《調(diào)查傳染病——甲型肝炎》

1、甲型病毒性肝炎簡介：甲型病毒性肝炎，簡稱甲型肝炎、甲肝，是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的，以肝臟炎癥病變?yōu)橹鞯膫魅静?，主要通過糞-口途徑傳播，臨床上以疲乏，食欲減退，肝腫大，肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，主要表現(xiàn)為急性肝炎，無癥狀感染者常見。任何年齡均可患本病，但主要為兒童和青少年。成人甲肝的臨床癥狀一般較兒童為重。冬春季節(jié)常是甲肝發(fā)病的高峰期。本病病程呈自限性，無慢性化，引起急性重型肝炎者極為少見，隨著滅活滅活疫苗在全世界的使用，甲型肝炎的流行已得到有效的控制。病原學(xué)：甲型肝炎病毒HAV是小核糖核酸病毒科的一員，為嗜肝RNA病毒屬。HAV抵抗力較強(qiáng)，能耐受56 30分鐘，室溫一周。

2、在干燥糞便中25能存活30天，在貝殼類動(dòng)物、污水、淡水、海水、泥土中能存活數(shù)月。這種穩(wěn)定性對(duì)HAV通過水和食物傳播十分有利。高壓蒸汽（121,20分鐘），煮沸五分鐘，紫外線照射，福爾馬林（1:4000,37 72小時(shí)），高錳酸鉀（30mg/L,5分鐘），碘（3mg/L,5分鐘），氯（自由氯2.0-2.5mg/L,15分鐘），70%酒精25 3分鐘均可有效滅活HAV。 流行病學(xué)：a傳染源：甲型肝炎患者和無癥狀感染者為傳染源，甲型肝炎患者僅從糞便中排出病原體，血液中HAV主要出現(xiàn)在黃疸發(fā)生前14-21天，在此期患者的血液有傳染性，有報(bào)道通過輸血傳播，但黃疸發(fā)生后患者血液通常無傳染性。甲型肝炎患者絕

3、大多數(shù)為急性，無黃疸型病例占病例總數(shù)的50%-90%，尤以兒童多見?；颊咴谄鸩∏?周和起病后1周從糞便中排出HAV的數(shù)量最多，此時(shí)傳染性最強(qiáng)。但至起病后30天仍有少部分患者從糞便中排出HAV.b 傳播途徑：甲型肝炎以糞口途徑為主要傳播途徑，糞口傳播的方式是多樣的，一般情況下，日常生活接觸傳播是散發(fā)性發(fā)病的主要傳播方式，因此在集體單位如托幼機(jī)構(gòu)，學(xué)校和部隊(duì)中甲型肝炎發(fā)病率高。水和食物的傳播，特別是水生貝類如毛蚶等是甲型肝炎爆發(fā)流行的主要傳播方式。1988年上海市由于食用受糞便所污染的毛蚶而引起建國以來最大一次甲型肝炎流行，在4個(gè)月內(nèi)共發(fā)生31萬例。c易感性與免疫力：人群未注射甲肝疫苗者對(duì)HAV普

4、遍易感，在我國，15歲以下的兒童及青少年最容易患甲型肝炎，因?yàn)椴『螳@得了持久的免疫力，至成年時(shí)，患甲型肝炎者減少，老年人更少?；歼^甲型肝炎或感染過甲型肝炎病毒的人可以獲得持久的免疫力。發(fā)病機(jī)制：HAV經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)腸道進(jìn)入血流，引起病毒血癥，約過一周后到達(dá)肝臟，隨后通過膽汁排入腸道并出現(xiàn)糞便中。糞便排毒能維持1-2周。病毒侵犯的主要器官是肝臟，咽部和扁桃體可能是HAV肝外繁殖的部位。HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為HAV不直接引起肝細(xì)胞病變，肝臟損害是HAV感染肝細(xì)胞的免疫病理反應(yīng)所引起的。臨床表現(xiàn)：甲型肝炎潛伏期平均30天（5-45天），主要表現(xiàn)為急性肝炎，分為急性黃疸型及急

5、性無黃疸型，典型急性黃疸型甲型肝炎表現(xiàn)為起病急，早期有胃寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振、厭油膩，惡心、嘔吐、腹痛、肝區(qū)痛，腹瀉、尿色逐漸加深漸呈濃茶色。少數(shù)病例以發(fā)熱，頭痛，上呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，此時(shí)易誤診為上呼吸道感染，黃疸出現(xiàn)前，早期消化道癥狀明顯容易誤診為胃炎或消化不良。隨著病程進(jìn)展，上訴自覺癥狀減輕，發(fā)熱減退，但尿色繼續(xù)加深，眼睛鞏膜，皮膚出現(xiàn)黃染，約于2周達(dá)高峰，可伴有大便顏色變淺，皮膚瘙癢，肝腫大，有充實(shí)感，有壓痛及叩擊痛，部分患者脾腫大，以上癥狀可持續(xù)2-6周。到恢復(fù)期黃疸逐漸消退，癥狀減輕至消失，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常?？偛〕碳s2-4月。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)：外周血常規(guī)白

6、細(xì)胞一般減少或在正常范圍i，可伴有輕度淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞比例增高，病程早期尿中尿膽原增加，黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增加。肝功能檢查以血清ALT,AST,總膽紅素水平檢測最為有用，有研究顯示甲型肝炎患者的ALT平均峰值可達(dá)1952IU/L,AST可達(dá)1442IU/L,多數(shù)顯性感染者伴有血清總膽紅素水平的升高。疾病診斷：除上述流行病學(xué)史，及臨床表現(xiàn)外，實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常，測定ALT有助于早期肝炎的診斷，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯異常，常常>10倍正常值以上，血清膽紅素>17mol/L，尿膽紅素陽性。但ALT升高并無特異性，單項(xiàng)ALT較正常值升高2倍以上，排除其它原因，結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他

7、相關(guān)檢查才有診斷價(jià)值。確診甲型肝炎應(yīng)檢查病毒學(xué)指標(biāo)：(1)抗-HAVIgM:發(fā)病后1周左右即可在血清中測出。其出現(xiàn)與臨床癥狀及化驗(yàn)指標(biāo)異常的時(shí)間一致，第2周達(dá)高峰。一般持續(xù)8周，少數(shù)患者可達(dá)6個(gè)月以上。但個(gè)別病人病初陰性，2-3周后方檢出陽性。所以臨床疑診甲型肝炎，而抗-HAVIgM陰性，應(yīng)重復(fù)1-2次，以免漏診。當(dāng)前，抗-HAVIgM是早期診斷甲型肝炎的特異性較高的指標(biāo)，且有簡便，快速的優(yōu)點(diǎn)?？?IAVIgG是既往感染的指標(biāo)，因其是保護(hù)性抗體，可保護(hù)人體再次感染故可作為流行病學(xué)調(diào)查，了解易感人群。(2)抗HAV-IgA的檢測:IgA型抗體又稱分泌型抗體，主要存在于淚眼，唾液，尿液，胃液，乳汁

8、，鼻腔分泌物中，胃液中的IgA可排入糞便中，在甲型肝炎患者糞便提取液中可測得抗HAV-IgA?？勺鳛榧仔透窝椎妮o助診斷。此外，糞便中HAV的檢測和血清甲肝核糖核酸(HAVRNA)亦有診斷價(jià)值，但需要一定的設(shè)備和技術(shù)，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目?？傊瑢?duì)有典型癥狀的可疑甲型肝炎患者，伴轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，可進(jìn)一步查抗HAVIgM即可明確診斷甲型肝炎。鑒別診斷：(1)其他各型病毒性肝炎:乙型、丙型、丁型、戊型肝炎、EBV性肝炎、CMV性肝炎，均可出現(xiàn)急性肝炎的臨床表現(xiàn),鑒別診斷主要依據(jù)特異性血清學(xué)檢查，特別是戊型肝炎和甲型肝炎極相似，更需要特異性血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。(2)中毒性肝炎:各種全身性感染均有可能出現(xiàn)

9、肝腫大黃疽、肝功能異常等。但均有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，且隨原發(fā)病痊愈而恢復(fù)，血清抗-HAV、IgM陰性等特點(diǎn)可鑒別。疾病治療：甲型肝炎是自限性疾病，治療以一般及支持治療為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲酒、疲勞和使用損肝藥物。強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，至癥狀明顯減退，可逐步增加活動(dòng)，以不感到疲勞為原則，急性黃疸型肝炎宜住院隔離治療，隔離期（起病后3周）滿，臨床癥狀消失。血清總膽紅素在17.1umol/L以下，ALT在正常值2倍以下時(shí)可以出院，但出院后仍應(yīng)休息1-3月，恢復(fù)工作后應(yīng)定期復(fù)查半年-1年。疾病預(yù)后：甲型肝炎以急性肝炎為主，無慢性化，預(yù)后好。同時(shí)感染或重疊感染其他嗜肝病毒時(shí)，病情可加重甚至可

10、以發(fā)生重型肝炎。重型肝炎約占全部甲肝病例的0.2%0.4%，病死率高。患過甲肝或隱性感染者，可獲得持久的免疫力。疾病預(yù)防：（1） 提高個(gè)人衛(wèi)生水平，廣泛開展病從口入的衛(wèi)生宣教。流動(dòng)水洗手及洗餐具，在單位就餐自備餐具，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好習(xí)慣。（2 ）飲食行業(yè)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行食品衛(wèi)生法。尤其要做好食具消毒，食堂、餐廳應(yīng)實(shí)行分餐制或公筷制。中小學(xué)要供應(yīng)開水，學(xué)生自帶杯. 取締不符衛(wèi)生條件的、無證的飲食攤販（3 ）加強(qiáng)水源保護(hù)，嚴(yán)防飲用水被糞便污染。要加強(qiáng)生食水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)地水域的衛(wèi)生防護(hù)，防止糞便和生活污水的污染。應(yīng)盡可能避免吃可能已被污染的水、新鮮水果、蔬菜以及貝類食品，做好環(huán)境衛(wèi)生及糞

11、便無害化處理。(4 )幼托機(jī)構(gòu)要建立切實(shí)可行的衛(wèi)生制度，嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)食具及便器的消毒制度。兒童實(shí)行一人一巾一杯制。對(duì)全托單位還應(yīng)注意尿布消毒。使用的玩具各班組應(yīng)嚴(yán)格分開并進(jìn)行相應(yīng)的消毒處理。 （5）對(duì)甲肝病人的食品、便器、衣服、床單、注射針頭及其排泄物亦均應(yīng)作消毒處理。消毒方法應(yīng)根據(jù)不同的消毒對(duì)象采用煮沸、福爾馬林、強(qiáng)力戊二醛、有效氯以及紫外線等滅活病毒。（6）保護(hù)易感人群。主動(dòng)免疫：普及甲肝疫苗的預(yù)防接種。甲肝疫苗是用于預(yù)防甲型肝炎的疫苗，目前在中國已經(jīng)成為兒童接種的主要疫苗之一，2008年5月被列入擴(kuò)大免疫疫苗之一。目前，市場上的甲肝疫苗主要有國產(chǎn)甲型肝炎減毒活疫苗和進(jìn)口的甲型肝炎純化滅活疫

12、苗。甲肝滅活疫苗是世界衛(wèi)生組織推薦使用的疫苗之一。國產(chǎn)甲肝減毒活疫苗免疫效果好，接種方便，價(jià)格也便宜，國產(chǎn)甲肝疫苗只需接種一次;進(jìn)口甲肝疫苗是死疫苗，則需接種兩次，接種完第一針后相隔6個(gè)月后還需接種第二針。接種甲肝疫苗后8周左右便可生產(chǎn)很高的抗體，獲得良好的免疫力?？贵w陽性率可達(dá)98%100%，具有良好的免疫持久性，國產(chǎn)減毒活疫苗免疫力一般可持續(xù)510年。510年后補(bǔ)種一針，可以保持對(duì)甲肝病毒的免疫能力，獲得長期的持續(xù)保護(hù)。進(jìn)口滅活疫苗免疫力據(jù)稱可持續(xù)20年及以上。被動(dòng)免疫：對(duì)密切接觸者；包括當(dāng)傳染源已明確（如食物或水）的所有已暴露者；已流行甲肝的學(xué)校、醫(yī)院、家庭或其他單位中的成員，應(yīng)及時(shí)行丙

13、種球蛋白的預(yù)防。方法：丙種球蛋白按002mL/kg一次肌肉注射，注射時(shí)間越早越好，最遲不宜超過接觸感染后7-10天，免疫效果可以維持35天。對(duì)密切接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察45天。食源性感染應(yīng)檢查廚師的抗HAVIgM，確診后應(yīng)隔離治療。飲食注意：飲食以合乎患者口味，易消化的清淡食物為宜。應(yīng)含多種維生素，有足夠的熱量及適量的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)攝入爭取達(dá)到每日1-1.5g/kg，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B族和C，進(jìn)食量過少時(shí)可以靜脈補(bǔ)充葡萄糖及維生素C，不強(qiáng)調(diào)高糖及低脂肪飲食。相關(guān)資料以下資料由尋醫(yī)問藥網(wǎng)提供檢查：甲型病毒性肝炎應(yīng)該做哪些檢查？1.HAV和HAV抗原檢測：取病前2周及病后10天內(nèi)患者的糞便，采用免疫電

14、鏡技術(shù)檢測HAV或HAV抗原顆粒，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測糞便和血清中的HAV RNA，并可通過免疫熒光，免疫電鏡或放射免疫法檢測患者肝組織內(nèi)的HAV或HAV抗原。2.特異性抗體的檢測：用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測抗-HAV IgM，其特異性高，在發(fā)病早期即明顯升高，可作為HAV近期感染的指標(biāo)，抗-HAV IgG是保護(hù)性抗體，病后1月可檢出，3個(gè)月后達(dá)高峰，維持210年，抗-HAV IgG陽性是既往HAV感染及機(jī)體有免疫力的標(biāo)志，可用于流行病學(xué)調(diào)查。肝超聲波檢查和心電圖有異常改變。并發(fā)癥甲型病毒性肝炎應(yīng)該如何預(yù)防？1.控制傳染源急性患者應(yīng)按消化道隔離至病后3周，托幼機(jī)構(gòu)的患者須隔離至肝功正常，病原學(xué)標(biāo)志陰性，患者的糞便及排泄物應(yīng)嚴(yán)格消毒，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營食品人員應(yīng)定期查體。2.切斷傳播途徑搞好環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)水源