應(yīng)用電視胸腔鏡技術(shù)治療胸部疾病82例臨床分析

1、.KKME-專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎應(yīng)用電視胸腔鏡技術(shù)治療胸部疾病82例臨床分析作者：陳曉明 黃道友 藏光炬 作者單位：泗洪縣中醫(yī)院外科，江蘇泗洪 223900 【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡手術(shù)在胸部外科疾病中的應(yīng)用。方法 回顧性總結(jié)應(yīng)用電視胸腔鏡技術(shù)治療82例胸部疾病患者的臨床資料，其中包括急性膿胸2例、自發(fā)性氣胸61例、縱隔囊腫1例、周圍型期肺癌10例、肺良性腫瘤8例。結(jié)果 全組無手術(shù)死亡。中轉(zhuǎn)開胸1例。手術(shù)中出血20800 ml，平均82 ml。胸腔引流管置留27天，平均2.3天。手術(shù)后住院515天，平均7.8天，圍手術(shù)期并發(fā)癥3.6%(3/82)。結(jié)論 通過選擇合適的病例，適當(dāng)放寬電視胸腔鏡

2、輔助小切口手術(shù)的指征，可提高手術(shù)安全性并減低手術(shù)費(fèi)用， 可以在基層醫(yī)院推廣電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)。 【關(guān)鍵詞】 電視胸腔鏡手術(shù) 胸部疾病 電視胸腔鏡手術(shù)(VAST)是近10余年來在胸外科疾病的診斷與治療上不斷得到運(yùn)用的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而廣被患者接受;但由于技術(shù)要求高、一次性耗材較貴而影響了其在基層醫(yī)院及欠發(fā)達(dá)地區(qū)的推廣。我科在2000年7月—2006年7月應(yīng)用電視胸腔鏡技術(shù)共進(jìn)行胸部疾病手術(shù)82例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。 1 資料和方法 1.1 一般資料 本組82例，男性62例，女性20例，年齡1671歲，平均(24.5±5.9)歲。急性膿胸2例，自發(fā)性

3、氣胸61例(其中肺大皰破裂60例，左上肺結(jié)核1例)，縱隔囊腫1例，周圍性期肺癌10例(腫瘤直徑<3 cm，其中左下肺癌8例，右下肺癌2例)，肺良性腫瘤8例(其中炎性假瘤3例，黃色瘤1例，結(jié)核球2例，纖維瘤1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例)。 1.2 手術(shù)方法 全組均采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，患側(cè)向上健側(cè)臥位。術(shù)中健側(cè)單側(cè)肺通氣，監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2 )，常規(guī)備開胸包。先于腋中線第7、8肋間作1.5 cm切口，用胸壁穿刺器穿透胸壁作為觀測孔，置入0度鏡進(jìn)行胸內(nèi)探查，根據(jù)病變情況，選擇另外2個(gè)切口位置，如果病變復(fù)雜估計(jì)VATS不能完成，選擇第4、5肋間或第5、6肋間

4、作510 cm切口，利用胸腔鏡照明與探查，結(jié)合常規(guī)開胸器械完成電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(VAMT)。 2例急性膿胸行膿胸清除引流術(shù)，1例縱隔囊腫先行囊液吸除后行囊腫摘除術(shù)。61例自發(fā)性氣胸：1例術(shù)中證實(shí)為左上肺結(jié)核并與胸頂呈胼胝樣粘連而中轉(zhuǎn)開胸;1例為單純性氣胸行胸壁摩擦胸膜固定術(shù);肺大皰基底部直徑小于2 cm者，利用推結(jié)器腔外打結(jié)法，行肺大皰結(jié)扎術(shù);16例多發(fā)性肺大皰且大皰基底部相連者或巨型肺大皰采用輔助56 cm小切口的VAMT方法，U字型縫合大皰根部并行切除肺大皰術(shù);所有自發(fā)性氣胸均附加胸壁摩擦胸膜固定術(shù)。肺良性腫瘤采用胸腔鏡輔助56 cm小切口病灶楔型切除術(shù)，并在術(shù)中行病理快速冰凍切片

5、以證實(shí)。周圍型期肺癌患者采用胸腔鏡輔助810 cm小切口肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。所有切除的標(biāo)本用取物袋取出，從第7、8肋間的觀測孔放置胸腔引流管。全組均未使用腔內(nèi)直線切割縫合器。 2 結(jié) 果 全組無手術(shù)死亡病例。1例中轉(zhuǎn)開胸，中轉(zhuǎn)開胸率1.2%。81例患者順利在胸腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)中出血20800 ml，平均(82±51) ml，手術(shù)時(shí)間30180 min，平均(68±48) min。術(shù)后并發(fā)殘肺漏氣3例，部分肺不張及感染2例，占6.1%，殘肺漏氣經(jīng)延長放置胸腔引流管37天后治愈，肺不張及感染經(jīng)胸部物理治療及抗炎治療治愈。術(shù)后住院天數(shù)515天，平均(7.8±2

6、.1)天。住院費(fèi)用489510121元，平均(5898±965)元。術(shù)后均得到隨訪，1例氣胸復(fù)發(fā)行胸膜藥物固定治愈，肺癌患者3年生存率80%。 3 討 論 VAST最顯著的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，但技術(shù)要求高、費(fèi)用貴。我們就其在基層醫(yī)院開展的可能性與安全問題加以探討。 3.1 手術(shù)適應(yīng)證 VAST 胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證受手術(shù)者的操作技術(shù)、設(shè)備條件、費(fèi)用等多方面的影響。對于胸膜疾病、肺部良性腫瘤、肺大皰、縱隔良性腫瘤等胸部常見疾病，手術(shù)操作要求相對不高，對設(shè)備要求簡單，不需要使用大量一次性耗材，在基層醫(yī)院可以通過短時(shí)間的訓(xùn)練逐步開展。本組82例患者，除1例中轉(zhuǎn)開胸

7、手術(shù)外，均順利在VAST下完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥。但對于食管癌根治術(shù)、心臟手術(shù)等復(fù)雜手術(shù)，由于技術(shù)和設(shè)備要求都相當(dāng)高，這類手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎開展。 3.2 手術(shù)方法的選擇 對于胸內(nèi)操作較少的疾病，如胸腔探查、胸膜疾病、較小孤立的肺大皰、較小的縱隔良性腫瘤等可采用VAST完成。對于13個(gè)孤立的肺大皰且基底部直徑小于2 cm者，采用1個(gè)觀測孔、2個(gè)操作孔，利用推結(jié)器腔外打結(jié)法，行VAST肺大皰結(jié)扎是能夠完成的。有研究者提出用兩孔法結(jié)扎肺大皰1，我們認(rèn)為應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，我們認(rèn)為3個(gè)孔與2個(gè)孔對人體的損傷差別不大。對于胸內(nèi)操作較復(fù)雜的疾病我們認(rèn)為及時(shí)輔以小切口改用VAMT較合理，因?yàn)檫@樣不但可保有胸腔鏡的大部分

8、優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又大大降低了手術(shù)難度，達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的安全可靠的效果，還省去了比較昂貴的腔內(nèi)直線切割縫合器等一次性耗材的使用，尤其適合基層醫(yī)院及貧困地區(qū)。本組10例多發(fā)性肺大皰廣泛分布在右上、中、下及左上、下肺葉，1例多達(dá)18個(gè)大皰，操作時(shí)只要仔細(xì)探查，因胸腔鏡視野開闊，一般不會(huì)遺漏。對于大皰基底部相連的多發(fā)性肺大皰或巨型肺大皰、肺良性腫瘤我們采用輔助56 cm小切口的方法處理病變，使手術(shù)難度減低，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)避免了因術(shù)中反復(fù)鉗夾肺組織而致的肺挫傷及肺水腫2。對于肺癌患者可延長切口到810 cm，以便清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。對于VAMT仍有困難者也應(yīng)及時(shí)改為開放手術(shù)以確保手術(shù)安全。 3.3 并發(fā)癥

9、與費(fèi)用問題 VAST手術(shù)并發(fā)癥的類型與傳統(tǒng)開胸手術(shù)類似，本組圍手術(shù)期并發(fā)癥3.6%(3/82)，主要為肺創(chuàng)面持速漏氣及肺部感染，經(jīng)保守治療后均康復(fù)出院。為確保安全，VAST不能進(jìn)行時(shí)可改為VAMT或中轉(zhuǎn)開胸，Krasna等3報(bào)告中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)比例通常在4.1%24.1%，本組術(shù)中開胸1例，占1.2%，明顯低于其發(fā)生比例，可能是由于Krasna等將不能在VAST下完成的病例改為開胸手術(shù)，而本組將VAMT作為VAST的補(bǔ)充，同時(shí)本組病例中簡單的病種比例較大，但同時(shí)也說明VAST與VAMT的結(jié)合在基層醫(yī)院開展是安全的。另外，不能在VAST下完成的病例及時(shí)改為VAMT，可不用腔內(nèi)直線切割縫合器，降低了手

10、術(shù)費(fèi)用，本組平均住院費(fèi)用5298元，大大低于一般VAST的手術(shù)費(fèi)用4。 我們認(rèn)為，通過選擇合適的病例，制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，同時(shí)放寬VAMT的使用，減少或不用價(jià)格昂貴的一次性耗材，可提高手術(shù)安全性并減低手術(shù)費(fèi)用，使電視胸腔鏡手術(shù)可以在基層醫(yī)院推廣使用，可以使較多的貧困地區(qū)的患者得到胸腔鏡手術(shù)的好處。 【參考文獻(xiàn)】 1 葉 芃，陳國興，楊 勇，等.兩孔法電視胸腔鏡手術(shù)治療青年人自發(fā)性氣胸J.中國內(nèi)鏡雜志，2004，10(2):92-94. 2 何建行，楊運(yùn)有，陳滿蔭，等.雙側(cè)胸腔同期一次胸腔鏡手術(shù)33例J.中華胸心血管外科雜志，1997，13(4)：196-198. 3 Krasna MJ， Deshmukh