Shouldice修補(bǔ)術(shù)

1、Shouldice修補(bǔ)術(shù)日期：2013-05-06來源：  作者：陳雙     Shouldice是加拿大著名的疝外科專家。1916年畢業(yè)于多倫多大學(xué)，第二次世界大戰(zhàn)期間，他應(yīng)征入伍，在軍隊(duì)醫(yī)療部門服務(wù)，軍銜為陸軍少校。在軍隊(duì)里，他發(fā)現(xiàn)一些志愿報(bào)效國家的年輕人，因?yàn)榛加懈构蓽橡薅荒苋胛椋@些人首先需要通過手術(shù)修補(bǔ)，才能參軍。在上世紀(jì)40年代，當(dāng)時(shí)醫(yī)院里的醫(yī)生和病床都很有限，尤其對(duì)這種非急癥手術(shù)，通常要等床位而且還要住院3個(gè)星期。Shouldice醫(yī)生盡其所能來解決這個(gè)問題。根據(jù)多年的臨床實(shí)踐他于1945年提出了一種獨(dú)創(chuàng)性的腹股溝疝修補(bǔ)方法，即所謂的Sh

2、ouldice法。并對(duì)他們當(dāng)中70人施行了手術(shù)，使他們得以早日參軍。這些新兵們很快就將他們手術(shù)獲得成功的事情傳開?！岸?zhàn)”結(jié)束時(shí)，許多患者聯(lián)系Shouldice醫(yī)生，等候手術(shù)。然而，醫(yī)院床位不足。Shouldice醫(yī)生決定自己在多倫多建立一間專門治療疝的醫(yī)院，即Shouldice醫(yī)院。從1945年后，僅在Shouldice一間醫(yī)院用Shouldice方法就做了30萬例疝修補(bǔ)手術(shù)。技術(shù)日益成熟，療效不斷完善，Shouldice醫(yī)院在疝外科界名聲大躁。Shouldice疝修補(bǔ)術(shù)不僅僅成為一種新的疝修補(bǔ)技術(shù)，而且對(duì)疝的基本處理原則都有很大的發(fā)展，40年來其總復(fù)發(fā)率為1.0%，且復(fù)發(fā)率呈明顯下降趨勢(shì)，

3、1952年以后復(fù)發(fā)率不超過1.5%。在1984年疝修補(bǔ)片開始應(yīng)用于難修復(fù)的切口疝和復(fù)發(fā)疝等后，復(fù)發(fā)率降至0.8%以下，成為經(jīng)典疝外科治療金標(biāo)準(zhǔn)     【手術(shù)原理】與Bassini手術(shù)基本相同，術(shù)中要充分探查整個(gè)腹股溝區(qū)，辨清正常的或異常的組織結(jié)構(gòu)，采用間斷縫合對(duì)腹橫筋膜和后壁進(jìn)行修補(bǔ)。     【手術(shù)適應(yīng)征】成人腹股溝疝，包括直疝，斜疝，股疝及復(fù)發(fā)疝。     【術(shù)前準(zhǔn)備】      1. 控制體重：鼓勵(lì)肥胖患者手術(shù)前降低體重，以減少復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。如果患者的體重超出正常的5

4、0%，至少要減去超出部分體重的一半。在處理雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝時(shí)，這一原則更為重要。      2. 戒煙：對(duì)長(zhǎng)期吸煙者要鼓勵(lì)其戒煙，控制呼吸道癥狀。      3. 皮膚準(zhǔn)備:仔細(xì)檢查皮膚有無感染的跡象。按常規(guī)方法準(zhǔn)備皮膚剃毛。在疝入陰囊的病人，陰囊皮膚亦應(yīng)用局部消毒劑準(zhǔn)備。      4. 雙側(cè)疝：Shouldice醫(yī)院對(duì)于成人雙側(cè)疝患者采取分側(cè)進(jìn)行，一般最少要間隔48小時(shí)。    【手術(shù)步驟】      1. 麻醉：一般用局部麻醉，局部麻醉劑用1%鹽酸普魯

5、卡因，不加腎上腺素。術(shù)前90min口服10-20mg安定，隨后在術(shù)前45min肌肉注射50-100mg鹽酸哌替啶。局麻優(yōu)點(diǎn)在于可減少許多并發(fā)癥，如尿潴留等，并降低手術(shù)費(fèi)用。另外，局麻可以保證患者術(shù)后早期開始活動(dòng)。術(shù)后患者可自己行返回病房。      2. 體位：手術(shù)時(shí)采取輕度頭低腳高的仰臥位，雙腿微曲，膝下置枕。有利于疝囊內(nèi)容物回納入腹腔。      3. 常規(guī)消毒鋪巾后，注射局部麻醉劑。始終注意髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)的位置。首先用細(xì)針（25號(hào)）在髂前上棘的內(nèi)側(cè)注射數(shù)毫升麻醉劑，接著在腹股溝韌帶上方和與其平行用22號(hào)針皮下注射麻醉溶液1

6、0ml左右。于髂前上棘內(nèi)側(cè)，直至腹外斜肌腱膜下，予注射5ml左右的麻醉劑以麻醉髂腹股溝神經(jīng)。另外5ml注射于內(nèi)環(huán)周圍以消除來自腹膜和生殖股神經(jīng)生殖支的疼痛。老年病人，麻醉劑的用量要減少。      4. 切口：在髂前上棘與內(nèi)環(huán)口的中點(diǎn)處至恥骨結(jié)節(jié)做一斜形切口，長(zhǎng)約8-15cm,該切口可較好的暴露腹股溝和股部。對(duì)復(fù)發(fā)疝的患者Shouldice不提倡另做一橫形切口。       5. 腹股溝管的暴露：由內(nèi)環(huán)水平向下沿纖維方向切開腹外斜肌腱膜直至外環(huán)，并進(jìn)一步分離切開的兩葉腹外斜肌腱膜，向下暴露腹股溝韌帶，向上暴露腹內(nèi)斜肌和腹橫肌

7、。特別注意保護(hù)其下方的髂腹股溝神經(jīng)。充分游離形成上、下瓣（圖1）。游離下瓣時(shí)應(yīng)切開部分大腿淺筋膜以檢查股區(qū)有無股疝。小心的在精索內(nèi)上方沿精索縱形方向切開提睪肌，切開外側(cè)部時(shí)要注意，因?yàn)橥庀虏堪岵G肌血管，在它的底部還有生殖股神經(jīng)的生殖支。游離精索。      6. 尋找疝囊：提起精索游離內(nèi)環(huán)區(qū)，尋找疝囊。如未能找到，則可能是直疝。若找到疝囊，則進(jìn)行鈍性加銳性解剖。如疝囊巨大，則在頸部將其橫斷。一般情況之下，切開疝囊，插入食指經(jīng)過腹壁下血管至其內(nèi)側(cè)以探明有無直疝存在。當(dāng)周圍組織游離出疝囊頸后，結(jié)扎疝囊（圖2）。如果精索上發(fā)現(xiàn)有脂肪瘤，則可小心將其切除，但不要將精索

8、周圍組織間隙中的脂肪全部清除。           7. 探查腹股溝管后壁：在內(nèi)環(huán)區(qū)域牽拉開精索，此時(shí)可較好暴露腹股溝管后壁。觸捫后壁以了解該處為一薄弱區(qū)域或是為一般性膨出。從內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)開始向下切開腹橫筋膜直至恥骨結(jié)節(jié)，在上端時(shí)要注意避開腹壁下血管。同時(shí)還要檢查股環(huán)有無股疝存在。如腹橫筋膜被彌漫突出的直疝過度牽伸，則切除兩筋膜瓣的過剩部分。上瓣常較下瓣為窄，下瓣通常1-2cm寬，較為堅(jiān)固。小心解剖使下瓣全部游離。腹橫筋膜下瓣的形成對(duì)Shouldice疝修補(bǔ)術(shù)的成功十分重要（見圖2）。     8. 修補(bǔ)：修

9、補(bǔ)的步驟包括縫合四層組織，縫合材料一般是用32-34號(hào)不銹細(xì)鋼絲，或者其它不可吸收材料制成的縫線，可以最大限度的減少張力。利用腹橫筋膜做兩種不同方式的連續(xù)縫合?？晌湛p線僅用于皮下縫合或是在縫合腹外斜肌腱膜時(shí)用。腹股溝管后壁修補(bǔ)必須仔細(xì)，認(rèn)真。要求縫合均勻，緊密而無間隙，不要有張力。否則易引起感染甚至瘺管形成。修補(bǔ)時(shí)第一針縫線從腹橫筋膜下瓣游離緣近恥骨結(jié)節(jié)處開始，縫合至腹直肌外緣的后面（圖3）?？p合須準(zhǔn)確，打結(jié)要牢固，此處不能留有缺損。采用連續(xù)縫合，繼續(xù)向外側(cè)將上瓣的底面和腹內(nèi)斜肌前面先縫上部分腹直肌的邊緣組織（圖4）。      縫合轉(zhuǎn)向上至上端在靠近提睪肌外側(cè)

10、部的上殘端時(shí)要注意避開腹壁下血管。在內(nèi)環(huán)處的縫線反轉(zhuǎn)方向，向內(nèi)側(cè)縫合腹橫筋膜上瓣的游離緣至腹股溝韌帶的邊緣處。繼續(xù)向下縫合至恥骨骨膜并打結(jié)。如有需要，可以向下縫住陷窩韌帶以關(guān)閉股靜脈內(nèi)側(cè)的間隙。減少股疝的發(fā)生（圖5）。另一條連續(xù)縫線是用來加強(qiáng)修補(bǔ)第二層縫合。第三層縫合開始于內(nèi)環(huán)的內(nèi)側(cè)，將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌連續(xù)縫合至腹股溝韌帶的深面，繼續(xù)向內(nèi)側(cè)縫合至恥骨（圖6）。拉緊縫線后，第四層自恥骨開始，在稍淺表的層次，同第 三層結(jié)構(gòu)反方向連續(xù)縫合至內(nèi)環(huán)處打結(jié)（圖7）。      9. 檢查精索，確定它可被自由移動(dòng)，靜脈回流未受阻。將精索回復(fù)原位，然后間斷縫合腹外斜肌筋

11、膜，注意勿使精索靜脈在外環(huán)處縮窄（圖8）。細(xì)致的間斷縫合皮下組織，消除死腔?？p合材料用可吸收縫線連續(xù)皮下縫合閉合皮膚切口，表面?zhèn)谝苑罅细采w。    10.股疝的修補(bǔ)：如果存在繼發(fā)性股疝，則要求同時(shí)打開腹股溝區(qū)和股管進(jìn)行修補(bǔ)。如果股疝是唯一疝時(shí)，也要切開腹股溝區(qū)以提供最佳入徑。手術(shù)方法是Shouldice修補(bǔ)術(shù)再加腹股溝管后壁完全打開以充分暴露Cooper韌帶和股靜脈內(nèi)側(cè)。在大腿的股管頂端開口處用縫線將Cooper韌帶縫合到髂恥束和腹股溝韌帶上。收緊股環(huán)口使髂恥韌帶和股靜脈間距僅1cm。用Shouldice修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)完第一層后，第二層修補(bǔ)時(shí)與前述結(jié)構(gòu)做交鎖縫合。然后再進(jìn)行第三、四層修補(bǔ)。此修補(bǔ)關(guān)鍵是將髂恥束和腹股溝韌帶縫合到Cooper韌帶并收緊股環(huán)開口。【術(shù)后處理】     在Shouldice醫(yī)院對(duì)一般患者，手術(shù)后數(shù)小時(shí)病人即能回家或留院觀察。術(shù)后醫(yī)囑包括口服鎮(zhèn)痛劑和局部置冰袋數(shù)小時(shí)等，早期冰袋具有減輕疼痛，減少水腫以及炎癥反應(yīng)的作用，術(shù)后一般不用抗生素，手術(shù)當(dāng)天除上廁所外病人應(yīng)臥床休息。對(duì)男性病人可選用陰囊托帶，以減少陰囊的水腫或血腫。以后幾天要限制體力活動(dòng)。3天后大多數(shù)