院感監(jiān)測規(guī)范

1、WS/T3122009 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 1、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量保證。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。2 規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是標(biāo)注日期的引用文件，期限隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）  衛(wèi)生部2006年 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案

2、                          衛(wèi)生部2006年3 術(shù)語和定義31 醫(yī)院感染監(jiān)測 nosocomial infection surveillance 長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管

3、理提供科學(xué)依據(jù)。32 患者日醫(yī)院感染發(fā)病率 nosocomial infection incidence per patient-day 是一種累計暴露時間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。33全院綜合性監(jiān)測 hospital-wide surveillance 連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。34目標(biāo)性監(jiān)測 target surveillance 針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測

4、、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等。35 抗菌藥物 antimicrobial agents 具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。36 抗菌藥物使用率 usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌藥物的比率。37 抗菌藥物使用劑量 dose of antibiotic use

5、住院患者抗菌藥物的每日使用量。38 規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD頻數(shù)） number of  Defined Daily Dose 為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。4 監(jiān)測的管理與要求41 醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。42 醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。43 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)

6、院感染報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)報告所在地的縣（區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。報告表見附錄A。431醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)于12h內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。 a）5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。 b）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。 c）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。432醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報告： a）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。 b）發(fā)生特殊病原體或

7、者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。 c）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。433醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報告。44  醫(yī)院應(yīng)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。45  醫(yī)院應(yīng)按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測： a）新建或示開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應(yīng)不少于2年。 b）已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。 c）

8、醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。46  人員與設(shè)施461  人員要求   醫(yī)院應(yīng)按每200張250張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。462  設(shè)施要求   醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。5  監(jiān)測51  醫(yī)院感染監(jiān)測方法  根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。511 

9、0;全院綜合性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄B進(jìn)行。512  目標(biāo)性監(jiān)測5121  手術(shù)部位感染的監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄C進(jìn)行。5122  成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄D進(jìn)行。5123  新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄E進(jìn)行。5124  細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄F進(jìn)行。52  醫(yī)院感染調(diào)查方法521  患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法按照附錄G進(jìn)行。522 

10、60;臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調(diào)查方法按照附錄H進(jìn)行。53  監(jiān)測信息的收集531  宜主動收集資料。532  患者感染信息的包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護理記錄、實驗室與影像學(xué)報告和其他部門的信息。533  病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果。534  收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。   附錄A（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染暴發(fā)報告表初次

11、0;   訂正A1 開始時間：     年   月    日          *至     年   月    日        A2

12、60;發(fā)生地點：              醫(yī)院（婦幼保健院）         病房（病區(qū)）A3 感染初步診斷：                   ；*醫(yī)院感染診斷：&

13、#160;                   A4 可能病原體：                    ； *醫(yī)院感染病原體：     &

14、#160;             A5 累計患者數(shù)：      例，             *感染患者數(shù)：     例A6 患者感染預(yù)后情況：痊愈    例，正在治療

15、    例，病危    例，死亡     例A7可能傳播途徑：呼吸道（  ）、消化道（  ）、接觸傳播（  ）、血液體液（  ）、醫(yī)療器械（侵入性操作）（  ）、不明（  ）、              

16、60; *傳播途徑：               A8 可能感染源：患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護者、感染源不明。                        

17、;               *感染源：               A9 感染患者主要相同臨床癥狀：               

18、60;                            A10 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測結(jié)果：                 

19、0;                        A11 感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果（X光、CT、MRI、B超）：                  A12 

20、感染患者主要病原學(xué)檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測結(jié)果、血清學(xué)檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）：                                          

21、;         A13 暴發(fā)的詳細(xì)描述（主要包括暴發(fā)開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過與效果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結(jié)的經(jīng)驗等）：   報告單位：                填表人：       

22、;報告日期：            聯(lián)系人電話（手機）：詳細(xì)通訊地址與郵政編碼： 填表注意事項：分初次報告和訂正報告，請標(biāo)明并逐項填寫，帶*號的內(nèi)容供訂正報告時填寫。暴發(fā)事件的詳細(xì)描述本表不夠時可另附紙?zhí)顚憽?#160;附錄B（規(guī)范性附錄）全院綜合性監(jiān)測B1 監(jiān)測對象  住院患者(監(jiān)測手術(shù)部位感染發(fā)病率時可包括出院后一定時期內(nèi)的患者)和醫(yī)務(wù)人員。B2 監(jiān)測內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求）B21 基本情況：監(jiān)測月份、住院號、科室

23、、床號、姓名、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院費用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。B22 醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化不治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結(jié)果。B23 監(jiān)測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)，按高危疾病記錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)

24、切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。B3 監(jiān)測方法  宜采用主動監(jiān)測，感染控制專職人員主動、持續(xù)地對調(diào)查對象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行跟蹤觀察與記錄。B31 各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度，臨床科室工程師應(yīng)及時報告醫(yī)院感染病例。B32 各醫(yī)院應(yīng)制定符合本院實際的、切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并付諸實施。B33 專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。B34 醫(yī)院感染資料的來源，包括以患者為基礎(chǔ)和以實驗室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息。B4 資料分析B41 醫(yī)院感染發(fā)病率 &#

25、160;      醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率=同期新發(fā)醫(yī)院感染病例（例次）數(shù)×100%  （式B1）觀察期間危險人群人數(shù)        觀察觀察危險人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。B42 日醫(yī)院感染發(fā)病率  日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率=觀察期間內(nèi)醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）數(shù)×1000 （式B2）        

26、;                      同期住院患者住院日總數(shù)B5 總結(jié)和反饋  結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。   附錄C（規(guī)范性附錄）手術(shù)部位感染監(jiān)測 C1 監(jiān)測對象 被選定

27、監(jiān)測手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者。C2 監(jiān)測內(nèi)容C21 基本資料  監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。C22 手術(shù)資料  手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)腔鏡使用情況、危險因素評分標(biāo)準(zhǔn)（見表C1），包括手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)切口清潔度分類、美國麻醉協(xié)會（ASA）評分（見表C2）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫(yī)師。C23 手術(shù)部位感染資料  感染日期與診斷、病原體。C3  監(jiān)測方法C31 宜采用主動的監(jiān)測

28、方法；也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合；宜住院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結(jié)合。C32 每例監(jiān)測對象應(yīng)填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表。表C1危險因素評分標(biāo)準(zhǔn)危險因素評分標(biāo)準(zhǔn)分值手術(shù)時間（h）75百分位數(shù)0 75百分位數(shù)1切口清潔度清潔、清潔污染0 污染1ASA評分I、II0 III、IV、V1 表C2  ASA評分表分級分值標(biāo)準(zhǔn)I級1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。II級2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級3有嚴(yán)重的全身性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力。如

29、重癥糖尿病。IV級4有生命危險的嚴(yán)重全身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危急，屬緊急搶救手術(shù)。如主動脈瘤破裂等。 C4 資料分析C41 手術(shù)部位感染發(fā)病率手術(shù)部位感染發(fā)病率=指定時間內(nèi)某種手術(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)×100%  （式C1）指定時間內(nèi)某種手術(shù)患者數(shù)C42 不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率某危險指數(shù)手術(shù)感染發(fā)病率=指定手術(shù)該危險指數(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)×100% （式C2）指定手術(shù)某危險指數(shù)患者的手術(shù)數(shù)C43 外科醫(yī)師感染發(fā)病專率C431 外科醫(yī)師感染發(fā)病專率 某外

30、科醫(yī)師感染發(fā)病專率=該醫(yī)師在該時期的手術(shù)部位感染病例數(shù)×100%  （式C3）某醫(yī)師在某時期進(jìn)行的手術(shù)病例數(shù) C432  不同危險指數(shù)等級的外科醫(yī)師感染發(fā)病專率 某醫(yī)師不同危險指數(shù)感染發(fā)病專率=該醫(yī)師不同危險指數(shù)等級患者的手術(shù)部位感染例數(shù)×100%  （式C4）某醫(yī)師不同危險指數(shù)等級患者手術(shù)例數(shù) C433 平均危險指數(shù)平均危險指數(shù)=（危險指數(shù)等級×手術(shù)例數(shù)）         &

31、#160;  （式C5）手術(shù)例數(shù)總和 C434 醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專率醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專率=   某醫(yī)師的感染專率             （式C6）                     

32、         某醫(yī)師的平均危險指數(shù)等級 C5 總結(jié)和反饋  結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和建議。      附錄D（規(guī)范性附錄）成人及兒童生病監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測 D1 ICU感染指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進(jìn)ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其它病房后，48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染

33、。D2 監(jiān)測對象 ICU患者。D3 監(jiān)測內(nèi)容D31 基本資料  監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。D32 醫(yī)院感染情況  感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。D33 ICU患者日志 每日記錄新住進(jìn)患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數(shù)、記錄臨床病情分類等級及分值（表D1）。 表D1 

34、0;臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值分類級別分值分類標(biāo)準(zhǔn)A級1分需要常規(guī)觀察，不需加強護理和治療，（包括手術(shù)后只需觀察的患者）。這類患者常在48h內(nèi)從ICU轉(zhuǎn)出。B級2分病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，不需要加強護理和治療的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C級3分病情穩(wěn)定，但需要加強護理和/或監(jiān)護的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰的患者。D級4分病情不穩(wěn)定，需要加強護理和治療，需要經(jīng)常評價和調(diào)整治療方案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但尚未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）。E級5分病情不穩(wěn)定，且處于昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復(fù)蘇或需要加強護理治療，并需要經(jīng)常評價護理和

35、治療效果的患者。 D4 監(jiān)測方法D41 宜采用主動監(jiān)測，也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合。D42 填寫醫(yī)院感染病例登記表。D43 每天填寫ICU患者日志，見表D2。D44 ICU患者各危險等級登記表，見表D3。   表D2   ICU患者日志ICU科別：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、綜合、其他監(jiān)測月份：   年  月日期新住進(jìn)患者數(shù)a住在患者數(shù)b留置導(dǎo)尿管患者數(shù)c中心靜脈插管患者數(shù)d使用呼吸機患者數(shù)e1  

36、0;  2     3     31     合計     a：指當(dāng)日新住進(jìn)ICU的患者。b：包括新住進(jìn)和已住進(jìn)ICU的患者。c、d、e：均指當(dāng)日使用的患者數(shù)。f：為ICU患者日志各項的累計。 D45 臨床病情等級評定  對當(dāng)時住在ICU的患者按“臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”（表D1）進(jìn)行病情評定，每周一次（時間相對固定），按當(dāng)時患者的病情進(jìn)

37、行評定。每次評定后記錄各等級（A、B、C、D及E級）的患者數(shù)（見表D3）。 表D3  ICU患者各危險等級登記表臨床病情等級分值第1周第2周第3周第4周A1    B2    C3    D4    E5     D5  資料分析D51 病例感染發(fā)病率和患者日感發(fā)病率病例（例次）感染發(fā)病率=  感染患者（例次

38、）數(shù)  ×100%  （式D1）                                   處在危險中的患者數(shù)患者（例次）日感染發(fā)病率=  感染患者（例次）數(shù) 

39、 ×1000  （式D2）                                      患者總住院日數(shù)D52 器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率D521 

40、;器械使用率尿道插管使用率= 尿道插管患者日數(shù)  ×100%  （式D3）患者總住院日數(shù)中心靜脈插管使用率= 中心靜脈插管日數(shù)  ×100%  （式D4）                           &

41、#160;    患者總住院日數(shù)呼吸機使用率=  使用呼吸機日數(shù)  ×100%  （式D5）患者總住院日數(shù)病例（例次）感染發(fā)病率=  感染患者（例次）數(shù)  ×100%  （式D6）                    

42、           患者總住院日數(shù)D522 器械相關(guān)感染發(fā)病率泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù) ×1000 （式D7）                        &

43、#160;         患者尿道插管總?cè)諗?shù)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率= 中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)  ×1000  （式D8）                          &#

44、160;      患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)呼吸機相關(guān)肺炎感染發(fā)病率=  使用呼吸機患者人中肺炎人數(shù)  ×1000  （式D9）                            

45、0;  患者使用呼吸機總?cè)諗?shù)D53  調(diào)整感染發(fā)病率D531 平均病情嚴(yán)重程度（分）平均病情嚴(yán)重程度（分）=  每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評定的患者總分值  （式D10）                            

46、60;  每周參加評定的ICU患者總數(shù)D532  調(diào)整感染發(fā)病率調(diào)整感染發(fā)病率=  患者（例次）感染率               （式D11）平均病情嚴(yán)重程度 D6  總結(jié)和反饋  結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。    

47、; 附錄E（規(guī)范性附錄）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測 E1新生兒病房（包括新生兒重癥監(jiān)護室）醫(yī)院感染：發(fā)生在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的感染。E2 監(jiān)測對象  新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室進(jìn)行觀察、診斷和治療的新生兒。E3 監(jiān)測內(nèi)容E31 基本資料  住院號、姓名、性別、天數(shù)、出生體重（BW，分1000g，1001g1500 g，1501 g 2500 g，>2500 g四組。以下體重均指出生體重）。E32  醫(yī)院感染情況  感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相

48、關(guān)性（臍或中心靜脈插管、使用呼吸機）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。E33  新生兒日志  按新生兒體重每日記錄新住進(jìn)新生兒數(shù)、住在新生兒數(shù)、臍或中心靜脈插管及使用呼吸機新生兒數(shù)。E4  監(jiān)測方法E41  宜采用主動監(jiān)測：也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合。E42  新生兒發(fā)生感染時填寫醫(yī)院感染病例登記表。E43  填寫新生兒病房日志（表E1）和月報表（表E2）。表E1  新生兒病房日志監(jiān)測月份：  

49、;  年   月 BW1000gBW 1001g1500gBW 1501g2500gBW2500g日期新入院新生兒數(shù)a已住新生兒數(shù)b臍/中心靜脈插管數(shù)c使用呼吸機數(shù)d新入院新生兒數(shù)a已住新生兒數(shù)b臍/中心靜脈插管數(shù)c使用呼吸機數(shù)d新入院新生兒數(shù)a已住新生兒數(shù)b臍/中心靜脈插管數(shù)c使用呼吸機數(shù)d新入院新生兒數(shù)a已住新生兒數(shù)b臍/中心靜脈插管數(shù)c使用呼吸機數(shù)d1               

50、                 31                合計                a：

51、指當(dāng)日新住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的新生兒數(shù)。b：指當(dāng)日住進(jìn)機關(guān)報生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的新生兒數(shù)，包括新住進(jìn)和已住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的新生兒。c：指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導(dǎo)管又置中心靜脈導(dǎo)管，只記數(shù)一次。d：指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。 表E2  新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室月報表監(jiān)測時間：   年  月體重組別（g）新住進(jìn)新生兒數(shù)已經(jīng)住在新生兒數(shù)臍或中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)使用呼吸機日數(shù)1000    10011500 

52、0;  15012500    2500     E5  資料分析E51  日感染發(fā)病率不同體重組新生兒日感染發(fā)病率= 不同出生體重組感染新生兒數(shù)  ×1000  （式E1）                  

53、              不同出生體重組總住院日數(shù)E52器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率不同體重組新生兒=  不同體重組新生兒臍或中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)×100%  （式E2） 血管導(dǎo)管使用率           不同體重組新生兒總住院日數(shù)不同體重組新生兒=  不同體重組新

54、生兒使用呼吸機日數(shù)×100%             （式E3）  呼吸機使用率         不同體重組新生兒總住院日數(shù)不同體重組新生兒=  不同體重組新生兒器械（血管導(dǎo)管+呼吸機）應(yīng)用日數(shù)×100%  （式E4） 總器械使用率     

55、;      不同體重組新生兒住院日數(shù) E522  器械相關(guān)感染發(fā)病率不同體重組新生兒血管=   不同體重組臍或中心靜脈插管血流感染新生兒數(shù)×1000導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率     不同體重組新生兒臍或中心靜脈插管日數(shù) （式E5）不同體重呼吸機相關(guān)=    不同體重組使用呼吸機新生兒肺炎人數(shù) ×1000肺炎發(fā)病率    

56、;   不同體重組新生兒使用呼吸機日數(shù) （式E6） E6 總結(jié)和反饋  結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和建議。    附錄F（規(guī)范性附錄）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 F1 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜-內(nèi)

57、酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌等。F2 監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。F3 監(jiān)測內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。F4 監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。F5資料分析F51 不同病原體的構(gòu)成比。F52 主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。F53 主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。F54 MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。F55 泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對分離數(shù)。F56 VRE占腸球菌

58、屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。F6  總結(jié)和反饋  結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機構(gòu)反饋。   附錄G（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染率病率調(diào)查 G1 調(diào)查對象  指定時間段內(nèi)所有住院患者。G2 調(diào)查內(nèi)容G21 基本資料  監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別 、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。G22 醫(yī)院感染情況  感染日期

59、、感染診斷、醫(yī)院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。G23 按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實際調(diào)查人數(shù)。G3 調(diào)查方法G31 應(yīng)制定符合本院實際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計劃，培訓(xùn)調(diào)查人員。G32 應(yīng)以查閱運行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。G33 填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。G34 每病區(qū)（室）填寫床旁調(diào)查表。G4 資料分析G41 醫(yī)院感染患病率  

60、60;     醫(yī)院感染患病率=同期存在的新舊醫(yī)院感染例（次）人數(shù)×100%  （式G1）                         觀察期間實際調(diào)查的住院患者人數(shù)G42 實查率      &#

61、160; 實查率= 實際調(diào)查住院患者人數(shù)×100%                        （式G2）                  應(yīng)調(diào)查

62、住院患者數(shù) G5 總結(jié)和反饋  結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。   附錄H（規(guī)范性附錄）臨床抗菌藥物使用調(diào)查 H1 目的：調(diào)查抗菌藥物使用情況，促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。H2 調(diào)查對象住院（出院）病歷和門診處方。H3 調(diào)查內(nèi)容H31 基本資料  調(diào)查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。H32 使用抗菌藥物資料  感染診斷（全身感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身、局部），用藥目的（治療用藥、預(yù)防用藥、預(yù)防加治療用藥），聯(lián)合用藥（單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上），細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數(shù)，經(jīng)藥途徑（