事故調(diào)查根源分析之系統(tǒng)分析

1、事故調(diào)查根源分析：系統(tǒng)原因系統(tǒng)原因之個(gè)人因素：六個(gè)方面1體力1-1視力低下：事故發(fā)生是由于所涉及人員有視力缺陷。如看不到遠(yuǎn)處，看不見(jiàn)儀表盤(pán)（控制盤(pán)）上的警報(bào)器等等。1-2 聽(tīng)力低下：事故發(fā)生是由所涉及人員有聽(tīng)力缺陷造成的，如聽(tīng)不見(jiàn)警鈴。1-3 其它感官缺陷：象觸覺(jué)或嗅覺(jué)不降等感官能力下降，導(dǎo)致事故的發(fā)生。1-4 肺活量下降：氣喘、矽肺病、石棉肺及有關(guān)疾病導(dǎo)致這種事故發(fā)生或加劇事故的嚴(yán)重性。1-5 其它永久性身體殘疾：其它所有的前面沒(méi)提的身體殘疾，如脊背無(wú)力和腳踝無(wú)力等。1-6 暫時(shí)殘疾：如骨折，肌肉疼痛，周期性、偏頭痛等暫時(shí)的殘疾。1-7 無(wú)力支撐身體姿勢(shì)：事故發(fā)生是由于所涉及的人員沒(méi)有能力長(zhǎng)

2、期支撐某種所需要的身體姿勢(shì)。1-8 身體活動(dòng)范圍受限：身體狀況限制人的活動(dòng)，達(dá)不到身體活動(dòng)的要求。如暫時(shí)的或永久性的身體殘疾，身著個(gè)人保護(hù)設(shè)備，異乎尋常的超重，超高等。1-9 物質(zhì)過(guò)敏癥：事故所牽涉的人員對(duì)有關(guān)物質(zhì)過(guò)敏。1-10 身高不夠或體力不足：分配其工作的人員身高不夠或體力不足以安全完成此項(xiàng)任務(wù)。如，夠不著或舉不動(dòng)。1-11 由于藥物療法造成能力下降：藥物療法的副作用限制了個(gè)人的體力。1-12 其它因素：如果上述幾類(lèi)因素都不適用，則屬此類(lèi)因素。2身體狀況2-1 原先受傷或得?。菏鹿拾l(fā)生的原因是由于事故發(fā)生前有關(guān)人員生病（發(fā)燒或其它疾?。?。2-2 疲勞：事故涉及的人員由于工作負(fù)擔(dān)重或缺乏休

3、息而過(guò)度疲勞。如：工作數(shù)小時(shí)沒(méi)有時(shí)間休息，每班工作8小時(shí)以上，長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作2個(gè)班，或連續(xù)工作很長(zhǎng)一段時(shí)間（如連續(xù)多于七天而不休假）。2-3 操作能力降低：周?chē)h(huán)境造成正常操作能力下降。如：溫度極限、海拔高以及象在潛水時(shí)所遇到的氣壓變化造成的缺氧。2-4 血糖降低：事故發(fā)生時(shí)，有關(guān)人員血糖太低這應(yīng)該是用藥造成的。2-5 由于使用藥物或酒精而使能力削弱：事故發(fā)生時(shí)，有關(guān)人員受到了酒精或藥物的影響。2-6 其它情況：如果上述幾種情況都不適合，則屬于這種情況。3精神狀態(tài)3-1 判斷力差：盡管有關(guān)人員受過(guò)良好訓(xùn)練，事故發(fā)生時(shí)還是不能選擇適當(dāng)?shù)男袨椤?-2 記憶力喪失：盡管有關(guān)人員受到過(guò)良好的教育，事故

4、發(fā)生時(shí)，想不起如何作出反應(yīng)。3-3 協(xié)調(diào)不好或反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)：盡管有關(guān)人員確切地知道該采取什么行動(dòng)，但不能使所有需要的行為協(xié)調(diào)一致或反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)。3-4 情緒干擾：事故發(fā)生是因?yàn)橛嘘P(guān)人員情緒上受到干擾。3-5 恐懼：事故發(fā)生是由于有關(guān)人員有恐懼心理。如有人害怕在高處工作或害怕爬梯子或有恐懼癥等。3-6 缺乏機(jī)械知識(shí)：有關(guān)人員搞不清楚該采取什么行動(dòng)因?yàn)樗涣私鈾C(jī)械工作的基本原理。3-7 理解能力差：有關(guān)人員已經(jīng)受過(guò)良好訓(xùn)練，但由于理解能力差，還是不清楚怎樣做。3-8 受藥物影響：有關(guān)人員由于藥物的副作用而精神狀態(tài)差。（如：昏昏沉沉的或輕微頭疼）。3-9 其它因素：如上述幾種情況不適用，可用此類(lèi)因素定義

5、。4精神壓力4-1 全神貫注于別的問(wèn)題：事故中有關(guān)人員全神貫注于別的問(wèn)題而沒(méi)有把精力集中在工作中的具休活動(dòng)上。如：工作上的問(wèn)題，家里的問(wèn)題。4-2 受到挫折：事故發(fā)生是由于有關(guān)人員受到挫折。如：沒(méi)有得到提升，或得不到其監(jiān)督的適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)賞或其工作盡心盡力卻得不到結(jié)果。4-3 對(duì)工作方向及要求模糊不清：事故有關(guān)人員對(duì)工作方向或要求不時(shí)確。可能是許多人都對(duì)他提出要求，不知聽(tīng)誰(shuí)的。4-4 目標(biāo)或要求相沖突：互相沖突的工作目標(biāo)或要求導(dǎo)致事故的發(fā)生。如：工作急需快速完成，但又不得不遵守那些消耗時(shí)間的安全步驟。4-5 無(wú)意義的或品味低的活動(dòng)：事故有關(guān)人員覺(jué)得他所做的工作沒(méi)有意義。如：頭一天打掃完，第二天又臟了

6、。工作經(jīng)驗(yàn)豐富或受過(guò)良好教育的做這種低檔次的工作太掉價(jià)了。4-6 情緒超負(fù)荷：有關(guān)人員受到來(lái)自工作上或個(gè)人問(wèn)題上的壓力，以至影響了其情緒狀態(tài)。4-7 過(guò)激的評(píng)價(jià)/決定要求：正在進(jìn)行的工作要求作出評(píng)價(jià)和決定，這些評(píng)價(jià)產(chǎn)生了壓力。如時(shí)間敏感性強(qiáng)的決定、結(jié)果。風(fēng)險(xiǎn)較高或以決定為基礎(chǔ)的不完整的信息。4-8 過(guò)度的精力集中：由于此工作需要極度地精神集中，所以這種工作環(huán)境導(dǎo)致了事故的發(fā)生。如：一個(gè)人太專(zhuān)注于自己所做的事情以致于認(rèn)識(shí)不到危險(xiǎn)。4-9 極度的乏味：?jiǎn)我坏幕蛑貜?fù)性強(qiáng)的工作對(duì)事故有關(guān)人員造成不利的影響。4-10 其它因素：如上述幾種因素均不適用，則屬此類(lèi)。5行為5-1不合格操作行為受到獎(jiǎng)賞：盡管監(jiān)

7、督知道事故有關(guān)人員沒(méi)按照安全程序、安全指南或jsas來(lái)工作，但由于很快完成了工作而受到了獎(jiǎng)勵(lì)。該工人可能會(huì)以為不合格操作會(huì)受到獎(jiǎng)勵(lì)。例如：如果通過(guò)走捷徑，使棘手的工作能較快地完成。5-2 不適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督示范：監(jiān)督不給其項(xiàng)目組工作人員作適當(dāng)?shù)氖痉丁?-3 對(duì)關(guān)鍵的安全行為沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)：在該項(xiàng)目組，人們認(rèn)識(shí)不到哪些安全行為對(duì)預(yù)防事故的發(fā)生起關(guān)鍵作用。5-4 沒(méi)有充分強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵的安全行為：監(jiān)督看見(jiàn)有人不遵守安全程序和安全指南，沒(méi)有立即糾正，這就是不充分強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵安全行為的事例。同樣，當(dāng)雇員們正確操作時(shí)，監(jiān)督們必須充分肯定正確的操作。如果正確的操作受到批評(píng)，那么員工們的壓力對(duì)事故的發(fā)生也起著很大的作用。5

8、-5 過(guò)分的急功好進(jìn)：要么是事故有關(guān)人員急功好進(jìn)，要么就是他們以急功好進(jìn)的方式采取行動(dòng)或作出決定，對(duì)行動(dòng)或決定的結(jié)果不是胸有成竹。5-6 使用不適當(dāng)?shù)姆椒ù碳どa(chǎn)：使用刺激方法促進(jìn)生產(chǎn)，或及時(shí)完成工作就給予鼓勵(lì)從而忽視了安全規(guī)則。5-7 監(jiān)督暗中催促：由于監(jiān)督暗示加速完成工作比考慮安全問(wèn)題重要，從而引起事故的發(fā)生。5-8 雇員性急：由于雇員認(rèn)為加速完成工作比考慮安全問(wèn)題重要，從而引起了事故的發(fā)生。5-9 其它因素：如果上述原因均不適用，則屬此類(lèi)原因。6技術(shù)水平6-1 對(duì)所需求技術(shù)沒(méi)有充分評(píng)估：有關(guān)人員認(rèn)為他們已有適當(dāng)?shù)募夹g(shù)來(lái)做這項(xiàng)工作，但實(shí)際上，缺乏所需要的技術(shù)。6-2 缺乏技術(shù)實(shí)踐：有關(guān)人員

9、理論上經(jīng)驗(yàn)豐富，但缺乏執(zhí)行這個(gè)任務(wù)的實(shí)踐技術(shù)。6-3 不經(jīng)常操作的技術(shù)：有關(guān)人員在工作中曾受到訓(xùn)練，但事故中有關(guān)活動(dòng)很少做或者有關(guān)人員很少做這種活動(dòng)。6-4 缺乏技術(shù)指導(dǎo)：事故發(fā)生的原因是有關(guān)人員沒(méi)有得到監(jiān)督或得到有經(jīng)驗(yàn)的同事的指導(dǎo)。6-5 沒(méi)有充分溫習(xí)訓(xùn)練以鞏固技術(shù)：有關(guān)人員受到過(guò)訓(xùn)練，但沒(méi)有得到機(jī)會(huì)實(shí)踐或把這種工作作為訓(xùn)練的一部分加以鞏固。6-6 其它因素：如果上述原因均不適用，可用這種原因定義。系統(tǒng)原因之工作因素：八個(gè)方面7訓(xùn)練/知識(shí)轉(zhuǎn)換7-1 沒(méi)有進(jìn)行充分的知識(shí)轉(zhuǎn)換：盡管開(kāi)展較好的訓(xùn)練工作很到位，但不能轉(zhuǎn)化為必需的知識(shí)，這種情形的原因可能包括學(xué)生沒(méi)有理解能力（理解超出他們水平之上的資料

10、，語(yǔ)言難點(diǎn)）。導(dǎo)師資格不夠，訓(xùn)練設(shè)備不足（缺乏解說(shuō)該題材的手段）或部分學(xué)生不理解使用說(shuō)明書(shū)。7-2 不能充分回想起訓(xùn)練內(nèi)容：開(kāi)展良好的訓(xùn)練工作能成功地轉(zhuǎn)化成必要的知識(shí)，但是學(xué)生們?cè)谛枰獣r(shí)往往不能回憶起這些訓(xùn)練內(nèi)容。這就可能是訓(xùn)練內(nèi)容沒(méi)有在工作中得以強(qiáng)化的結(jié)果，或不經(jīng)常進(jìn)行再訓(xùn)練的結(jié)果。7-3 培訓(xùn)工作欠缺：雖然也經(jīng)過(guò)了某些培訓(xùn)，但沒(méi)有完成必要的知識(shí)轉(zhuǎn)化，其中可能的原因包括培訓(xùn)計(jì)劃設(shè)計(jì)不太貼切，沒(méi)有很好地展開(kāi)培訓(xùn)目標(biāo)，導(dǎo)向目標(biāo)計(jì)劃不明確，起始培訓(xùn)準(zhǔn)備工作沒(méi)做好，沒(méi)有有效手段確認(rèn)所講教材學(xué)生是否掌握。7-4 沒(méi)有提供培訓(xùn)：沒(méi)有對(duì)有關(guān)的具體人員進(jìn)行培訓(xùn)。其理由包括沒(méi)有認(rèn)識(shí)到培訓(xùn)的必要性，依靠已過(guò)時(shí)，

11、或者不準(zhǔn)確培訓(xùn)記錄、工作方法的變化，或者以前培訓(xùn)方面，明確的決定。7-5 其它因素：如上述各歸類(lèi)原因無(wú)一適從，可使用本歸類(lèi)項(xiàng)。8管理/監(jiān)督/員工的領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系8-1 角色和職責(zé)沖突：對(duì)于工作內(nèi)容不明確和沒(méi)有明確確定各工作內(nèi)容誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)，包括不明確的，但已公布的職責(zé)分配，不合適的授權(quán)委托，或者在同一事件上會(huì)出現(xiàn)不只一方負(fù)責(zé)的沖突局面。8-2 不適宜的領(lǐng)導(dǎo)：分配負(fù)責(zé)安全方面人員，其擔(dān)負(fù)職責(zé)不能達(dá)到安全工作的必須的程度。這可能包括執(zhí)行松散的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)安全執(zhí)行程度、責(zé)任不太明確，執(zhí)行情況反饋少，對(duì)工地條件不十分了解或者對(duì)安全工作開(kāi)展推廣不力。8-3 工地和工作中隱患（危險(xiǎn)）整改不力：先前發(fā)生的隱患（危險(xiǎn)）或事

12、故，引起了人們對(duì)不足和缺陷的注意，但沒(méi)有對(duì)不足和缺陷進(jìn)行有力整改。8-4 不能明確鑒別工地和工作中危險(xiǎn)隱患：事故是由于不能對(duì)暴露出來(lái)?yè)p失進(jìn)行研究或及時(shí)作出反應(yīng)而造成的，例如：采用hazop方法檢查或者采用工作安全分析方法進(jìn)行分析。8-5 不合適的變更管理系統(tǒng)：事故之所以發(fā)生是由于機(jī)制或程序根本不存在，或者不完善，不能保證影響過(guò)程的種種變化被充分評(píng)估，被充分證明以及被傳達(dá)下去。8-6 事故報(bào)告調(diào)查機(jī)制不完善：對(duì)于本部門(mén)發(fā)生事故不能按照事故匯報(bào)調(diào)查程序和基本原則進(jìn)行處理。因而不能汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和采取相應(yīng)建議措施，以防止類(lèi)似事故發(fā)生，或者缺乏跟蹤調(diào)查機(jī)制以保證連續(xù)執(zhí)行，或者沒(méi)有把事故調(diào)查結(jié)果傳達(dá)下去。

13、8-7 安全會(huì)議不足或沒(méi)有：沒(méi)有召開(kāi)安全會(huì)議，或者與事故有關(guān)的安全問(wèn)題方面的知識(shí)未作傳述。8-8 安全業(yè)績(jī)考核和評(píng)估不當(dāng)：對(duì)安全性能測(cè)量和跟蹤手段欠妥不完善，給主管單位留下問(wèn)題，不知道需做什么。8-9 其它因素：如上述歸類(lèi)原因無(wú)一適從，可采用本項(xiàng)歸類(lèi)原因。9承包商的選擇和審查9-1 承包商未進(jìn)行資格預(yù)審：沒(méi)有成功地進(jìn)行資格預(yù)審就雇用承包公司來(lái)執(zhí)行工作。9-2 承包商資格預(yù)審欠妥：雖然對(duì)承包商進(jìn)行了資格預(yù)審，然后并沒(méi)有對(duì)其能力不足和缺陷進(jìn)行鑒別。9-3 承包商選用欠妥：在選用承包商時(shí)有關(guān)資料不齊，或者對(duì)其安全能力考慮不周。9-4 雇用未經(jīng)審核批準(zhǔn)的承包商：雇用不符合預(yù)審簽定的承包公司，來(lái)執(zhí)行該項(xiàng)

14、工作。9-5 無(wú)工程監(jiān)管：承包商所承擔(dān)工作未經(jīng)檢查和審核，從而無(wú)法鑒別工程結(jié)果和方法中的問(wèn)題和缺陷。9-6 工程監(jiān)管欠妥：雖然對(duì)承包商公司也進(jìn)行了檢查和審核，然而對(duì)其存在問(wèn)題和缺陷沒(méi)有鑒別確認(rèn)。9-7 其它因素：如上述歸類(lèi)原因無(wú)一適從，則歸類(lèi)為本項(xiàng)原因加以說(shuō)明。10工程/設(shè)計(jì)10-1 技術(shù)設(shè)計(jì)欠妥：事故之所發(fā)生是由于技術(shù)設(shè)計(jì)低劣，建造材料脆弱，閥門(mén)位置設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，管線(xiàn)安裝在過(guò)道上等。欠妥的技術(shù)設(shè)計(jì)原因可能是由于輸入到設(shè)計(jì)程序的數(shù)據(jù)有錯(cuò)（錯(cuò)誤信息），或者為錯(cuò)誤的設(shè)計(jì)輸出（錯(cuò)誤設(shè)計(jì)）。10-2 所采用標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和設(shè)計(jì)指導(dǎo)思想欠妥：盡管設(shè)計(jì)完全遵照設(shè)計(jì)指導(dǎo)思想和規(guī)范。但這些標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范不合適，故需更改。

15、10-3 潛在問(wèn)題估計(jì)不足：事故之所以發(fā)生鑒于以下事實(shí)：即在初始設(shè)計(jì)階段對(duì)潛在問(wèn)題估計(jì)不足。10-4 人機(jī)工程學(xué)設(shè)計(jì)欠妥：事故之所以發(fā)生由于人機(jī)控制工程設(shè)計(jì)較差，也就是說(shuō)在設(shè)備與和設(shè)備一起工作的人之間沒(méi)有達(dá)到最佳協(xié)調(diào)關(guān)系。10-5 施工監(jiān)察欠妥：盡管在整個(gè)施工過(guò)程中全部遵循設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則，但施工驗(yàn)收做得不好。10-6 操作準(zhǔn)備工作評(píng)估欠妥：事故之所以發(fā)生是由于沒(méi)有執(zhí)行施工到投產(chǎn)的交接程序，軟件變化沒(méi)有進(jìn)行完全測(cè)試；或者由于操作手冊(cè)或培訓(xùn)工作沒(méi)有完成。10-7 對(duì)最初操作監(jiān)察不力：事故之所以發(fā)生是由于對(duì)最初操作資料沒(méi)有進(jìn)行足夠檢測(cè)和分析。10-8 評(píng)估欠妥和文檔變更管理欠妥：事故之所以發(fā)生是由于

16、對(duì)變更未作評(píng)估而造成不安全局面。文件和信息系統(tǒng)變更是必須的，但必須仔細(xì)審定評(píng)估。10-9 其它因素：如上述歸類(lèi)原因無(wú)一適從，可列入本項(xiàng)原因類(lèi)。11工作計(jì)劃11-1 工作計(jì)劃欠妥：工程雖然已完成，但從人員、設(shè)備、材料、工藝或承諾許可方面講計(jì)劃還是欠妥。11-2 預(yù)防性保養(yǎng)欠缺：事故之所以發(fā)生是由于出故障的機(jī)器設(shè)備部件并不包括在預(yù)防保養(yǎng)計(jì)劃中，或是超期服役，或是錯(cuò)誤拽拉。11-3 維修性保養(yǎng)欠缺：事故之所以發(fā)生是由于維修保養(yǎng)不充分或錯(cuò)誤導(dǎo)致設(shè)備失靈。11-4 過(guò)度磨損和撕裂：事故之所以發(fā)生是由于腐蝕、浸蝕、誤用等原因造成過(guò)度磨損和撕裂而導(dǎo)致設(shè)備失靈。11-5 有關(guān)參考資料或文獻(xiàn)資料不足：有關(guān)工作人

17、員無(wú)真正的用戶(hù)手冊(cè)，銷(xiāo)售商說(shuō)明資料以及維修程序等必要的工作資料。11-6 審核/檢查/監(jiān)視欠缺：事故發(fā)生的原因是由于審核、檢查、監(jiān)視欠缺而導(dǎo)致設(shè)備失靈，其原因是必須做的審核、檢查、監(jiān)視沒(méi)有完全做，或者根本沒(méi)有做。11-7 工作安排欠妥（工作人員安排不當(dāng)）：為特殊工作安排挑選合適人員的過(guò)程不成功。11-8 其它因素：如上述歸類(lèi)原因無(wú)一適從，可歸納為本類(lèi)具體寫(xiě)明。12采購(gòu)、材料處理及材料控制12-1 收貨項(xiàng)目與訂購(gòu)項(xiàng)目不符：盡管訂購(gòu)項(xiàng)目正確，但收貨項(xiàng)目卻與訂購(gòu)項(xiàng)目不符。造成這種局面有多種原因，包括：給銷(xiāo)售商的產(chǎn)品規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不正確，訂購(gòu)書(shū)上資料不精確或有誤，對(duì)可修改訂單不能完全控制，銷(xiāo)售商未經(jīng)有關(guān)部門(mén)

18、批準(zhǔn)擅自更換替代品，產(chǎn)品驗(yàn)收不完善，或者出現(xiàn)產(chǎn)品與收條不相符未進(jìn)行驗(yàn)收等等原因。12-2 對(duì)材料和設(shè)備研究不足：由于缺乏必要知識(shí)導(dǎo)致訂購(gòu)錯(cuò)誤產(chǎn)品。12-3 產(chǎn)品運(yùn)輸方式線(xiàn)路欠妥：在運(yùn)輸過(guò)程由于管理不善或產(chǎn)品變質(zhì)而造成危害。12-4 材料處理欠妥：由于材料不能進(jìn)行妥善處理而造成的危害。12-5 材料或零部件保管不妥：由于在保管過(guò)程中材料變質(zhì)損壞而造成危害。12-6 材料包裝不妥：由于材料包裝不妥而造成危害。12-7 材料存放超期：由于使用過(guò)期材料而造成危害。12-8 危險(xiǎn)品不能正確鑒別：由于材料不能進(jìn)行有效鑒別，因而不能隨之采用相應(yīng)手段進(jìn)行處理。12-9 使用不當(dāng)或廢棄材料處置欠妥：由于受損或廢

19、棄材料處置使用欠妥而造成危害。12-10 健康安全資料使用不當(dāng)：由于相關(guān)的健康和安全資料沒(méi)有交換或使用而造成的危害。12-11 其它因素：如上述歸類(lèi)原因無(wú)一適從，可列為本項(xiàng)原因予以說(shuō)明。13、工具和設(shè)備13-1 需求和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估欠妥：由于對(duì)合理完成工程造成錯(cuò)誤評(píng)估，因而提供了錯(cuò)誤工具和設(shè)備。13-2 人的因素及人機(jī)控制考慮欠缺：所提供的工具和設(shè)備，不能反映為執(zhí)行工程人員的真正需求。13-3 標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范不合適：由于不合適的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范掩蓋了應(yīng)該提供的工具和設(shè)備，因而提供了不合適的工具和設(shè)備。13-4 不適當(dāng)?shù)目捎眯裕核璧墓ぞ吆驮O(shè)備在工作現(xiàn)場(chǎng)根本不可能得到。13-5 調(diào)節(jié)、修理、保養(yǎng)欠妥：雖然有合適

20、工具和設(shè)備，但在使用時(shí)并沒(méi)有進(jìn)行良好修理保養(yǎng)。13-6 廢舊物品和再次利用物資處理不妥：對(duì)從維修中折卸下的工具和設(shè)備，沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)修理或銷(xiāo)毀，從而造成危險(xiǎn)。13-7 不合適部件拆卸和更換欠妥：有些不能再用的零部件仍保留在機(jī)器設(shè)備上。13-8 無(wú)設(shè)備記錄檔案：由于無(wú)合理可靠的設(shè)備記錄檔案造成的危害。13-9 設(shè)備記錄檔案不完備：雖然有設(shè)備記錄檔案，但不能因此能合理鑒別危險(xiǎn)性。13-10 其它因素：如上述各類(lèi)原因無(wú)一適從，可采用本類(lèi)原因。14工作規(guī)程/政策/標(biāo)準(zhǔn)/程序（psp）14-1 執(zhí)行任務(wù)缺乏psp：在發(fā)生事故時(shí)尚未制訂有關(guān)于工程的工作規(guī)程、政策、標(biāo)準(zhǔn)和程序（psp）。這是由于開(kāi)展psp工作

21、時(shí)沒(méi)有明確分定職責(zé)，或者沒(méi)有對(duì)指定的任務(wù)進(jìn)行安全分析的結(jié)果。14-2 psp工作展開(kāi)不力：盡管某些psp已經(jīng)就位，但所制訂的psp卻不能完全滿(mǎn)足工程需要。這可能與設(shè)計(jì)工作協(xié)調(diào)不好造成的結(jié)果，讓無(wú)知的人員去制定psp，在困難面前束手無(wú)策，或安排不妥使psp難以使用。14-3 由于內(nèi)容不完善，psp執(zhí)行不力：盡管psp已到位，但由于這些文件內(nèi)容不完善而不能完全執(zhí)行psp。這些問(wèn)題包括自相矛盾的要求，混亂的格式、不準(zhǔn)確的步驟順序、技術(shù)性錯(cuò)誤以及不完整的說(shuō)明等。14-4 psp強(qiáng)化措施不力：設(shè)計(jì)很好的psp已經(jīng)到位，但使用中沒(méi)有得到強(qiáng)化，其理由是對(duì)正在進(jìn)行的工程沒(méi)有很好監(jiān)測(cè)，對(duì)要做的工作無(wú)該項(xiàng)監(jiān)理知識(shí)，沒(méi)有采用標(biāo)簽或警示牌進(jìn)行強(qiáng)化執(zhí)行。14-5 psp溝通傳達(dá)不力：盡管適宜的psp已經(jīng)到位，但卻沒(méi)有很好地溝通傳達(dá)。這可能是分發(fā)不完全、語(yǔ)言困難、與培訓(xùn)工作沒(méi)有完全結(jié)合或者已過(guò)時(shí)的psp仍在使用等原因造成的。14-6 其它因素：如上述各類(lèi)原因無(wú)一適從，可用本項(xiàng)進(jìn)行說(shuō)明。15溝通15-1 在同伴間水平溝通不完善：事故之所以發(fā)生由于在同伴間或同事間沒(méi)有溝通，或者沒(méi)有很好的溝通。15-2 上下級(jí)間垂直溝通不完善：在