某醫(yī)院職能部門考核結(jié)果樣板

1、職能部門考核結(jié)果通報（2017年1月份）檢查者：xxx 主管領(lǐng)導(dǎo)審簽：xxx根據(jù)醫(yī)院績效考核方案要求，綜合辦和質(zhì)管科組織人員對各職能部門進(jìn)行了考 核，考核內(nèi)容結(jié)合各部門崗位職責(zé)及等級醫(yī)院復(fù)審分工項(xiàng)目，重點(diǎn)在完善制度、落實(shí)監(jiān) 督、管理目標(biāo)的完成和持續(xù)改進(jìn)方面?，F(xiàn)將2017年1月份考核結(jié)果通報如下：科室存在問題扣分考核得 分評價績效系數(shù)藥劑科1科室皮膚消毒液、碘伏、雙氧水等列入易燃易爆物 品管理，不規(guī)范。-12. 2016年第四季度目標(biāo)考核有3項(xiàng)未達(dá)標(biāo)。-3496優(yōu)秀1. 1醫(yī)務(wù)科2016年第四季度目標(biāo)考核有3項(xiàng)未達(dá)標(biāo)。-3397優(yōu)秀1. 1后勤科1. 抽查婦科“消防安全管理資料盒”存在問題：無2

2、016 年消防安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé)（紅頭文件）。（上月問 題未整改）-32. 未定期試用應(yīng)急火警鈴、報警鈴；未制訂演練計(jì)劃。 “消防安全巡檢制度”明確科組每周、保衛(wèi)科每月巡查聲光報警是否完好，但未落實(shí)。（上月問題未整改）-3 建議：每個消防栓應(yīng)有編號標(biāo)識，巡查記錄有存檔， 封條使用小貼子封膠。694優(yōu)秀1. 1護(hù)理部2016年第四季度目標(biāo)考核有1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)。-1199優(yōu)秀1. 1院辦按要求開展工作。0100優(yōu)秀1. 1設(shè)備科按要求開展工作。0100優(yōu)秀1. 1公衛(wèi)科1. hiv陽性病例登記工作，與“艾滋病疫情監(jiān)測管理制 度”、“性病艾滋病疫情信息監(jiān)測報告制度”、“艾滋病病 例登記和轉(zhuǎn)診制度”要

3、求不符。（上月存在問題未整改） _2；2. 2016年第四季度目標(biāo)考核有1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)。-1397優(yōu)秀1. 1人事科按要求開展工作。0100優(yōu)秀1. 1院感科2016年第四季度目標(biāo)考核有1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)。-1199優(yōu)秀1. 1服務(wù)部按要求開展工作。0100優(yōu)秀1. 1信息科按要求開展工作。0100優(yōu)秀1. 1病案室2016年第四季度目標(biāo)考核有1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)。-1199優(yōu)秀1. 1黨辦1.第二季度未落實(shí)院務(wù)公開監(jiān)管，第一季度院務(wù)監(jiān)管 發(fā)現(xiàn)的存在問題未進(jìn)行追蹤是否整改，改進(jìn)表未匯總一 起。-8 （多月問題未整改）2.2016年未開展pdca改進(jìn)項(xiàng)目管理。-5 （多月問題未 整改）。3. 職能部門醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核資料

4、未完善。-3 （上月問題 未整改）4. 2016年第四季度目標(biāo)考核有1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)。-11783良好1.0財務(wù)科按要求開展工作。0100優(yōu)秀1.1審計(jì)科按要求開展工作。0100優(yōu)秀1.1宣傳科按要求開展工作。0100優(yōu)秀1.1主要問題分析：1部分職能部門未認(rèn)真進(jìn)行監(jiān)督并指導(dǎo)科室進(jìn)行相關(guān)管理。2. 部分職能部門對監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，未及時督促科室落實(shí)改進(jìn)并填寫改進(jìn)記錄表。3. 部分職能部門對存在問題未及時落實(shí)整改。改進(jìn)意見：1各職能部門要結(jié)合本部門監(jiān)管職責(zé)，認(rèn)真落實(shí)監(jiān)替考核，并指導(dǎo)科室規(guī)范開展質(zhì)量管理工作。2. 在口常監(jiān)督考核中發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)注意通過修訂制度或規(guī)范來達(dá)到長效管理。3. 針對存在問題，要及

5、時落實(shí)整改，并確保整改取得實(shí)效。綜合辦、質(zhì)管科2017年2刀4日文件發(fā)送部門：副院長室、各職能部門、自存1份，共打印18份。 發(fā)布途徑：網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院應(yīng)急與設(shè)施安全管理系統(tǒng)追蹤檢查結(jié)果反饋（2017年1月份檢查）為持續(xù)改善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施 方案、績效考核實(shí)施方案的要求，以及質(zhì)量管理科檢查考核計(jì)劃的安排，質(zhì)控科、 綜合辦于2017年1月24-26日，運(yùn)用追蹤檢查法對醫(yī)院應(yīng)急與設(shè)施安全管理系統(tǒng)進(jìn)行 了追蹤檢查，結(jié)果反饋如下：追蹤路徑追蹤內(nèi)容追蹤檢査結(jié)果整改建議1.配合突 發(fā)公共衛(wèi) 生事件防 控應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制完備，有主管 部門負(fù)責(zé)應(yīng)急工作，相關(guān)人員 熟悉預(yù)案執(zhí)行

6、流程；對參與的 突發(fā)事件防控有總結(jié)分析與 改進(jìn)。未發(fā)現(xiàn)問題。2.應(yīng)急管 理組織醫(yī)院有應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，有主 管部門，各科分工明確，應(yīng)急 隊(duì)伍構(gòu)成合理；有各部門協(xié)調(diào) 機(jī)制，明確協(xié)調(diào)部門與協(xié)調(diào) 人；未有明確的應(yīng)急主管部門， 負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理日常工作 （消防應(yīng)急預(yù)案中有提示應(yīng)急 辦公室在院辦）。院辦作為主管部門， 在應(yīng)急相關(guān)制度、方案 和本部門崗位職責(zé)上 描述明確。3.災(zāi)害易 損分析有定期的災(zāi)害易損分析報 告，及應(yīng)對措施的改進(jìn)；有簡單分析。但急診綠色通 道常有外來其他車輛?？浚?能改進(jìn)。1. 院辦作為應(yīng)急管 理部門，應(yīng)督促各部門 落實(shí)分析，并在質(zhì)安會 上提岀分析全院性的 易損評價；2. 后勤科進(jìn)一步規(guī)

7、 范急診通道管理，確保 救護(hù)車出入通暢。4.應(yīng)急預(yù) 案持續(xù)完 善各類應(yīng)急預(yù)案齊全，定期修 訂；方便查閱；各相關(guān)人員熟 悉本崗位職責(zé)流程；1. 危險品泄漏應(yīng)急預(yù)案未寫 明確具體危險品的相應(yīng)處置措 施。2. 部分員工對預(yù)案相關(guān)知識 欠熟悉，比如不了解本科室的 用電總開關(guān)位置。3. 有“產(chǎn)后失血處理預(yù)案”， 但未有“產(chǎn)后大出血處理預(yù) 案”，且預(yù)案未能明確什么情況 下進(jìn)行何種處置，介入治療措 施未列入預(yù)案屮。1. 藥劑科協(xié)助后勤 完善應(yīng)急處置措施，方 便員工查閱；2. 后勤科加強(qiáng)火災(zāi) 演練管理，讓相關(guān)人員 熟悉本崗位職責(zé)流程；3. 醫(yī)務(wù)部督促修訂 產(chǎn)后大出血處理預(yù)案。5.培訓(xùn)與 演練加強(qiáng)培訓(xùn)，相關(guān)人員

8、熟悉本 崗位相關(guān)職責(zé)、應(yīng)急和防災(zāi)技 能、應(yīng)對對策；定期演練；有 回顧與總結(jié)評估；1.工作人員對部分應(yīng)急對策 不熟悉，如危險品應(yīng)急。2.2016年3月份全院消防大 演練中反映的消防警鈴問題未 有效解決。未對整改結(jié)果進(jìn)行 再評價。1. 后勤科和藥劑科 加強(qiáng)對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案 的培訓(xùn)與監(jiān)督，讓相關(guān) 人員熟悉應(yīng)急對策；2. 院辦及后勤科應(yīng) 對大演練中問題的整 改結(jié)果進(jìn)行再評價。6.火災(zāi)與 停電應(yīng)急 対策icu手術(shù)室等重點(diǎn)部門有應(yīng) 急供電措施；各病區(qū)有應(yīng)急照 明燈；供電部門24小時值班， 有交接；定期檢測應(yīng)急供電裝 置與線路、接地系統(tǒng)；有突發(fā) 的水、火、風(fēng)、雷致停電的應(yīng) 急措施，有精確的處理記錄；1.急診科

9、所在樓層多個電源 箱無危險標(biāo)識；2 綜合樓各樓層用電控制開 關(guān)未標(biāo)識具體控制的范圍；3.部分科室未配備鎖匙打開 本科室用電控制箱；1后勤科督促完善 電源危險標(biāo)識和開關(guān) 控制范圍；2.建議在科室配備 本科室所在樓層的電 源箱鎖匙。7.安全保 衛(wèi)工作規(guī) 范安保組織健全，有部署方 案、人員職責(zé)、技能培訓(xùn)、定 期應(yīng)急演練與改進(jìn)；保衛(wèi)與監(jiān) 控設(shè)施完好，滿足安保需要， 定期維護(hù)，有管理制度。1. 保安技能訓(xùn)練不足；2. 按下急診科的警鈴，10分 鐘仍未有保安到位；后勤科加強(qiáng)督促保 安進(jìn)行技能訓(xùn)練，提高 應(yīng)急反應(yīng)能力。8.消防安 全管理規(guī) 范消防管理相關(guān)制度和預(yù)案 齊全，定期進(jìn)行全院教育，定 期進(jìn)行全院與重

10、點(diǎn)部門的消 防檢查；定期消防演練，全院 職工掌握基本消防安全技能；1. 未有專職或者兼職的消防 管理人員、消防隊(duì)；2. 未建立完整的消防檔案；3. 全院消防栓未進(jìn)行統(tǒng)-編 號清單管理。執(zhí)行國家機(jī)關(guān)、團(tuán) 體、企業(yè)、事業(yè)單位消 防安全管理規(guī)定，后 勤負(fù)責(zé)落實(shí)消防管理 人員與消防隊(duì)組織，規(guī) 范和完善消防檔案。9.特種設(shè) 備管理規(guī) 范高壓容器、電梯等設(shè)備有管 理制度、操作規(guī)程、維護(hù)維修 驗(yàn)收記錄，保證設(shè)備完好。設(shè)備科、后勤科工作計(jì)劃屮， 未有相關(guān)安全管理內(nèi)容，未具 體記錄對哪些設(shè)備或項(xiàng)目進(jìn)行 管理、如何管理等。設(shè)備科、后勤科完善 工作計(jì)劃。10.危險 品管理易燃易爆有毒和放射等危 險品使用與應(yīng)急處理一

11、覽表、 化學(xué)危險品傷害性清單（參考 評審實(shí)務(wù)149-150頁），各科 存貯情況記錄、危險品標(biāo)識 （146頁），作業(yè)人員有培訓(xùn)， 使用登記帳物相符，相關(guān)人員 熟悉安全處置程序；有定期巡 查監(jiān)管。1. 危險品清單內(nèi)容不完善， 無保存與應(yīng)急處置知識；2. 危險品標(biāo)識欠規(guī)范，未能 細(xì)分危險品種與程度；3. 工作人員對安全處置程序 欠熟悉。藥劑科、后勤科規(guī)范 危險品標(biāo)識和清單管 理，加強(qiáng)培訓(xùn)。11.急救 生命支持 系統(tǒng)裝備 在待用狀 態(tài)有相關(guān)預(yù)案保障緊急救援 工作需要；相關(guān)裝備時刻保持 待用狀態(tài)，有實(shí)時監(jiān)管。有應(yīng) 急調(diào)配與替代程序。1. 生命支持類設(shè)備應(yīng)急預(yù)案 未明確啟動條件，對調(diào)配與替 代程序未完善，

12、未有上報與借 用外院設(shè)備的程序。2. 未能有效落實(shí)對急救類設(shè) 備的實(shí)時監(jiān)管，目前以未有報 修即認(rèn)為可用狀態(tài)。設(shè)備科完善生命支 持類設(shè)備應(yīng)急預(yù)案，落 實(shí)對急救類設(shè)備的實(shí) 時監(jiān)管。12.應(yīng)急 物資保障有應(yīng)急儲備計(jì)劃、管理制 度、儲備目錄與使用登記；有 定期自查維護(hù)與部門監(jiān)管記 錄；缺乏近1年的后勤應(yīng)急儲備 物資的檢查維護(hù)與監(jiān)管記錄。后勤科負(fù)責(zé)落實(shí)定 期對應(yīng)急儲備物資的 檢查維護(hù)與監(jiān)管，有記 錄。13.信息 傳遞通信通暢，信息傳遞無障 礙。醫(yī)務(wù)人員對突發(fā)公共事件報 告不熟悉。醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)培訓(xùn)，讓 員工（特別是急診科醫(yī) 生）熟悉報告項(xiàng)目和流 程。注 本次追蹤檢查涉及條款包括：1.4. 1. 1； 1.4.2.1； 1.4. 3. 1； 1.4. 4. 1； l 4- 4.2； 1.4.5. 1；6& 5.1； 6. 8