神經(jīng)外科護(hù)理體格檢查

1、神經(jīng)外科護(hù)理體格檢查神經(jīng)外科護(hù)理體格檢查 課程內(nèi)容課程內(nèi)容l護(hù)理體檢前準(zhǔn)備l護(hù)理體檢的內(nèi)容l護(hù)理體檢后護(hù)理l有關(guān)要求 定定 義義 護(hù)理體格檢查護(hù)理體格檢查 是護(hù)理人員運(yùn)用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來(lái)了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關(guān)健康的正確資料。 基本方法：基本方法：q視診 -眼觀q觸診 -手感q叩診-1直接 間接q聽(tīng)診q嗅診體檢注意事項(xiàng)l以病人為中心，關(guān)心體貼病人，防止交叉感染。l儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠(chéng)懇。l站在檢查者右側(cè)l檢查前先作自我介紹，并說(shuō)明檢查的目的和要求，取得配合。l全身檢查力求達(dá)到全面、系統(tǒng)、規(guī)范、重點(diǎn)、正確。l按一定的順序進(jìn)行。從頭至腳，

2、如病情需要也可調(diào)整順序。l注意相鄰部位的比較。l對(duì)病人的配合表示感謝。一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備l護(hù)理人員自身準(zhǔn)備 l用物準(zhǔn)備：治療車，治療盤(pán)，體溫計(jì)，血壓計(jì)，棉簽，手電筒，壓舌板，聽(tīng)診器，叩診錘，鈍頭竹簽，彎盤(pán)，記錄用紙，筆。l環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、安靜l病人準(zhǔn)備 眼眼l眼瞼：有無(wú)浮腫；l結(jié)膜：有無(wú)充血、蒼白、出血點(diǎn)；l鞏膜：有無(wú)黃染；l眼球：有無(wú)突出、下陷；l瞳孔：形狀、大小、對(duì)光反射（包括直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射）。 正常：3-4mm 4、頭面部、頭面部口腔l口唇：顏色、有無(wú)皰疹、口角糜爛或歪斜；l口腔粘膜：注意顏色，有無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍及真菌感染。l牙齒：注意有無(wú)齲齒、殘根

3、、缺齒和義齒；l牙齦注意顏色，有無(wú)腫脹、溢膿、潰瘍及出血；l舌：注意舌質(zhì)和舌苔；l咽和扁桃體：注意顏色、對(duì)稱性、有無(wú)充血、腫脹、分泌物及扁桃體大小。腫大分3度：1度不超過(guò)咽腭弓；2度超過(guò)咽腭弓；3度達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線。l頸部：頸部：頸部的外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。 觸摸胸部常用觸摸胸部常用骨性標(biāo)志骨性標(biāo)志：胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，成人胸廓前后徑較左右徑短，兩者的比例約為（1 1.5）。5、胸部、胸部l 肺和胸膜肺和胸膜 視診視診n呼吸運(yùn)動(dòng)類型（呼吸運(yùn)動(dòng)通過(guò)

4、膈和肋間肌的收縮和松弛完成。正常女性的呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，為胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，為腹式呼吸。實(shí)際上兩種呼吸運(yùn)動(dòng)不同程度同時(shí)存在。）n呼吸的頻率，正常：16-18次n節(jié)律：潮式、間停、嘆氣樣等n深度 聽(tīng)診聽(tīng)診 n聽(tīng)診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音；n聽(tīng)診順序：自上而下，從前胸到側(cè)胸再到背部，同時(shí)上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。l心臟聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、6、心血管系統(tǒng)檢查、心血管系統(tǒng)檢查腹部分區(qū)（九分法）腹部分區(qū)（九分法）由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。7、消化道系統(tǒng)檢查、消化道系統(tǒng)檢查n 視診 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹

5、壁皮膚。門(mén)靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向n 聽(tīng)診聽(tīng)診 腸鳴音（聽(tīng)半分種，匯報(bào)每鐘腸鳴音的次數(shù)） （正常腸鳴音大約4-5次/分鐘，腸鳴音達(dá)10次/ 每分鐘以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍，（胃腸炎）如次數(shù)增多且腸鳴音響亮、高亢甚至叮當(dāng)聲或金屬音，稱腸鳴音亢進(jìn)。（機(jī)械性腸梗阻）n 觸診 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。 肝臟觸診： 單手觸診法： 檢查者將右手置于右鎖骨中線上估計(jì)肝下緣的下方，4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指與中指的指端指向肋緣或示指前端的橈側(cè)與肋緣平行，與患者的呼吸運(yùn)動(dòng)緊密配合進(jìn)行觸診?；颊呱詈粑鼤r(shí)

6、，腹壁隆起，觸診的手隨腹壁抬起，并以指端向前上迎觸隨膈肌下移的肝臟。如此反復(fù)進(jìn)行，自下而上逐漸觸向肋緣，直到觸及肝肋緣為止。以同樣的方法于前正中線上觸診肝左葉。 雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移的幅度，進(jìn)而使吸氣時(shí)下移的肝臟更易被觸及。雙手觸診法8、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查n 感覺(jué)功能檢查1、淺感覺(jué)檢查：包括皮膚及粘膜的痛覺(jué)、溫度及觸覺(jué)。2、深感覺(jué)檢查：是測(cè)度深部組織的感覺(jué)，如關(guān)節(jié)覺(jué)。l運(yùn)動(dòng)功能檢查：有無(wú)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、平衡功能。 1） 隨意運(yùn)動(dòng)與肌力：有無(wú)偏癱、截癱、運(yùn)動(dòng) 障礙面癱等。 肌力：05級(jí)

7、 0級(jí)：完全癱瘓 級(jí)：僅見(jiàn)肌肉收縮，無(wú)肢體運(yùn)動(dòng) 級(jí)：肢體可平行移動(dòng)，但不能抬起 級(jí)：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力 級(jí)：能拮抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力有不同程度的減弱 級(jí)：正常肌力 2）肌張力 ： 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。 3）不隨意運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng) 4）共濟(jì)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等n神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激癥 1）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。 角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽由角膜外緣輕觸病人的角膜。 腹壁反射：檢查時(shí)囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。 2）深反射 肱二

8、頭肌反射：檢查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后用叩診錘叩擊拇指。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈。 膝腱反射：坐位檢查時(shí)，小腿完全松弛，自然下 垂。臥位時(shí)，檢查者用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。肱二頭肌反射膝腱反射2）病理反射）病理反射 巴彬斯基征巴彬斯基征：囑評(píng)估對(duì)象仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者手持評(píng)估者踝部，用棉簽桿由后向前劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常為足跖屈曲，即陰性。陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開(kāi)。 奧本海姆征奧本海姆征：檢查者用拇指及示指沿評(píng)

9、估對(duì)象脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽(yáng)性反應(yīng)同巴彬斯基征。（3）腦膜刺激征）腦膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直頸項(xiàng)強(qiáng)直 囑評(píng)估對(duì)象仰臥，以手托扶被檢查者枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作以測(cè)試頸肌抵抗力。布魯金斯基征布魯金斯基征 囑評(píng)估對(duì)象仰臥，下肢自然伸直，檢查者一手托患者枕部，一手置于評(píng)估對(duì)象胸前，然后使其頭部前屈。陽(yáng)性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲?？四涓袷险骺四涓袷险?囑評(píng)估對(duì)象仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)，再用手抬高患者小腿，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135以上。陽(yáng)性表現(xiàn)為伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣。意識(shí)意識(shí)（1）嗜睡 ：是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后

10、意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。 （2）昏睡：較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。 （3）昏迷 ：意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度： 淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。 深昏迷 ：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激

11、皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。 譫忘：意識(shí)模糊、定向喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。GCS評(píng)分評(píng)分運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力語(yǔ)言能力語(yǔ)言能力睜眼能力睜眼能力運(yùn)動(dòng)能力l6分 按吩咐運(yùn)動(dòng) l5分 對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng) l4分 對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng) l3分 異常屈曲（去皮層狀態(tài)） l2分 異常伸展（去腦狀態(tài)） l1分 無(wú)反應(yīng) 語(yǔ)言能力l5分 正常交談 l4分 胡言亂語(yǔ) l3分 只能說(shuō)出單詞（不適當(dāng)?shù)模?l2分 只能發(fā)音 l1分 不能發(fā)音 睜眼能力l4分 自發(fā)睜眼 l3分 能通過(guò)語(yǔ)言吩咐睜眼 l2分 通過(guò)疼痛刺激睜眼 l1分 不能睜眼 l格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分為15分， 表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8