頸部顱外段血管手術(shù)中頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管及血管補(bǔ)片應(yīng)用體會(huì)

1、頸部顱外段血管手術(shù)中頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管及血管補(bǔ)片應(yīng)用體會(huì)北京市石景山醫(yī)院100000【摘要】目的探討頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管及血管補(bǔ)片在顱外段血管手術(shù)中的應(yīng) 用及保護(hù)作用。方法 顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄36例，行頸動(dòng)脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)并 應(yīng)用血管補(bǔ)片行血管成型術(shù)；頸動(dòng)脈體瘤6例，行頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)；頸內(nèi)動(dòng) 脈瘤1例，行瘤體切除、端端吻合術(shù)。以上手術(shù)均在頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管保護(hù)下完成。 結(jié)果 木組無(wú)手術(shù)死亡，未發(fā)牛與腦缺血有關(guān)的并發(fā)癥，僅1例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫 術(shù)后患者并發(fā)聲音嘶啞。結(jié)論頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管及血管補(bǔ)片在顱外段頸動(dòng)脈有關(guān)疾 病的手術(shù)中有良好的保護(hù)作用，對(duì)防止腦缺血、預(yù)防血管再狹窄有明顯的效果?！娟P(guān)鍵詞】動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；頸動(dòng)脈體

2、瘤切除術(shù)；頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管；血管 補(bǔ)片application of carotid shunt pipe and artery patch in extracranial vascularabstract： objeetlve to evaluate carotid shunt pipe and artery patch in extra-eranial vascular. methods 36 patient with carotidatherosclerotic stenosis un derwe nt carotid en darterectomy and patch an gioplast

3、y, excision for carotid body tumor in 6 cases, and excision forcarotid artery aneurysm in 1 case all operations were performed under carotid shunt pipe.results around the time of perioperativeperiod, there were no deaths and stroke occurredhoarseness developed in 1 patient of carotid atherosclerotic

4、 stenosis. conclusionapplication of carotid shunt pipe and artery patch in extra-eranial vascular can effectively improve the safety of the procedure in surgery andreduce postoperative reste no sis. key words： carotid atherosclerosis stricture； carotid endertarectomy； ischemic【中圖分類號(hào)】r972+.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a【文

5、章編號(hào)】2096-0867 (2015 ) -10-092-01隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的逐步發(fā)展，頸部顱外段血管疾病手術(shù)治療在國(guó)內(nèi)外 開(kāi)展的越來(lái)越多，由于頸部顱外段血管疾病手術(shù)常常需要阻斷頸動(dòng)脈血流，這樣 就極大的可能加重腦缺血加重，嚴(yán)重吋可能有生命危險(xiǎn)，此外由于縫合血管后可 能造成術(shù)后血管狹窄而引發(fā)腦缺血，嚴(yán)垂時(shí)會(huì)導(dǎo)致腦梗塞等嚴(yán)垂并發(fā)癥。近年頸 動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管及血管補(bǔ)片越來(lái)越多應(yīng)用于顱外段血管疾病手術(shù)中，極大減少了手術(shù) 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。一、一般資料：1、從2013年6月至2015年5月，共43例顱外段血管手術(shù)，其中男 26例，女17例，年齡23歲77歲，平均年齡54歲。其中包括頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄36 例，

6、行頸動(dòng)脈硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)并應(yīng)用血管補(bǔ)片行血管成型術(shù)；頸動(dòng)脈體瘤6例, 行頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)；頸內(nèi)動(dòng)脈瘤1例，行瘤體切除、端端吻合術(shù)。以上手術(shù)均 在頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管保護(hù)下完成。2、術(shù)前檢查：所有病例均頸動(dòng)脈b超聲、計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù) 和經(jīng)顱多普勒超聲(tcd)檢測(cè)檢查。頸動(dòng)脈狹窄率判斷標(biāo)準(zhǔn)參照北美癥狀性頸 動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)3、手術(shù)方法：頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者36例，手術(shù)全部采用全身麻醉。術(shù)中阻斷前5min 全身肝素化后，適度提升血壓，分別阻斷頸總、頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈。肝素鹽水沖洗 頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管并排氣，在頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈起始部切開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈并適度向遠(yuǎn)端延伸, 迅速將管內(nèi)充滿肝素鹽水的轉(zhuǎn)流管近端插入頸總動(dòng)脈，遠(yuǎn)

7、端入頸內(nèi)動(dòng)脈，用肝素 水將兩端球囊充起后阻斷血流并排氣，建立轉(zhuǎn)流，使得頸總動(dòng)脈的血流經(jīng)轉(zhuǎn)流管 流向向頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)，整個(gè)放置轉(zhuǎn)流管需要?jiǎng)幼鬏p柔，不可用力過(guò)猛，防止損傷 血管內(nèi)膜，整個(gè)放置過(guò)程時(shí)間應(yīng)控制在2分鐘以內(nèi)。使用肝素鹽水沖洗切開(kāi)的血 管管腔，可見(jiàn)黃色粥樣硬化斑塊,用剝離子將斑塊剝離，邊剝離邊使用肝素鹽水， 以保證無(wú)碎屑?xì)埩?。將斑塊去除干凈后使用聚四氟乙烯(ptfe)補(bǔ)片對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈 進(jìn)行加寬縫合，在關(guān)閉頸動(dòng)脈切口前撤除頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管并縫合血管切口。術(shù)后止 血紗布外敷縫合處血管壁。頸動(dòng)脈體瘤6例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與頸內(nèi)動(dòng)脈粘連嚴(yán)重，為防止術(shù)中頸動(dòng) 脈破裂岀血，阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流，并使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管建立

8、轉(zhuǎn)流，將瘤體及粘連 嚴(yán)重的動(dòng)脈壁小心分離，無(wú)法分離的小部分動(dòng)脈壁連同瘤體一同切除，并用血管 補(bǔ)片將頸內(nèi)動(dòng)脈加寬縫合，并撤岀轉(zhuǎn)流管，依次開(kāi)放遠(yuǎn)端及近端頸內(nèi)動(dòng)脈，探查 頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，止血后關(guān)閉手術(shù)切口。頸內(nèi)動(dòng)脈瘤1例，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)瘤體迂曲擴(kuò)張，擬定行瘤體切除、端端 吻合術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瘤體與周圍組織粘連較為緊密，迂曲擴(kuò)張，仔細(xì)分離周圍 組織，分離出瘤體遠(yuǎn)端及近端頸內(nèi)動(dòng)脈，并阻斷血流，切開(kāi)瘤體，發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)充 滿血栓，將血栓完整清除，并使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管建立轉(zhuǎn)流，切除瘤體后對(duì)頸內(nèi)動(dòng) 脈行端端吻合，并撤出轉(zhuǎn)流管，關(guān)閉手術(shù)切口。4、術(shù)后處理術(shù)后所有患者均送入我科icu監(jiān)護(hù)24h,密切觀察患者神 志、血

9、壓變化，傷口引流等情況，定時(shí)采取彩色多普勒超聲，檢查頸動(dòng)脈血流情 況。二、結(jié)果本組患者圍手術(shù)期無(wú)手術(shù)相關(guān)的腦缺血和腦梗塞病例，無(wú)死亡病例，術(shù) 后恢復(fù)良好。術(shù)后有8例患者術(shù)后不同程度血壓增高，6例予以口服降壓藥物控 制血壓，另外2例口服降壓藥物效果欠佳，予以靜脈泵入硝普鈉，2d血壓穩(wěn)定。 5例出現(xiàn)切口輕度腫脹，對(duì)癥治療后恢復(fù)。1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，術(shù)后3個(gè)月 癥狀明顯減輕。所有患者復(fù)查頸動(dòng)脈超聲2例有輕度狹窄。三、討論：目前在頸動(dòng)脈狹窄治療方法中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)仍然是治療頸動(dòng)脈硬 化性狹窄的主要手術(shù)，同時(shí)在預(yù)防腦卒中方面明顯優(yōu)于頸動(dòng)脈支架植入術(shù)2-3o 盡管cea手術(shù)看似簡(jiǎn)單，但實(shí)際上仍然存在

10、很人風(fēng)險(xiǎn)，包括圍手術(shù)期心肌梗死及 腦卒中，嚴(yán)重吋可導(dǎo)致死亡，圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生的主要原因之一即術(shù)中阻斷頸 動(dòng)脈所致的腦缺血，此外術(shù)中脫落的斑塊以及創(chuàng)口碎片亦是導(dǎo)致腦血管栓塞的重 要原因。術(shù)中應(yīng)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管可使腦部循環(huán)持續(xù)供給，減少術(shù)中腦卒中等并發(fā) 癥的發(fā)生幾率，本組病例均未出現(xiàn)腦缺血相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前頭暈等癥狀不同程度 緩解，說(shuō)明了頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的腦保護(hù)作用。此外，術(shù)后出現(xiàn)頸動(dòng)脈再狹窄也是 cea手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，近年cea術(shù)中使用補(bǔ)片成形術(shù)的安全性及臨床意義，已 經(jīng)得到越來(lái)越多的臨床數(shù)據(jù)的肯定：使用補(bǔ)片成形后再狹窄的病例明顯減少；不 會(huì)引起同側(cè)卒中，tia發(fā)作及頸動(dòng)脈再狹窄4,本組患者術(shù)中使用

11、補(bǔ)片加寬頸動(dòng) 脈，術(shù)后隨訪，均為岀現(xiàn)再狹窄及腦缺血相關(guān)性并發(fā)癥。頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)中，如瘤體與頸動(dòng)脈粘連嚴(yán)重，頸動(dòng)脈常常被瘤體包裹， 切除時(shí)必須連同頸動(dòng)脈一起切除并行血管重建術(shù)，此外在接近顱底部的體瘤暴露 困難，這些都是應(yīng)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的適應(yīng)癥，同頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管轉(zhuǎn)流，避免了在切 除瘤體時(shí)血管損傷引起的出血引發(fā)的并發(fā)癥，避免了血管重建時(shí)腦卒中的發(fā)生， 減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。本組有1例頸內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瘤體與周圍組織粘連較為緊 密，迂曲擴(kuò)張，仔細(xì)分離周圍組織術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)瘤體與周圍組織粘連較為緊密， 為防止分離過(guò)程中血管損傷造成難以控制的出血，并防止腦缺血發(fā)生，術(shù)中使用 頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管建立轉(zhuǎn)流，

12、最終將迂曲擴(kuò)張的瘤體完整切除。既往也有文獻(xiàn)報(bào)道頸 動(dòng)脈迂曲癥導(dǎo)致腦缺血者，在頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管保護(hù)下行段頸動(dòng)脈切除后端端吻合, 此法安全可靠5?？傊i部顱外段血管手術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管及血管補(bǔ)片有較高的安全性， 且這類患者多為中老年人，常合并有高血壓病、冠心病、糖尿病等，術(shù)中常規(guī)聯(lián) 合應(yīng)用轉(zhuǎn)流管和頸動(dòng)脈補(bǔ)片可明顯提高手術(shù)安全性，降低了圍手術(shù)期腦缺血相關(guān) 并發(fā)癥，口對(duì)預(yù)防血管再狹窄有明顯效果，極大提高了患者生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：1 noah american symptomatic carotid endarterectamy trialcollaborat- ors. beneficial effect

13、of carotid endarterectomy insymptomatic patients with high-grade carotid stenosisjn engl jed, 1991, 325 (7)： 445-453o2 ringleb pa, chatellier g, hacke w, et a i.safety ofendovascular treatmentof carotid artery stenosis compared withsurgical treatment： a meta-analysisvasesurg, 2008, 47： 350-355：3 brott tg, hobs on rw, howard g, et al.ste ntin g versuse nd arte recto myfor treatmen