保膽取石臨床路徑

1、一、保膽取石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（ICD10K80.1）行保膽取石術(shù)（二）診斷依據(jù)：根據(jù)外科學(xué)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第1版）1.病史：右上腹部疼痛或不適；無(wú)黃疸、胰腺炎；2.輔助檢查：腹部超聲證實(shí)膽囊結(jié)石；必要時(shí)MRCP。（三）選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)外科學(xué)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社2005年8月第1版）1.明確有膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者；2.無(wú)明確手術(shù)禁忌證；3.征得患者及家屬的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD10K80.1 膽囊結(jié)石伴慢性膽

2、囊炎疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 3 天所必須的檢查項(xiàng)目：1血、尿、便常規(guī)、血生化多功能、血流變?nèi)?xiàng)、凝血四項(xiàng)、免疫四項(xiàng)、D-二聚體；2胸片、多導(dǎo)心電圖，超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、腹部CT； 3必要時(shí)MRCP、肺功能和血?dú)夥治觯ɡ夏耆嘶蚣韧邢嚓P(guān)病史者）等； 4有內(nèi)科疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)：應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）執(zhí)行。1.預(yù)防性抗

3、菌藥物應(yīng)用：第二代頭孢菌素；2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3.手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次；4.術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 4 天1.麻醉方式：全麻；2.手術(shù)中配合使用膽道鏡；3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥等；4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 4天（十）出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.無(wú)明顯腹痛，發(fā)熱；2.切口愈合好，無(wú)感染；3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）有無(wú)變異及原因分析：1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：膽管損傷、膽漏、腹腔出血、感染、切口感染等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加；2.內(nèi)科合并癥：部分患者常常存在很多內(nèi)科合并癥，如：腦血

4、管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用；3.節(jié)假日：術(shù)前患者如住院后趕上節(jié)假日，使手術(shù)推遲，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加費(fèi)用。 保膽取石臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（ICD10K80.1）行保膽取石術(shù)患者姓名：性別： 年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 8天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)前日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開(kāi)檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前相關(guān)檢查完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)

5、醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：低脂飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血尿便常規(guī)檢查、血生化多功能、血流變?nèi)?xiàng)、凝血四項(xiàng)、免疫四項(xiàng)、D-二聚體、胸片、多導(dǎo)心電圖、腹部超聲、超聲心動(dòng)、腹部CTMRCP、肺功能、24h動(dòng)態(tài)心電圖、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：（加）患者既往內(nèi)科疾病的用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求開(kāi)檢查和化驗(yàn)單長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑

6、：1）準(zhǔn)備明日在全麻下行保膽取石術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗生素皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)前腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)）術(shù)前下胃管、尿管配血（必要時(shí)）術(shù)中特殊用藥其它特殊醫(yī)囑病情變異記錄無(wú)有，原因：1、2、無(wú)有，原因：1、2、 無(wú)有，原因：1、2、醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1日）住院第6天（術(shù)后第2日）住院第7-8天（出院日）主要診療工作手術(shù)向患者及或家屬簡(jiǎn)單交代手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確傷口是否拆線及出院日期完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等所有病歷。向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科一級(jí)護(hù)理常規(guī)禁食水心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）、吸氧 留置引流管并計(jì)引流量（根據(jù)病情需要，并排除于路徑之外）抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在全麻下行保膽取石術(shù)補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑止吐、止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)流食抗生素其它特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑止痛等對(duì)癥處