復(fù)雜性尿路感染專家共識2015

1、上虞市鄉(xiāng)鎮(zhèn)質(zhì)監(jiān)員培訓(xùn)課程上虞市鄉(xiāng)鎮(zhèn)質(zhì)監(jiān)員培訓(xùn)課程 尿路感染是臨床常見的感染性疾病，尤其伴有復(fù)雜因素的患者，其尿路感染的發(fā)生率較正常者高12倍，而近年國內(nèi)大量抗菌藥物的應(yīng)用也使得尿路感染病原體的分布發(fā)生改變，并誘導(dǎo)耐藥性的產(chǎn)生。本共識制定的目的是對“泌尿系感染診斷治療指南”未盡事宜的補充和細化。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，對尿路感染領(lǐng)域研究的不斷深入，本共識的內(nèi)容也將進行相應(yīng)的更新。 復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染同時伴有獲得感染或者治療失敗風(fēng)險的合并疾病，如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。 診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標準，尿培養(yǎng)陽性以及包括以下至少1條合并因素：留置導(dǎo)尿管、支架管或間歇性

2、膀胱導(dǎo)尿；殘余尿100 ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤；膀胱輸尿管反流或其他功能異常；尿流改道；化療或放療損傷尿路上皮；圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染：腎功能不全、移植腎、糖尿病和免疫缺陷等。 臨床上對復(fù)雜性尿路感染患者在獲得藥敏試驗結(jié)果之前經(jīng)常采用經(jīng)驗性治療或不規(guī)范的抗菌藥物治療導(dǎo)致耐藥的出現(xiàn)。國內(nèi)復(fù)雜性尿路感染細菌譜的特點是大腸埃希菌感染比例降低，而產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一個特點是腸球菌感染比例升高。 下尿路感染常見癥狀為尿頻、尿急、尿痛等，上尿路感染則以腎區(qū)疼痛、發(fā)熱較為多見。泌尿生殖道結(jié)構(gòu)、功能異?；蛘咂渌嬖谝装l(fā)感染的原

3、發(fā)病所引起的臨床癥狀多種多樣。 尿培養(yǎng)：對于復(fù)雜性尿路感染，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)女性105cfu/ml、男性104cfu/ml，或所有患者導(dǎo)尿留取的尿標本細菌菌落計數(shù)104cfu/ml具有診斷價值。 其他相關(guān)檢查：影像學(xué)檢查如超聲、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是尋找泌尿生殖道結(jié)構(gòu)、功能異?；蛘咂渌嬖谝装l(fā)感染的疾病。 （一）抗菌藥物治療 （二）外科手術(shù)治療 (一)抗菌藥物治療 推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。對于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗治療需要了解可能的病原菌譜和當?shù)氐哪退幥闆r，還要對基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴重程度進行評估(包括對腎功能的評估)?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療需根據(jù)

4、臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果及時進行修正。 (1)氟喹諾酮類：近期未用過氟喹諾酮類可選擇左氧氟沙星(500mg靜脈或口服，每日1次)。該藥具有高尿液濃度的特點，抗菌譜可以廣泛覆蓋尿路感染常見病原菌，對銅綠假單胞菌有很強的殺菌效果，同時對于部分ESBLs陽性大腸埃希菌、糞腸球菌也有一定的殺菌效果。也可使用環(huán)丙沙星(200mg靜滴，每日2次)，對大腸埃希菌和銅綠假單胞菌具有很好的殺菌效果。 (2)頭孢菌素(2代或3a代)：相比1代頭孢菌素而言，2代頭孢菌素(如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多)對革蘭陰性菌的殺菌活性顯著增加，同時保持了對葡萄球菌屬較高的殺菌活性。而3a代頭孢菌素對革蘭陰性菌有很高的殺菌活性，對

5、葡萄球菌殺菌活性較弱，藥代動力學(xué)特征與二代頭孢菌素相比區(qū)別不大。 (3)磷霉素氨丁三醇：(3g，口服隔日1次)對復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非發(fā)熱性尿路感染的經(jīng)驗性治療。 (1)氟喹諾酮類：如果未被用于初始治療。 (2)脲基青霉素(哌拉西林)+內(nèi)酰胺酶抑制劑：可選用哌拉西林他唑巴坦(3.375-4.5g，靜脈滴注，每6小時1次)，此藥具有廣譜抗菌活性，包括大多數(shù)銅綠假單胞菌、腸桿菌科、腸球菌，因為同時帶有內(nèi)酰胺酶抑制劑，對產(chǎn)ESBLs的腸桿菌有很好的抗菌作用。 (3)頭孢菌素(3b代)：增加了對假單胞菌的抗菌活性，如頭孢他啶(2g，靜脈滴注，每

6、8小時1次)和頭孢吡肟(2g，靜脈滴注，每8小時1次)。 (4)碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各類感染，亞胺培南的劑量為0.5g，靜脈滴注，每6小時1次或1g，每8小時1次，美羅培南為0510 g，靜脈滴注，每8小時1次。 3如果患者病情嚴重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽性球菌，應(yīng)經(jīng)驗性選擇萬古霉素(1g，靜脈滴注，每12小時1次)，但應(yīng)檢測血藥濃度，腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量 4一旦培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果回報，應(yīng)盡可能改為窄譜敏感抗菌藥物。 5療程：治療至體溫正常或合并癥情況(如尿路導(dǎo)管或結(jié)石)清除后3-5d 積極手術(shù)治療引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病包括

7、結(jié)石、腫瘤、狹窄、先天性畸形或神經(jīng)源性膀胱等。在施行手術(shù)前要控制好感染以免手術(shù)時繼發(fā)尿源性膿毒血癥。 (一)合并尿路結(jié)石的復(fù)雜性尿路感染 (二)尿路結(jié)石相關(guān)手術(shù)的術(shù)后發(fā)熱和尿膿毒血癥 (三)尿路導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染 (1)結(jié)石合并感染：結(jié)石并發(fā)尿路感染，通常為代謝性結(jié)石(含鈣結(jié)石或非含鈣結(jié)石)同時合并細菌侵襲出現(xiàn)尿路感染。 (2)感染性結(jié)石：尿路感染引起的尿路結(jié)石，感染通常由產(chǎn)尿素酶的革蘭陰性菌引起，這些細菌在結(jié)石的形成中起到關(guān)鍵作用。感染性結(jié)石通常包含鳥糞石和/碳酸磷灰石和/或尿酸銨。 感染性結(jié)石的形成與產(chǎn)尿素酶的細菌(主要是變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌和摩氏摩根菌，尿路感染常見的大腸埃希菌、腸

8、球菌屬和銅綠假單胞菌極少產(chǎn)尿素酶)水解尿素有關(guān)，尿素酶將尿素分解為二氧化碳和氨，升高尿液pH值，促進了磷酸鎂銨和碳酸磷灰石的形成。 2診斷：需要依據(jù)患者的癥狀、體征及相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查進行診斷。 與泌尿系結(jié)石相關(guān)的尿路感染臨床表現(xiàn)多樣，可以從單純的膿尿、尿急、尿頻、腰痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱到嚴重的梗阻性急性腎盂腎炎及嚴重的尿源性膿毒血癥。 尿液分析應(yīng)常規(guī)進行，但要注意，單純的尿中自細胞升高對于泌尿系結(jié)石患者是否同時存在尿路感染的判斷作用有限；尿pH值測定對感染性結(jié)石的判斷有意義，因為對感染性結(jié)石來說，尿pH值為6.8時碳酸磷灰石開始結(jié)晶，而在尿pH7.2時磷酸鎂銨結(jié)石開始沉積形成

9、。 尿培養(yǎng)也是常規(guī)項目，但如果患者存在輸尿管結(jié)石梗阻或腎感染性結(jié)石，同一患者術(shù)前膀胱尿培養(yǎng)的結(jié)果與術(shù)中、術(shù)后的腎盂尿培養(yǎng)和結(jié)石培養(yǎng)的結(jié)果經(jīng)常不一致。發(fā)熱患者應(yīng)該同時做血培養(yǎng)一些感染指標包括C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均應(yīng)在檢查之列，還需要根據(jù)患者情況進行相應(yīng)的影像學(xué)檢查。 (1)結(jié)石合并感染的治療包括： 感染和梗阻性尿石癥患者需要即刻的腎臟集合系統(tǒng)減壓。如果逆行輸尿管插管成功則可以達到和經(jīng)皮腎造瘺一樣的對腎臟集合系統(tǒng)的減壓效果。在引流時需要收集引流的尿液重新進行細菌培養(yǎng)和抗菌藥物藥敏分析，并依據(jù)藥敏試驗結(jié)果和患者的療效反應(yīng)重新評估抗菌藥物的應(yīng)用。 抗菌藥物治療：在進行減壓后立即開始抗菌藥物治療，經(jīng)驗性

10、治療應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物目標治療應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果。 應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)或體外沖擊波碎石清除所有結(jié)石并做結(jié)石成分分析。 抗菌藥物治療：對感染性結(jié)石在進行外科干預(yù)前后均應(yīng)進行抗菌藥物治療。術(shù)前需要依據(jù)藥敏結(jié)果進行目標性抗菌藥物治療，但療程沒有確定的方案，文獻報道術(shù)前目標性抗菌藥物療程從1-3d到1-2周，術(shù)中給以廣譜抗菌藥物治療，術(shù)后1-2年隨訪期問的低劑量預(yù)防性或抑制性抗菌藥物治療。 預(yù)防復(fù)發(fā)：措施包括每天至少2 L的液體攝入、乙酰氧肟酸等尿素酶抑制劑的應(yīng)用、溶腎石酸素溶石治療以及應(yīng)用甲硫氨酸200-500mg，13次/d或氯化銨1g，2-3次/d酸化尿液等。 尿路感染伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)征象(SI

11、RS)即可診斷為尿源性膿毒血癥。膿毒血癥性并發(fā)癥通常發(fā)生在結(jié)石相關(guān)手術(shù)術(shù)后6h之內(nèi)。術(shù)前膀胱尿培養(yǎng)出的各種細菌均有可能成為引起術(shù)后發(fā)熱和膿毒血癥的致病菌，常見的有大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬和腸球菌屬等。 不論結(jié)石成分如何，感染來源皆為結(jié)石本身。在進行手術(shù)操作時，感染性結(jié)石和非感染性結(jié)石內(nèi)高水平的細菌內(nèi)毒素(脂多糖類)被釋放人循環(huán)系統(tǒng)隨后觸發(fā)系統(tǒng)炎癥應(yīng)答反應(yīng)，因為尿路的梗阻開放了腎盂淋巴和靜脈的通路，這一過程被尿路存在的梗阻性疾病放大。 (1)患者狀況：糖尿病、低齡、女性和截癱。 (2)尿路解剖異常：神經(jīng)源性膀胱及尿流改道。 (3)結(jié)石特征：腎盂腎盞擴張和結(jié)石負荷較大增加了腎盂

12、尿和結(jié)石內(nèi)存在大量細菌的可能。因此，對此類患者通過術(shù)前使用抗菌藥物可以減少經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生。 (4)術(shù)前：既往同側(cè)的經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)史、存在腎盂腎盞梗阻擴張、術(shù)前有腎造瘺管。術(shù)前尿培養(yǎng)應(yīng)該常規(guī)進行，陽性結(jié)果必須給予適當?shù)目咕幬镏委?。需要注意的是，不論陽性還是陰性結(jié)果，患者術(shù)后均有發(fā)生SIRS的可能性。 (5)術(shù)中：包括腎盂尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石培養(yǎng)陽性、多次腎穿刺和輸血。 腎積膿并不預(yù)示患者術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，雖然如此，經(jīng)皮腎鏡碎石時如果穿刺人集合系統(tǒng)抽出膿樣尿液，建議留置腎造瘺管，直到感染被系統(tǒng)治療后再二期手術(shù)。 2術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物的指征：具有感染高危因素、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性

13、、結(jié)石負荷較大、積水梗阻明顯者。術(shù)前抗菌藥物療程沒有一致的意見，文獻報道從術(shù)前1-3d至1-2周，抗菌藥物的選擇參照藥敏試驗結(jié)果，尿培養(yǎng)陰性者選用廣譜抗菌藥物。需要注意，即使術(shù)前應(yīng)用了抗菌藥物并且尿液培養(yǎng)無細菌生長。術(shù)后仍有發(fā)生尿膿毒血癥的可能。 3術(shù)后的早期預(yù)警：術(shù)后2h血常規(guī)白細胞的下降是尿膿毒血癥的早期預(yù)警因子，文獻報道尿路結(jié)石術(shù)后2 h血白細胞降至285109L時，出現(xiàn)尿源性感染中毒性休克的敏感性為95.9%，特異性為92.7%。可以通過監(jiān)測血白細胞變化來早期發(fā)現(xiàn)并進行積極地早期治療。 4治療：依據(jù)相關(guān)指南，進行病因治療、支持療法和相應(yīng)的輔助治療，需要和重癥監(jiān)護醫(yī)生配合共同進行治療。 在泌尿外科及手術(shù)后的患者中40%的醫(yī)院感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，其中80%與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。 大多數(shù)短期置管相關(guān)菌尿由單一病菌引起15%可能是多病菌引起，表現(xiàn)為院內(nèi)流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。長期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無論是否應(yīng)用抗菌藥物。 超過90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀的，無法通過癥狀確定感染情況。菌尿和膿尿的水平及發(fā)展趨勢不能預(yù)測是否將發(fā)展為有癥狀的尿路感染，因此無需對無癥狀的置管患者常規(guī)進行尿液分析及尿培養(yǎng)檢查。 導(dǎo)尿管相關(guān)感染中常見的癥狀是發(fā)熱其次為上尿路感染或男性生殖系感染(如附睪炎