陰道殘端出血37例臨床分析

1、陰道殘端岀血37例臨床分析楊奕蘭1 戴妮2 王蘭蘭2 （1湖北省鄂州市汀祖中心衛(wèi)生院 436053； 2 湖北省鄂州市二醫(yī)院 436000）【中圖分類號】r713【文獻標識碼】a【文章編號2095-1752 （2012） 34-0174-02子宮全切除術是臨床應用于治療子宮良惡性疾病的一項成熟技術，但仍 存在不可避免的并發(fā)癥，其中陰道殘端出血是最常見的并發(fā)癥之一，現(xiàn)回顧我們 醫(yī)院近6年來陰道殘端出血待病例資料，對其總結分析，報道如下。1資料與方法1.1病例資料：2006年7月1日至2012年6月30日6年間共行子宮全 切除739例，術后并發(fā)陰道殘端出血37例（5%,出血組）年齡31-78歲，平

2、均 （44±15）歲,702例未發(fā)生出血（未出血組）年齡27-70歲，平均 （40±10）歲。出血時間：早期出血1例（術后48h內），中期出血10 例（48h-10d）,晚期出血26例（10d以上）。其中16例出現(xiàn)性交出血。出血量： 少量出血29例（少于月經(jīng)量），中等量出血7例（似月經(jīng)量），大量出血1例（大 于月經(jīng)量）。原有疾病：子宮腺肌癥和/或腺肌瘤12例，子宮脫垂10例，子宮肌 瘤5例，子宮惡性腫瘤8例，宮頸ciniii級3例（該3例術前一周行宮頸錐切術）。 合并貧血10例，慢性盆腔炎3例，糖尿病和高血壓16例。1.2方法1.2.1陰道殘端縫合方

3、法：縫合線選用可吸收油涂層的編織聚醇酸紐成 的人工合成醫(yī)用可吸收縫合線。陰道斷端前后壁全層鎖扣式連續(xù)縫合18例、間 斷或“8”字縫合11例。單層連續(xù)縫合后再將陰道前后壁“站字縫合加固8例。 37例中陰道頂全封閉29例，半封閉并放置盆腔引流管8例（引流管術后4872h 拔除）。1.2.2陰道殘端出血的局部處理：早期大量出血病例用凡上林紗布和/或 干紗布卷壓迫止血，中期出血病例用溫生理鹽水或0.5%甲硝卩坐液沖洗陰道，殘 端應用止血劑或/和雌激素噴敷，晚期少量出血病例拆除暴露于陰道殘端的縫合 線，切除陰道殘端息肉。1.2.3全身狀況的改善和治療：貧血病例術前均糾正貧血后再手術治療。 糖尿病病例在手

4、術前一周空腹血糖控制在8mmol/l,高血壓病例術前3天血壓 控制在140-150mmhg/90-100mmhg,術前24h內預防性應用抗生素，絕經(jīng)或圍 絕經(jīng)期病例無雌激素應用禁忌癥，術后給予口服尼爾雌醇5mg/月或替勃龍 0.125-0.25mg/天×14 天。2結果1例子宮腺肌瘤合并慢性盆腔炎病例，關閉腹腔后發(fā)現(xiàn)陰道殘端滲血, 用凡士林紗布壓迫止血，8小時后陰道出血量增多達350ml,改用干紗布卷緊密 填塞壓迫出血點48h后取岀陰道紗布卷，出血停止。7例術后中等量出血，經(jīng)陰 道用溫生理鹽水或0.5%甲硝畔液沖洗陰道殘端，局部應用止血劑或/和雌激素噴 敷，換藥10d左右岀

5、血停止。15例檢查發(fā)現(xiàn)陰道殘端有縫線暴露及膿血性分泌 物，拆除陰道殘端縫線，局部用慶大霉素或甲硝畔液換藥57d后出血停止。20 例病例檢查見陰道殘端息肉，行息肉切除術，局部用愛寶療液敷貼15分鐘。20 例組織病理結果均為炎性肉芽組織或炎性息肉，其中6例切除息肉后一月，陰道 殘端息肉復發(fā)再次行息肉切除術。所有病例手術完成后10-12天長出院，出院后 岀現(xiàn)陰道殘端出血的病例均門診治療，術后隨訪3月j年，均全部康復。3討論3.1出血因素導致子宮全切除術后陰道殘端出血因素較多，但主要是由于殘端血管結 扎不牢固，縫合不嚴密或縫合線脫落，這種情況的出血主要表現(xiàn)為早期大量出血, 術后中等量出血常因陰道殘端愈

6、合不良，縫線吸收或局部感染致小血管裸露而有 活動性出血。晚期出血最主要原因是感染，肉芽形成，息肉等，呈點滴狀出血或 為粉色分泌物，有接觸性出血。3.2處理體會3.2.1早期出血，出血量比較大，無腹腔內出血則應及吋做陰道檢查， 找到出血點做“8”字縫合，本組1例早期出血病例，術畢陰道檢查吋見陰道頂 傷口有滲血，當吋沒有及吋在手術室內予以縫合止血，術后8h出血量增多達 350ml,幸好再次陰道填塞紗布卷壓迫止血成功。通過此病例我們體會到陰道填 塞紗布時要看清出血部位，以一手指先壓迫出血點，另一手用卵圓鉗將紗布卷準 確送到出血部位，緊密填壓，效果更好，也有文獻報道陰道殘端反復出血經(jīng)壓迫、 縫合等處理

7、無效而采用血管介入治療或骼內動脈結扎術。13.2.2對陰道殘端感染出血量不是太多或膿血性分泌物者，可用溫生理 鹽水300ml盛入吊桶內，以塑料管引出，水流不宜直接沖在創(chuàng)面上，應沖在創(chuàng)面 下呈一漩渦，沖洗后用棉花球拭凈，噴涂止血劑或敷貼雌激素，此法有局部清潔 和理療作用，對促進愈合，控制或使局部炎癥消退效果頗佳，一般可在5天左右 見效。由縫線等異物引起的陰道殘端肉芽應清除異物，陰道殘端肉芽、息肉可行 電灼術，創(chuàng)面用愛寶療原液點涂，均不難治愈。3.3預防措施3.3.1陰道分泌物的檢測及治療。陰道菌群失調的患者手術后大量的細 菌接近陰道殘端創(chuàng)面，會造成子宮切除術后的多重細菌感染，有氧菌首先引起感 染

8、，當組織壞死，含氧量減少時，則厭氧菌增多，增加組織損傷，因此全子宮切 除術前如發(fā)現(xiàn)陰道菌群改變、細菌性陰道病和人量的白細胞，應進一步檢查可能 存在的相關感染。細菌性陰道病是手術后感染的高危因素，對全子宮切除術前的 患者進行篩查，并使用甲硝卩坐治療有細菌性陰道病的患者是預防術后陰道殘端感 染出血的必要措施之一。23.3.2醫(yī)生能夠通過精細的手術技術來減少陰道殘端切口出血和感染的 發(fā)生，縫合組織較松或間隙較大，易引起陰道殘端出血，形成血腫或陰道殘端裂 開，針距過小及線結打得過緊，均可造成局部血運不佳而影響愈合，切口縫合應 拉緊適度，合面整齊，平整，無縫隙，不影響血運等手術技巧對預防切口出血和 感染

9、極為重要。3.3.3婦科陰道手術切口愈合與雌激索水平密切有關，雌激素水平低下, 粘膜上皮菲薄，表面角化細胞少，抵抗力差，會影響切口愈合。如本文出血組平 均年齡明顯高于未出血組。因此我們建議對沒有雌激素應用禁忌癥的圍絕經(jīng)婦女 行子宮切除圍手術期可適當考慮應用雌激素以預防陰道手術切口岀血和感染。3.3.4重視患者全身狀況的改善和治療。糖尿病和嚴重高血壓患者周圍 末梢循環(huán)差，血液灌注不足，加之手術機械刺激使局部缺氧，抗生素不能很好進 入組織，因此，圍手術期糖尿病和高血壓病與傷口愈合不良、出血、感染有密切 關系。此類病人血糖和血壓在手術前一周應得到很好控制，糖尿病患者術后應嚴 格檢測血糖，根據(jù)血糖水平

10、調整胰島素用量。術前術后營養(yǎng)不良和貧血的患者, 應給予積極糾正和治療。通過感染灶行子宮切除術，可增加術后感染出血的危險, 因此，術前應積極治療感染灶，推遲擇期手術吋間，如行宮頸錐切的患者應在術 后48h內或4-6周后再行子宮切除術，盡管有學者報道行宮頸leep刀術后再行 子宮切除不受吋間限制而并不增加術后感染率。3綜上所述，為了減少術后陰道殘端出血應改善患者術前一般狀況，提高 手術技巧及徹底止血，術后早期診斷并及時治療，以減少對患者的危害。參考文獻石一復子宮切除術后殘端岀血及處理j中華婦產(chǎn)科雜志，1987,3 (22)： 175-176.2 mcelligott ka,haurilesky lj,myers er.preoperative screening strategies for bacterial waginosis peior to elective hysterectomy:a cost comparison study j.am j obstet gynecol,2011,500:el-e7.3 kim yxyoon bs,kim sh,et al.the in flue nee of