超聲檢查定位在體外沖擊波碎石中的臨床應(yīng)用

1、超聲檢查定位在體外沖擊波碎石中的臨床應(yīng)用楊秀霞（甘肅省華亭煤業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院 744100）【中圖分類號(hào)】r445【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】1672-5085 （2013） 13-0408-03 【摘要】目的 探討超聲檢查定位對(duì)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的有效治療方法。方 法 對(duì)2010年1月一2012年12月，通過改進(jìn)超聲檢查方法，應(yīng)用b超定位體 外沖擊波碎石（eswl）治療的586例腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的資料進(jìn)行回顧性總 結(jié)。結(jié)果b超診斷符合率98.81%, 586例泌尿系結(jié)石碎石成功559例（94.88%）, 有效24例（4.29%）,無效3例（0.52%）。無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 采用超聲檢查 定

2、位進(jìn)行體外沖擊波碎石是泌尿系結(jié)石的首選方法，但對(duì)合并輸尿管病變的宜優(yōu) 先選擇輸尿管鏡腔內(nèi)碎石（urs）或經(jīng)皮腎取石術(shù)（pcnl）?！娟P(guān)鍵詞】超聲檢查定位腎輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)體外沖擊波碎石（eswl）經(jīng)過多年的發(fā)展，憑借其操作簡(jiǎn)便、痛苦小、 費(fèi)用低、無需麻醉、療效迅速、肯定等優(yōu)點(diǎn)，被公認(rèn)為治療泌尿系結(jié)石的首選方 法。它使病員免除了手術(shù)之苦，縮短了病程，副作用小，病人容易接受。在一些 大中城市開展較普遍，但是，在基層醫(yī)院開展較少。我院應(yīng)用銀星tsj53體外 震波碎石機(jī)（eswl）,通過改進(jìn)超聲檢查方法，在b超定位下成功進(jìn)行了泌尿系 結(jié)石體外沖擊波碎石，取得了較好的效果。此項(xiàng)技術(shù)，主要靠b超

3、定位。b超檢 查定位與x線相比，對(duì)病人無創(chuàng)傷，既可觀察結(jié)石的部位、大小、數(shù)目和有無其 它并發(fā)癥，對(duì)陽性、陰性結(jié)石均能顯示，為臨床選擇病例和準(zhǔn)確定位提供了可靠 的依據(jù)，同時(shí)可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤、監(jiān)控，隨時(shí)觀察結(jié)石位置的變化，極大的方便了 臨床，及時(shí)解除了病人的痛苦，為病人節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。通過對(duì)碎石前后病人資 料的研究對(duì)比，為提高碎石成功率積累了經(jīng)驗(yàn)。1.病例選擇適應(yīng)癥：尿路結(jié)石均可首先考慮該治療手段。一般認(rèn)為，直徑小于或等 于2.0cm的腎盂結(jié)石最適合體外沖擊波碎石；小于2.0cm的腎盞結(jié)石碎石成功率 與腎盂結(jié)石一樣，達(dá)95%以上，配合體外引流法對(duì)下盞結(jié)石患者有一定作用；最 大直徑小于或等于1.5cm

4、的輸尿管結(jié)石碎石效果較好，是體外碎石的最佳適應(yīng)癥; 直徑小于4.0cm的膀胱結(jié)石碎石效果好，費(fèi)吋不長(zhǎng)；后尿道結(jié)石可推冋膀胱再碎 石。禁忌癥：(1)全身出血性疾??；(2)妊娠婦女，尤其結(jié)石在輸尿管下段 者，不宜碎石；(3)安裝有心臟起搏器者以及新生兒的腦血管疾病、心力衰竭、 嚴(yán)重的高血壓、心律紊亂、肺功能障礙等患者；(4)某些傳染病的活動(dòng)期，如活 動(dòng)性肝炎等；(5)糖尿病患者病情未控制者；(6)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路器質(zhì)性梗阻。 (7)肝腎功能不全及急性泌尿系感染者。2 .臨床資料與治療方法2.1 一般資料本組共586例患者中，男性399例，女性187例，年齡1570歲，平 均43歲。腎結(jié)石351例，輸尿

5、管結(jié)石235例，結(jié)石大小0.4cm×0.5cm 1.8cm×1.6cm,其中<1.5cm 者 418 例，71.33%;>1.5cm 者 168 例，占 28.67%,其中近期有腎絞痛病史者215例，有腎、輸尿管手術(shù)取石史者5例，伴 腎中、重度積水者81例。2.2治療方法2.2.1改進(jìn)超聲檢查方法，提高超聲診斷符合率。b超診斷腎結(jié)石的敏感性已得到公認(rèn)，但診斷輸尿管結(jié)石的陽性率不高。 但近年來，在掌握規(guī)定的技術(shù)條件和方法的情況下，隨著臨床超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的積累, 輸尿管中、下段結(jié)石的顯示率也有所提高據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道3,采用三分段區(qū)域掃查

6、法,對(duì)輸尿管上、中、下段結(jié)石進(jìn)行掃查，并與同期的x線檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析. 經(jīng)x線腹部平片、尿路造影、體外震波碎石排石或手術(shù)取石證實(shí)的輸尿管結(jié)石患 者，超聲診斷符合率為91.14%(473/519),其中輸尿管上段結(jié)石的檢出率95.35%, 中段結(jié)石的檢出率66.34%,下段結(jié)石的檢岀率98.37%o我們通過以下措施，改進(jìn)超聲檢查方法，提高超聲診斷符合率：(1) 充分準(zhǔn)備腸道。檢查時(shí)囑受檢者在晨間空腹，必要時(shí)，前1日禁 食產(chǎn)氣食物，服緩瀉劑、消脹片等，以排除腸氣干擾，有助于輸尿管結(jié)石的鑒別 診斷。（2）高度充盈膀胱。必要時(shí)口服或注射利尿劑，快速充盈膀胱，推開 腸管排除腸氣干擾，利用膀胱作透聲窗

7、顯示下段輸尿管，并利于沿輸尿管追蹤結(jié) 石。（3）靈活變換體位。選擇充盈的膀胱和搏動(dòng)的骼外、骼總動(dòng)脈作為標(biāo) 志物，不斷改變體位（仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位）觀察結(jié)石是否移動(dòng)，以區(qū)別末 端輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石和膀胱結(jié)石，以及重度腎積水時(shí)輸尿管上段結(jié)石與腎內(nèi) 結(jié)石的定位。（4）熟練多變的手法。檢查過程中采用多切面（橫切、縱切、斜切）, 多體位（仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位），適當(dāng)加壓探頭等方法。2.2.2監(jiān)控碎石過程，提高碎石成功率。全部患者均采用銀星ts-153水 囊型b超定位體外沖擊波碎石機(jī)，b超采用貝爾森線陣超聲顯像診斷儀，探頭為 外置式，可對(duì)結(jié)石做多切面探測(cè)定位與實(shí)吋全程跟蹤。治療前所有病例做血常規(guī)、

8、 尿常規(guī)、出凝血吋間、心電圖、腹部平片、b超檢查，必要吋加靜脈腎盂造影, 以確保為碎石適應(yīng)證。術(shù)前輸尿管中段結(jié)石患者行腸道準(zhǔn)備，輸尿管下段結(jié)石者 憋尿（尿量以能清晰顯示結(jié)石的最低尿量為度）、備皮，除無法配合治療的小兒 需全麻外均無需任何止痛、麻醉處理。治療時(shí)腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石取仰、側(cè) 臥位，輸尿管中段及下段結(jié)石取俯臥位，定位清楚后用砂袋置于患者兩側(cè)并用綁 帶固定。工作電壓712kv,頻率50次/min,每次沖擊次數(shù)≤2700次（小兒 ≤1800次），平均2000次。最短治療時(shí)間5mino術(shù)后給予中西醫(yī)藥物排石治 療，囑患者多飲水，結(jié)石較大者碎石術(shù)后當(dāng)天禁激烈運(yùn)動(dòng)

9、。2.3療效判定及隨訪 患者術(shù)后730天復(fù)查b超、腹部平片，根據(jù)檢 查結(jié)果決定是否需再次做eswl治療。并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià):結(jié)石完全排出、腎積水完全或部分消退為優(yōu)良;結(jié)石原 位部分殘留、腎積水減少為有效;結(jié)石大小無明顯變化、腎積水無明顯減少為無 效。3. 結(jié)果通過改進(jìn)超聲檢查方法，本組病例中超聲診斷符合率為98.81%，其中 對(duì)腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石檢出率100%,輸尿管中段結(jié)石檢出率96.85%、輸 尿管下段結(jié)石的檢出率99.60%。以上病例通過體外沖擊波碎石或靜脈腎盂造影 證實(shí)，其診斷符合率明顯高于三分段區(qū)域掃查法。本組體外碎石優(yōu)良者559例(94.88%),其中一次成功者426例(8

10、9.76%), 二次成功者67例(11.43%),三次成功者12例(2.14%)o有效者24例(4.09%), 無效者3例(0.52%)。術(shù)后排12次肉眼血尿,當(dāng)天見碎砂排出者占97.45%, 54例出現(xiàn)腎絞痛，經(jīng)對(duì)癥處理痊愈，其中15例并發(fā)輸尿管下段石街，經(jīng)復(fù)碎后 石街排出，未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。4. 討論體外沖擊波碎石時(shí)，通過b超進(jìn)行結(jié)石定位，可以提供任何切面的實(shí)吋 超聲圖像。當(dāng)與定位器結(jié)合的b超探頭接觸人體后，超聲束便在體內(nèi)傳播，產(chǎn)生 不同聲阻抗的組織界面反射。接受的冋聲信號(hào)，經(jīng)實(shí)時(shí)數(shù)字化處理形成高分辨的 切面聲像圖，無論結(jié)石大小或密度高低均可在聲像圖上以亮點(diǎn)形式顯像，通過控 制組件計(jì)算

11、處理，反射體發(fā)生器移動(dòng)，使b超探頭中心線與反射體中心線相交點(diǎn), 處于反射體第二焦點(diǎn)與結(jié)石點(diǎn)相重合處，從而完成結(jié)石定位。b超檢查對(duì)人體無 輻射損傷，而口能定位透x線的陰性結(jié)石，同吋，b超定位系統(tǒng)可實(shí)時(shí)跟蹤，避 免了盲目沖擊對(duì)結(jié)石鄰近組織的損傷，提高了每次沖擊的命中率，所以提高了碎 石成功率。泌尿系結(jié)石是泌尿系疾病中的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率在泌尿外科疾病 中，尿路結(jié)石始終居首位，尤其是我們?nèi)A亭地區(qū)，更是高發(fā)區(qū)，其引起的疼痛令 人終身難忘，甚至引起不可逆的腎功能損害，給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 尿石癥的形成與尿路感染、尿路梗阻、尿路內(nèi)異物存留、新陳代謝紊亂，如高血 鈣、高尿鈣癥、甲狀旁腺功能亢

12、進(jìn)癥、痛風(fēng)等，以及長(zhǎng)期臥床、生活環(huán)境等因素 有關(guān)。由于其輸尿管的梗阻可引起腎積水，易造成腎功能的損害，需積極治療。 體外沖擊波碎石經(jīng)過多年的發(fā)展，憑借其操作簡(jiǎn)便、痛苦小、費(fèi)用低、無需麻醉 等優(yōu)點(diǎn)，成為治療泌尿系結(jié)石的首選方法。但由于技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者病 情的差異，治療的效果也存在較大差距。如何取得較好的治療效果，從我們體外 碎石治療臨床實(shí)踐證明，體外沖擊波碎石成功與否與結(jié)石的大小、在腎、輸尿管 內(nèi)停留時(shí)間、梗阻程度、腎功能狀況及結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管有無梗阻狹窄密切相關(guān)。 要提高體外沖擊波碎石的成功率首先要根據(jù)患者的病情選擇合適的病例，術(shù)前明 確診斷，確實(shí)減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦，顯得尤為重要。我們

13、認(rèn)為只要結(jié)石<3.0cm,密度不高而均勻、輸尿管梗阻不完全、近 期有腎絞痛病史的腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石可首選體外沖擊波碎石。對(duì)<lcm的腎 結(jié)石、輸尿管結(jié)石，不論任何部位、近期有無腎絞痛癥狀，只要病程吋間不超過 半年，體外沖擊波碎石（eswl）均可作為首選。但如合并腎功能不全者初次治 療效果不佳，為盡快解除梗阻挽救腎功能，可改用輸尿管鏡或其他急診處理。當(dāng)結(jié)石&gt；lcm,梗阻較嚴(yán)重，腎積水較多，對(duì)停留吋間不超過半年者 仍可首選體外沖擊波碎石,而對(duì)停留時(shí)間較長(zhǎng)者，腎體積明顯增大、腎皮質(zhì)變薄， 存在粘連可能性較大者;以及結(jié)石>lcm.密度高、單側(cè)多發(fā)

14、或雙側(cè)結(jié)石、嵌頓 吋間較長(zhǎng)、積水較多的均首選經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡腔內(nèi)碎石，有條件的可選用激 光腔內(nèi)碎石（hll）,但如果結(jié)石位置較高，輸尿管鏡無法達(dá)到結(jié)石所在位置的輸 尿管上段結(jié)石的可首選經(jīng)皮腎取石術(shù)（pcnl）治療。近年來又岀現(xiàn)了治療輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（lul）,主要適用于輸尿管結(jié)石上中段較大結(jié)石的治療，與開放手術(shù)（os） 相比腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（lul）損傷明顯減小可基本取代開放手術(shù)（os）, 但與體外沖擊波碎石及輸尿管鏡腔內(nèi)碎石（urs）相比，其創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥相 對(duì)較多，不可能成為治療輸尿管結(jié)石的主要方法，只能作為體外沖擊波碎石及輸 尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)的補(bǔ)充方法

15、。如何提高超聲檢查定位，體外沖擊波碎石（eswl）治療腎結(jié)石、輸尿 管結(jié)石的成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們的體會(huì)是：（1）保證b超儀及碎石機(jī) 的各項(xiàng)性能處于最佳工作狀態(tài)。（2）治療前經(jīng)b超檢查準(zhǔn)確定位，治療中盡可能 減少?zèng)_擊波能量在傳導(dǎo)過程中的損耗，b超隨吋跟蹤觀察，使沖擊波能量盡可能 作用于結(jié)石上。(3)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。輸尿管下段結(jié)石要憋尿、備皮;輸尿管 中段結(jié)石患者應(yīng)在術(shù)前1天開始進(jìn)食少渣、少產(chǎn)氣的食物，術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸， 次日空腹。(4)針對(duì)治療中結(jié)石易受腹式呼吸的影響而移動(dòng)，可在定位清楚后， 在相應(yīng)部位放置砂袋，并用綁帶加壓固定，呼吸運(yùn)動(dòng)可明顯減弱。(5)當(dāng)結(jié)石存 在“擴(kuò)散腔”吋，

16、應(yīng)從“擴(kuò)散腔”處碎起。碎石時(shí)從結(jié)石近端處碎起，再逐漸移 向遠(yuǎn)端，這樣在碎石過程中，先被粉碎的碎砂即可散至“擴(kuò)散腔”，使沖擊波能 充分作用于未碎結(jié)石部分，從而相對(duì)縮短了碎石吋間，提高了碎石效果。(6)碎 石治療中應(yīng)根據(jù)b超定位，連續(xù)跟蹤，反復(fù)調(diào)整，不斷尋找大的碎石顆粒進(jìn)行聚 焦，盡可能將結(jié)石粉碎至最小顆粒。對(duì)較人且不易粉碎的結(jié)石，應(yīng)堅(jiān)持低能量、 分次治療的原則，反對(duì)僅靠增加治療能量、延長(zhǎng)碎石時(shí)間來提高碎石療效的錯(cuò)誤 做法。這樣才可能避免沖擊波對(duì)腎、輸尿管及周圍組織的嚴(yán)重?fù)p害。每次沖擊次 數(shù)≤2700次，碎石范圍不宜太大，同一部位再次碎石時(shí)間間隔不宜太短，至少 應(yīng)1周，若匆忙再次沖擊

17、，則不但由于沖擊波受阻于外圍的碎石屑而大量損耗能 量，降低碎石效率，而u還會(huì)加重腎、輸尿管及周圍組織器官的損傷。(7)若治 療12次無效的輸尿管結(jié)石，應(yīng)考慮結(jié)石與輸尿管間存在炎性粘連，其至包裹， 需改用其他治療方法。特別是梗阻較嚴(yán)重、腎積水較多的患者，當(dāng)沖擊波作用于 結(jié)石后，由于結(jié)石與輸尿管壁間沒有擴(kuò)張的空間，外殼的碎塊不容易脫落，而且 碎塊間互相重疊形成氣穴，對(duì)后來作用的沖擊波完全吸收，結(jié)石不能完全被擊碎， 更不能排出。重復(fù)eswl并不能明顯提高結(jié)石排出率。(8)重視術(shù)后隨訪，當(dāng)患 者出現(xiàn)不適癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查，積極處理并發(fā)癥。本組54例出現(xiàn)腎絞痛，其 中15例并發(fā)輸尿管石街，大都是術(shù)后患者未遵醫(yī)囑過早運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致碎砂過快、 大量落下引起，經(jīng)排石治療或再次碎石后石街解除。2雖然小管徑輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)近年來