中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——積聚

1、積積 聚聚一、定義一、定義 積聚積聚是由于是由于正氣虧虛，臟腑失正氣虧虛，臟腑失和和，氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)而腹內(nèi)而致，以致，以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要為主要臨床特征的一類病證。臨床特征的一類病證。 病因：病因：正氣虧虛，臟腑失和正氣虧虛，臟腑失和病機(jī)：病機(jī)：氣滯血瘀痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)氣滯血瘀痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)病位：病位：腹部腹部臨床特征：臨床特征：腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛 二、源流：二、源流：積聚病名首見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)積聚病名首見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)靈樞靈樞五變五變：“人之善病腸人之善病腸中積聚者，中積聚者，皮膚薄而不擇皮膚薄而不擇。如此，則腸胃惡，惡則。如此，則腸胃惡，惡

2、則邪氣留止，積聚乃傷。邪氣留止，積聚乃傷?！眱?nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)伏梁、息賁、肥氣、伏梁、息賁、肥氣、奔豚等。奔豚等。 治療上：治療上： 素問(wèn)至真要大論素問(wèn)至真要大論：“堅(jiān)者削之堅(jiān)者削之，結(jié)者散之，留者攻之，結(jié)者散之，留者攻之”。 難經(jīng)難經(jīng)：對(duì)五臟之積的主要癥狀：對(duì)五臟之積的主要癥狀進(jìn)行了描述。進(jìn)行了描述。 金匱要略金匱要略：對(duì)瘧疾引起的徵瘕：對(duì)瘧疾引起的徵瘕，稱之為瘧母。并以鱉甲煎丸治之。，稱之為瘧母。并以鱉甲煎丸治之。 諸病源候論諸病源候論“諸臟受邪，初未能為諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚積聚，留滯不去，乃成積聚“。證治準(zhǔn)繩證治準(zhǔn)繩： “治療是病必分初、治療是病必分初、中、末三法中、末三法”

3、。景岳全書景岳全書： “治積之要，在知攻治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之中辨之”。醫(yī)宗必讀醫(yī)宗必讀把攻補(bǔ)兩大法與初中末把攻補(bǔ)兩大法與初中末三者結(jié)合起來(lái)，提出屢攻屢補(bǔ)，以平三者結(jié)合起來(lái)，提出屢攻屢補(bǔ)，以平為期的治療原則。為期的治療原則。醫(yī)林改錯(cuò)醫(yī)林改錯(cuò)：病機(jī)：病機(jī)-瘀血瘀血 活血化瘀活血化瘀 徵瘕、痃癖、徵瘕、痃癖、以及伏梁、息賁、肥以及伏梁、息賁、肥氣、奔豚氣、奔豚積聚范疇積聚范疇相當(dāng)于西醫(yī)的：相當(dāng)于西醫(yī)的： 腹部腫瘤、肝脾腫大、增生型腹部腫瘤、肝脾腫大、增生型腸結(jié)核、胃腸功能紊亂、不完腸結(jié)核、胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等。全性腸梗阻等。

4、三、三、證候特征證候特征一、共性特征：一、共性特征： 腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛。腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛。二、各自的特征：二、各自的特征： 積證積證腹內(nèi)結(jié)塊，固定不移，腹內(nèi)結(jié)塊，固定不移，由小漸大，由軟漸硬，初覺(jué)脹痛由小漸大，由軟漸硬，初覺(jué)脹痛，繼則劇痛，痛程長(zhǎng)，病情重，繼則劇痛，痛程長(zhǎng)，病情重，伴有脾虛癥狀。伴有脾虛癥狀。聚證聚證腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，或有條狀物聚起在腹部一般時(shí)散，或有條狀物聚起在腹部一般病程短，病情輕，伴隨癥不明顯。病程短，病情輕，伴隨癥不明顯。金匱要略：“積者臟病也，終積者臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，輾轉(zhuǎn)痛移，

5、為可治輾轉(zhuǎn)痛移，為可治”。景岳全書景岳全書：“積者，積壘之謂積者，積壘之謂，由漸而成也，由漸而成也”。病因病機(jī)病因病機(jī)1. 1.情志抑郁，氣滯血瘀情志抑郁，氣滯血瘀 濟(jì)生方濟(jì)生方：“憂思喜怒之人，憂思喜怒之人，人之所不能無(wú)者，過(guò)則傷乎五臟，人之所不能無(wú)者，過(guò)則傷乎五臟，留結(jié)而為五積，留結(jié)而為五積”。 肝脾氣機(jī)不舒肝脾氣機(jī)不舒氣滯血瘀氣滯血瘀 氣病氣病-聚證聚證; 血病血病積證積證病因病機(jī)病因病機(jī) 2 2、酒食內(nèi)傷，滋生痰濁、酒食內(nèi)傷，滋生痰濁飲酒過(guò)度飲酒過(guò)度-濕熱內(nèi)蘊(yùn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)膏糧厚味膏糧厚味-濕熱內(nèi)蘊(yùn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)飲食不節(jié)（暴飲暴食）飲食不節(jié)（暴飲暴食）-傷脾胃?jìng)⑽?濕熱內(nèi)蘊(yùn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)-痰濁內(nèi)生痰濁

6、內(nèi)生-氣血瘀氣血瘀滯滯-氣血痰相互博結(jié)氣血痰相互博結(jié)積聚積聚 或食氣交阻或食氣交阻氣機(jī)不暢氣機(jī)不暢聚證聚證3、邪毒侵襲，留著不去、邪毒侵襲，留著不去寒、濕、熱寒、濕、熱 長(zhǎng)時(shí)間作用于人體長(zhǎng)時(shí)間作用于人體邪毒邪毒 侵襲人體留著不去侵襲人體留著不去臟腑失和、氣血運(yùn)行不暢、痰濁內(nèi)生、臟腑失和、氣血運(yùn)行不暢、痰濁內(nèi)生、氣滯血瘀痰凝氣滯血瘀痰凝-形成積證形成積證諸病源候論諸病源候論 ：“諸臟受邪，初未諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。4 4、它病轉(zhuǎn)歸，日久成積、它病轉(zhuǎn)歸，日久成積黃疸黃疸濕邪留戀濕邪留戀阻滯氣血阻滯氣血久瘧久瘧濕痰凝聚濕痰凝聚脈絡(luò)痹阻脈絡(luò)痹阻血吸蟲

7、血吸蟲蟲阻脈道蟲阻脈道肝脾氣血不肝脾氣血不 暢暢脈絡(luò)瘀阻脈絡(luò)瘀阻 日久不愈日久不愈積證積證 總之：總之：病因：病因： 內(nèi)因：正氣虧虛內(nèi)因：正氣虧虛 、臟腑失和、臟腑失和 積聚的積聚的形成形成與與演變演變均與之有關(guān)。均與之有關(guān)。病位：病位：腹部腹部 臟腑：臟腑：肝脾肝脾病理：病理：氣滯、血瘀、痰結(jié)氣滯、血瘀、痰結(jié)聚證：聚證：氣滯氣滯 積證：積證：三三 者均有者均有 診斷診斷 積證積證腹部包塊，或大或小，腹部包塊，或大或小，或軟或硬，痛有定處，脹痛或剌或軟或硬，痛有定處，脹痛或剌痛。漸進(jìn)過(guò)程，痛。漸進(jìn)過(guò)程， 積塊出現(xiàn)之前，相應(yīng)部位常有積塊出現(xiàn)之前，相應(yīng)部位常有疼痛疼痛、或兼有惡心、嘔吐、腹脹或兼有

8、惡心、嘔吐、腹脹以及脾虛（正氣虛）的癥狀。以及脾虛（正氣虛）的癥狀。 聚證聚證腹中氣聚，時(shí)聚時(shí)消，攻竄腹中氣聚，時(shí)聚時(shí)消，攻竄脹痛，時(shí)作時(shí)止，發(fā)時(shí)氣聚脹滿，捫脹痛，時(shí)作時(shí)止，發(fā)時(shí)氣聚脹滿，捫不到包塊。緩解時(shí)前證消失。不到包塊。緩解時(shí)前證消失。 伴隨證伴隨證積證積證常有脾虛伴隨癥，消瘦明顯。常有脾虛伴隨癥，消瘦明顯。聚證聚證可有脾虛伴隨癥，消瘦不明顯可有脾虛伴隨癥，消瘦不明顯 理化檢查理化檢查 B超、超、CT、MR、胃腸鋇劑、胃腸鋇劑X線檢查線檢查、內(nèi)窺鏡等。、內(nèi)窺鏡等。 鑒別診斷鑒別診斷 痞滿：痞滿：脘腹痞塞不通，滿悶不脘腹痞塞不通，滿悶不舒，無(wú)形、無(wú)包塊。舒，無(wú)形、無(wú)包塊。鼓脹：鼓脹：肚腹脹

9、大，鼓之如鼓。肚腹脹大，鼓之如鼓。有包塊、有腹水。有包塊、有腹水。 辨證論治辨證論治 一、辨證要點(diǎn)一、辨證要點(diǎn)1、辨積與聚的不同辨積與聚的不同 積證積證積塊明顯，固定不移，痛積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長(zhǎng)，多屬血分，病情有定處，病程較長(zhǎng)，多屬血分，病情較重，治療較難。較重，治療較難。 聚證聚證無(wú)積塊，腹中氣時(shí)聚時(shí)散無(wú)積塊，腹中氣時(shí)聚時(shí)散，發(fā)有休止，痛無(wú)定處，病程較短，發(fā)有休止，痛無(wú)定處，病程較短，多屬氣分，病情較輕，治療較易。多屬氣分，病情較輕，治療較易。 2 2、辨積塊的部位、辨積塊的部位 右脅右脅病在肝，常伴見(jiàn)脅肋疼痛病在肝，常伴見(jiàn)脅肋疼痛，黃疸、納呆、腹脹等，黃疸、納呆、腹脹等

10、心下胃脘心下胃脘病在胃伴見(jiàn)反胃、嘔病在胃伴見(jiàn)反胃、嘔吐、嘔血、便血等吐、嘔血、便血等 左右中下腹左右中下腹病在腸伴有腹瀉、病在腸伴有腹瀉、或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便次數(shù)增多，便下膿血，并在腸。次數(shù)增多，便下膿血，并在腸。3 3、辨初、中、末期虛實(shí)的不同、辨初、中、末期虛實(shí)的不同 初期初期正氣尚盛，邪氣不甚，正氣尚盛，邪氣不甚，積塊小而軟，一般情況可。積塊小而軟，一般情況可。 中期中期正氣漸衰，邪氣漸甚，正氣漸衰，邪氣漸甚，積塊大而硬，疼痛持續(xù)，可有脾虛積塊大而硬，疼痛持續(xù)，可有脾虛證。證。 晚期晚期正氣大虛，邪氣實(shí)甚，正氣大虛，邪氣實(shí)甚，積塊大而堅(jiān)硬，劇痛，脾

11、虛證明顯積塊大而堅(jiān)硬，劇痛，脾虛證明顯。二二治療原則治療原則聚證聚證疏肝理氣，行氣消聚，重在調(diào)氣。疏肝理氣，行氣消聚，重在調(diào)氣。積證積證活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，重在活血。活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，重在活血。初期初期攻邪為主攻邪為主-行氣活血，軟堅(jiān)散積行氣活血，軟堅(jiān)散積中期中期攻補(bǔ)兼施攻補(bǔ)兼施末期末期扶正培本，酌加理氣、化瘀、消積扶正培本，酌加理氣、化瘀、消積之品之品二二治療原則治療原則治療中，應(yīng)處理好攻法和補(bǔ)法之間治療中，應(yīng)處理好攻法和補(bǔ)法之間的關(guān)系。的關(guān)系。 景岳全書景岳全書：“治積之要，治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之孰緩孰急中辨之”。“治實(shí)當(dāng)顧虛

12、，補(bǔ)虛勿忘實(shí)治實(shí)當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘實(shí)”。 具體情況具體分析。具體情況具體分析。三三分證論治分證論治（一）聚證聚證1、肝氣郁滯癥狀：癥狀：腹部特征（腹中氣聚，攻竄腹部特征（腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，）誘因脹痛，時(shí)聚時(shí)散，）誘因+肝郁征（肝郁征（脘脅之間時(shí)或不適）脘脅之間時(shí)或不適）+舌脈（舌苔膩舌脈（舌苔膩，脈弦滑。，脈弦滑。治法：治法：疏肝解郁，行氣消聚疏肝解郁，行氣消聚方藥：方藥：木香順氣散木香順氣散行氣溫中、散寒行氣溫中、散寒 化濕、疏肝解郁?；瘽?、疏肝解郁。用于氣機(jī)郁滯、寒濕中阻、伴用于氣機(jī)郁滯、寒濕中阻、伴有肝郁癥象者。有肝郁癥象者。香砂平胃散行氣溫中、散寒化香砂平胃散行氣溫中、散寒化

13、濕；烏藥、枳殼、生姜增強(qiáng)溫中濕；烏藥、枳殼、生姜增強(qiáng)溫中理氣的作用。香附、陳皮疏肝理理氣的作用。香附、陳皮疏肝理氣解郁。氣解郁。 加減：加減： 寒甚：寒甚：腹痛較劇，肢冷，得溫腹痛較劇，肢冷，得溫痛減痛減肉桂、高良姜溫中理氣止肉桂、高良姜溫中理氣止痛。痛。熱象：熱象：口苦，舌質(zhì)紅，去烏藥口苦，舌質(zhì)紅，去烏藥、蒼術(shù)，加左金丸泄肝和胃。、蒼術(shù)，加左金丸泄肝和胃。年老體虛年老體虛：神疲、乏力、便溏：神疲、乏力、便溏者加黨參、白術(shù)健脾益氣。者加黨參、白術(shù)健脾益氣。 癥狀緩解后可用逍遙散善后。癥狀緩解后可用逍遙散善后。2 2、食濁阻滯、食濁阻滯癥狀：癥狀：腹部特征（腹脹或痛，時(shí)有條腹部特征（腹脹或痛，時(shí)

14、有條索狀聚起在腹部，重按則脹痛更甚）索狀聚起在腹部，重按則脹痛更甚）+誘因（納呆，食少）誘因（納呆，食少）+食滯征食滯征+舌脈舌脈治法：治法：理氣化濁，導(dǎo)滯通腑理氣化濁，導(dǎo)滯通腑方藥：方藥：六磨湯六磨湯 方中沉香、木香，烏藥理氣寬中方中沉香、木香，烏藥理氣寬中，大黃，檳榔，枳實(shí)通腑導(dǎo)滯。，大黃，檳榔，枳實(shí)通腑導(dǎo)滯。加減：加減：該方可酌加山楂、萊菔子增強(qiáng)健該方可酌加山楂、萊菔子增強(qiáng)健胃消食胃消食痰濁中阻：痰濁中阻：嘔惡苔膩者，加半夏嘔惡苔膩者，加半夏、陳皮、生姜化痰降逆。、陳皮、生姜化痰降逆。蛔蟲結(jié)聚蛔蟲結(jié)聚-烏梅丸。烏梅丸。 反復(fù)發(fā)作后期反復(fù)發(fā)作后期脾虛脾虛易發(fā)易發(fā)病病香砂六君子湯調(diào)理。香砂六

15、君子湯調(diào)理。（二）（二）積證積證 1 1、氣滯血阻、氣滯血阻 -早期早期 癥狀：癥狀：腹部特征腹部特征+氣滯血阻征（特征氣滯血阻征（特征：脹痛并見(jiàn)）：脹痛并見(jiàn)）+舌脈舌脈治法：治法：理氣活血，通絡(luò)消積理氣活血，通絡(luò)消積方藥：方藥：荊蓬煎丸荊蓬煎丸 木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔等理氣散結(jié)。等理氣散結(jié)。三棱、莪術(shù)三棱、莪術(shù)活血消積活血消積 可合用可合用失笑散失笑散或或金玲子散金玲子散2、氣結(jié)血瘀、氣結(jié)血瘀 -中期中期癥狀：癥狀：腹部特征腹部特征（積塊漸大，按之（積塊漸大，按之較硬，痛處不移）較硬，痛處不移）+氣滯血瘀征氣滯血瘀征（閉經(jīng)、舌質(zhì)瘀斑）閉經(jīng)、舌質(zhì)瘀斑）+正虛正

16、虛（納差、（納差、食少、體倦乏力、面黯消瘦、時(shí)有食少、體倦乏力、面黯消瘦、時(shí)有寒熱）寒熱）舌脈舌脈治法：治法：祛瘀軟堅(jiān)，補(bǔ)益脾胃祛瘀軟堅(jiān)，補(bǔ)益脾胃方藥：方藥：膈下逐瘀湯、六君子湯膈下逐瘀湯、六君子湯方中桃紅四物湯、五靈脂、元胡方中桃紅四物湯、五靈脂、元胡活血化瘀、通絡(luò)止痛；活血化瘀、通絡(luò)止痛；香附、烏藥、枳殼行氣止痛；香附、烏藥、枳殼行氣止痛；甘草益氣緩中。甘草益氣緩中。 可酌加：丹參、莪術(shù)、三棱、可酌加：丹參、莪術(shù)、三棱、鱉甲、段瓦楞子等以增強(qiáng)活血化瘀鱉甲、段瓦楞子等以增強(qiáng)活血化瘀消積的作用。消積的作用。 膈下逐瘀湯、香砂六君子丸補(bǔ)膈下逐瘀湯、香砂六君子丸補(bǔ)中益氣丸交替使用。中益氣丸交替使用

17、。3、正虛瘀結(jié)、正虛瘀結(jié)癥狀：癥狀：腹部特征腹部特征（積塊堅(jiān)硬如石，（積塊堅(jiān)硬如石，疼痛逐漸加?。┨弁粗饾u加?。?脾虛血瘀征脾虛血瘀征+舌舌脈脈（納食減少、面色萎黃或黎黑、（納食減少、面色萎黃或黎黑、消瘦脫形舌質(zhì)色淡或紫）消瘦脫形舌質(zhì)色淡或紫）治法：治法：補(bǔ)益氣血，化瘀消積補(bǔ)益氣血，化瘀消積方藥：方藥：八珍湯，化積丸八珍湯，化積丸 八珍湯加減：八珍湯加減：氣虛甚：氣虛甚：黃芪、淮山藥、薏苡仁黃芪、淮山藥、薏苡仁陰液大傷：陰液大傷：生地、玄參、麥冬、玉生地、玄參、麥冬、玉竹。竹。化積丸加減：化積丸加減： 三棱、莪術(shù)、香附、蘇木、五靈三棱、莪術(shù)、香附、蘇木、五靈脂、瓦楞子、阿魏等脂、瓦楞子、阿魏等

18、活血化瘀、軟活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)堅(jiān)散結(jié)?？勺眉拥ⅰⅦM甲等。可酌加丹參、鱉甲等對(duì)證中藥：對(duì)證中藥： 半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草、蚤半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、虎杖等休、夏枯草、垂盆草、虎杖等常用中成藥：常用中成藥：復(fù)方鱉甲軟肝片、大黃蟄蟲丸復(fù)方鱉甲軟肝片、大黃蟄蟲丸其他療法其他療法1. 外治法外治法阿魏膏、水紅花膏等。阿魏膏、水紅花膏等。2. 針灸療法針灸療法預(yù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)后轉(zhuǎn)歸聚證聚證預(yù)后好預(yù)后好 積證積證預(yù)后差預(yù)后差 治愈治愈 黃疸黃疸聚證聚證 積證積證 鼓脹鼓脹 積證積證 出血出血 病病 案案 分分 析析 鄒某，女，56歲 患者原有胃痛十多年，經(jīng)常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘脹悶不適。 1988年7月，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎并中度腸上皮化生，常服用維酶素、三九胃泰、嗎叮啉及中藥湯劑治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。最近半年來(lái)自覺(jué)胃脘部可捫及包塊，并逐漸加劇，堅(jiān)硬，疼痛劇烈，飲食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。 于1998年1