有，具體原因：1

12、.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名患者姓名： 住院號(hào)：日期住院第三天住院第四天至第七天 （出院日）主要 診療 工作三級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、 療效果評(píng)估，下一步診療計(jì)劃完善輔助檢查監(jiān)測(cè)血壓（重癥患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU）完成三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄高血壓常規(guī)治療 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，確定患者可否出院觀察進(jìn)食后患者病情的變化 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷 首頁的填寫通知出院對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 如患者不能出院， 在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的 萬案重點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測(cè)根據(jù)血壓等病情變化，調(diào)整降 壓等治療方案利尿劑 口 CCB ACEI ARB 口受體阻滯 劑受體阻滯劑 其他 臨時(shí)醫(yī)囑異常檢查復(fù)查完善未完