肺結(jié)核業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間：地點(diǎn)：主講人：參加人員：內(nèi)容：肺結(jié)核概念肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵入肺部引起的感染性疾病，約占全身肺結(jié)核病的90%。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、午后低熱、夜間盜汗、乏力。原因客觀原因：HIV感染的流行、多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多、貧困、人口增長(zhǎng)、移民。主觀原因：缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)。放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制的投入和管理。病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌種屬：放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。分類：人型、牛型、非洲型和鼠型類。生物學(xué)特性多形性：細(xì)長(zhǎng)稍彎曲兩端圓形，痰標(biāo)本中可呈T、V、形，及絲狀、球狀、棒狀?？顾嵝裕耗退崛旧始t色，可抵抗鹽酸

2、酒精脫色。生長(zhǎng)緩慢：增代時(shí)間為1420小時(shí)，培養(yǎng)時(shí)間28周。抵抗力強(qiáng)：對(duì)干燥、冷、酸、堿抵抗力強(qiáng)。濕熱80度5分鐘、95度1分鐘或煮沸100度5分鐘可殺死；5%石炭酸需24小時(shí)，1.5%煤皂酚溶液需較長(zhǎng)時(shí)間；70%酒精最佳，需2分鐘；對(duì)紫外線較敏感，太陽直射下27小時(shí)，10W紫外線燈距照射物0.51cm30分鐘。菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜類脂質(zhì)：占5060%，蠟質(zhì)占其總量50%，與組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)蛋白質(zhì)：誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)多糖類：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)流行病學(xué)我國(guó)疫情：高感染率、高肺結(jié)核患病率、高耐藥率、死亡人數(shù)多、遞降率低、中青年患病多、地區(qū)患病率差異大、實(shí)施DOTS項(xiàng)目的地

3、區(qū)患病率低。1.傳染源：繼發(fā)性肺結(jié)核、大量排菌（直接涂片法查出）、微量排菌（直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性）。2.傳播途徑：飛沫傳播，通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播。3.易感人群：自然抵抗力與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。4.影響傳染性的因素：與排除菌量多少、空間微滴密度、通風(fēng)、接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短、個(gè)體免疫力有關(guān)。通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施。臨床表現(xiàn)癥狀1.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血（1/31/2患

4、者）、胸痛（胸膜性疼痛）、呼吸困難（干酪性肺炎和大量胸腔積液）。2.全身癥狀：午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調(diào)。體征：病變范圍較小時(shí)可沒有任何體征。滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時(shí)，肺實(shí)變體征。較大空洞性病變，支氣管呼吸音。較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音。結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。肺結(jié)核診斷一診斷方法1.病史和癥狀體征2.影像學(xué)診斷3.痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核4.痰標(biāo)本的收集：多次查痰，初診患者送3份標(biāo)本，即清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰。復(fù)診患者每次送2，份痰標(biāo)本，無痰應(yīng)

5、用痰誘導(dǎo)技術(shù)。5.纖維支氣管鏡檢查6.結(jié)核菌素試驗(yàn)方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，26號(hào)10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。4872小時(shí)觀察及判斷結(jié)果。測(cè)量硬結(jié)的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑+縱徑）/2。4mm為陰性；59mm弱陽性；1019mm陽性；20mm或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性。陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染，可除外結(jié)核病。以下情況不能排除結(jié)核?。焊腥竞?8周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)，可陰性。營(yíng)養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核

6、病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內(nèi)。二、肺結(jié)核的診斷程序1.可疑癥狀患者的篩選2.是否為肺結(jié)核3.有無活動(dòng)性活動(dòng)性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。無活動(dòng)型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。4.是否排菌三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)1.原發(fā)型肺結(jié)核2.血行播散型肺結(jié)核3.繼發(fā)型肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎5.其他肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)灶吸收較快可不留痕跡。線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：腫瘤型（團(tuán)塊狀、邊緣清晰、密度高）炎癥型（邊緣不清、伴有炎性浸潤(rùn)）。（二）血行播散型肺結(jié)

7、核 急性粟粒型肺結(jié)核：起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重。約一半以上的小兒和成人和并結(jié)核性腦膜炎，極少有呼吸困難、全身淺表淋巴結(jié)腫大肝、脾腫大，有時(shí)有皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直等腦膜刺激征，眼底檢查約1/3患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)，部分患者ppD陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽性。（3） 繼發(fā)型肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核：多有支氣管播散，臨床癥狀多，發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血?；瘜W(xué)治療的原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。護(hù)理問題、措施1.活動(dòng)無耐力：與疾病有關(guān)預(yù)期目標(biāo):病人虛弱，疲乏癥狀消失護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者充分臥床休息。根據(jù)病人的需要把常用生活用品及常用物品（如床頭鈴）放在病人容易拿到的位置。根據(jù)病情或病人的需

8、要提供便盆，減少能量消耗。責(zé)任護(hù)士多與病人接觸，了解其生活習(xí)慣和自理能力，給予適當(dāng)?shù)膸椭Ｔ诓∪诵菹r(shí)間避免不必要的操作和探視。2.焦慮：與健康狀態(tài)及環(huán)境改變有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮減輕護(hù)理措施：認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，告之患者合理的化學(xué)藥物治療可使病灶內(nèi)的細(xì)菌消失，最終達(dá)到治愈目的。耐心向病人解釋病情，消除緊張心理使其能積極配合治療。解釋輸液、吸氧、監(jiān)護(hù)的作用。向病人介紹住院環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題。如果病人由于呼吸困難，可以使用其他非語言交流如手勢(shì)交流的方法。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)：如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松等。3.知識(shí)的缺乏：患者歲數(shù)較大，對(duì)疾

9、病及治療方法不熟悉有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人了解疾病的癥狀，能配合治療。護(hù)理措施： 指導(dǎo)病人及家屬呼吸道隔離（嚴(yán)禁隨地吐痰，床旁可放置餐巾紙及塑料袋，患者打噴嚏、咳嗽時(shí)要用多層餐巾紙捂住口鼻，然后將紙放入醫(yī)療廢物桶；接觸痰液后須用流動(dòng)水徹底清洗雙手；病房紫外線消毒每天兩次；護(hù)理病人的家屬須戴口罩)。 指導(dǎo)病人及家屬以下內(nèi)容：結(jié)核病的臨床表現(xiàn)和傳染途徑；結(jié)核病持續(xù)用藥時(shí)間；配合治療的重要性；定期復(fù)診、按時(shí)服藥。鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病引起的代謝需要量增加有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體重相應(yīng)增加護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人進(jìn)食，飲食應(yīng)補(bǔ)充肉、蛋、奶等富含動(dòng)、植物蛋白的食物，每天攝入適量的新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素。給病人講解攝取充足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)保持和恢復(fù)身體健康的重要意義。5.潛在并發(fā)癥：咯血預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生咯血護(hù)理措施：安慰患者，避免情緒緊張。告知患者咯血時(shí)勿屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，導(dǎo)致窒息。及時(shí)備好搶救藥品及器械。協(xié)助患者采取舒適的患側(cè)臥位或半臥位，保持呼吸道通暢，囑患者輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。密切觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、憋氣、口唇發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安等窒息表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即取頭低足高體位，輕拍背部，迅速排出氣道和口咽部血塊，清除和吸引咽部及氣管內(nèi)積血，必要時(shí)吸痰